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Las arritmias ventriculares en el contexto de la insuficiencia cardiaca aguda representan una condición de alta complejidad clínica, con una significativa repercusión en el pronóstico de los pacientes. Este documento de consenso, elaborado por expertos de la Asociación de Cuidados Cardiovasculares Agudos (ACVC), la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA) y la Asociación de Insuficiencia Cardíaca (HFA) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), proporciona una guía detallada para la identificación, manejo y tratamiento de estas arritmias, incluyendo situaciones de shock cardiogénico.
Organización y atención prehospitalaria
Los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda pueden presentar una gran variedad de síntomas y condiciones subyacentes. Cuando la causa desencadenante es una arritmia ventricular, se requiere una atención inmediata y estructurada. Es esencial disponer de información previa del paciente, como electrocardiogramas, ecocardiografías, información sobre dispositivos implantables y antecedentes de revascularización. La existencia de redes de referencia especializadas en taquicardia ventricular puede facilitar la derivación y tratamiento adecuados.
Fisiopatología y pronóstico
Las arritmias ventriculares en insuficiencia cardiaca aguda surgen por la interacción de factores estructurales y funcionales, que incluyen isquemia, desequilibrios electrolíticos, fibrosis miocárdica, remodelado celular, entre otros. La hipertonía adrenérgica y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona también juegan un papel relevante.
Las extrasístoles ventriculares pueden ser tanto consecuencia como causa de insuficiencia cardiaca, y su presencia sostenida se asocia a mayor riesgo de muerte súbita. Las arritmias ventriculares sostenidas, aunque menos frecuentes, presentan una fuerte implicancia pronóstica negativa.
Manejo y tratamiento
La atención debe comenzar en el entorno prehospitalario, con monitorización no invasiva y electrocardiograma de 12 derivaciones. Se deben corregir causas reversibles como hipopotasemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica e isquemia miocárdica. En casos de arritmias sostenidas, se indica cardioversión eléctrica.
La amiodarona intravenosa es el antiarrítmico de elección. Los betabloqueantes, especialmente de acción corta o no selectivos, son coadyuvantes importantes. Se deben evitar los fármacos clase I y III (excepto amiodarona) por sus efectos proarrítmicos y depresores cardíacos.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de receptores de angiotensina, sacubitrilo/valsartán, antagonistas del receptor mineralocorticoide e iSGLT2 ayuda a reducir la incidencia de muerte súbita, aunque su efecto directo sobre las arritmias ventriculares no está del todo claro.
En pacientes con tormenta eléctrica, definida como tres o más episodios de arritmia ventricular en 24 horas, se recomienda soporte vital avanzado, sedación y evaluación urgente del dispositivo implantado.
Terapias intervencionistas y dispositivos
El soporte circulatorio mecánico es una opción para estabilizar pacientes en shock cardiogénico con arritmias refractarias. La ablación con catéter está indicada cuando fracasan los tratamientos farmacológicos. El implante de desfibriladores automáticos está indicado en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas no toleradas hemodinámicamente.
Intervenciones coronarias
La revascularización coronaria urgente está indicada en pacientes con infarto agudo de miocardio y arritmias ventriculares polimórficas o fibrilación ventricular. En cambio, en taquicardia ventricular monomórfica sin signos clínicos de isquemia, el beneficio es dudoso.
Conclusiones y perspectivas futuras
El manejo de las arritmias ventriculares en insuficiencia cardiaca aguda requiere un enfoque multidisciplinar. Persisten incertidumbres sobre el momento óptimo para la implantación de desfibriladores y la utilización de soporte mecánico. Este documento proporciona recomendaciones basadas en consenso y evidencia clínica para guiar la práctica clínica.
