(Lancet) Resultados preliminares del programa PATH de remisión de la DM2 en el NHS.

 https://www.thelancet.com

Antecedentes Los ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la sustitución total de la dieta (TDR) puede conducir a la remisión de la diabetes tipo 2. En 2019, el Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés se comprometió a establecer un programa de intervención basado en TDR que se aplicara a gran escala en entornos del mundo real; a continuación se desarrolló el programa NHS Type 2 Diabetes Path to Remission (T2DR), una intervención conductual de 12 meses para apoyar la pérdida de peso que implica un período inicial de 3 meses de TDR. Evaluamos la remisión de la diabetes tipo 2 de los participantes del programa. 

Métodos En esta evaluación prospectiva nacional de la implementación del programa, se remitió al programa a personas de Inglaterra de entre 18 y 65 años y diagnosticadas con diabetes tipo 2 en los últimos 6 años entre el lanzamiento del programa el 1 de septiembre de 2020 y el 31 de diciembre de 2022. Los datos del programa se vincularon a la Auditoría Nacional de Diabetes para determinar las mediciones de HbA1c y las prescripciones de medicamentos para reducir la glucosa. El resultado primario fue la remisión de la diabetes tipo 2 al año, definida como dos mediciones de HbA1c de menos de 48 mmol/mol registradas con al menos 3 meses de diferencia sin medicación para reducir la glucosa prescrita desde 3 meses antes de la primera medición de HbA1c, y la segunda medición de HbA1c registrada entre 11 y 15 meses después de la fecha de inicio del programa. Los resultados se evaluaron de dos maneras: para todos los participantes que comenzaron TDR en el programa de 12 meses antes de enero de 2022, para quienes no había datos faltantes; y para todos los participantes que comenzaron TDR en el programa de 12 meses antes de enero de 2022 y habían completado el programa (es decir, tenían un peso válido registrado en el mes 12) antes del 31 de diciembre de 2022, para quienes no había datos faltantes. 

Hallazgos Entre el 1 de septiembre de 2020 y el 31 de diciembre de 2022, 7540 personas fueron derivadas al programa; De ellos, 1740 comenzaron el TDR antes de enero de 2022 y, por lo tanto, tuvieron una oportunidad completa de 12 meses para realizar el programa en el momento de la extracción de datos a fines de diciembre de 2022. De los que comenzaron el TDR antes de enero de 2022, 960 (55 %) completaron el programa (definido como tener un peso registrado a los 12 meses). La pérdida de peso media para los 1710 participantes que comenzaron el programa antes de enero de 2022 y no tenían datos faltantes fue del 8,3 % (IC del 95 %: 7,9-8,6) o 9,4 kg (8,9-9,8), y la pérdida de peso media para los 945 participantes que completaron el programa y no tenían datos faltantes fue del 9,3 % (8,8-9,8) o 10,3 kg (9,7-10,9). Del subgrupo de 710 (42 %) de los 1710 participantes que iniciaron el programa antes de enero de 2022 y también se les registraron dos mediciones de HbA1c, 190 (27 %) tuvieron remisión, con una pérdida de peso media del 13,4 % (12,3-14,5) o 14,8 kg (13,4-16,3). De los 945 participantes que completaron el programa, 450 (48 %) tuvieron dos mediciones de HbA1c registradas; de estos, 145 (32 %) tuvieron remisión, con una pérdida de peso media del 14,4 % (13,2-15,5) o 15,9 kg (14,3-17,4). 

Interpretación Los hallazgos del programa NHS T2DR muestran que la remisión de la diabetes tipo 2 es posible fuera de los entornos de investigación, a través de la prestación de servicios a gran escala. Sin embargo, la tasa de remisión lograda es menor y la obtención de datos es más limitada cuando se implementa en el mundo real que en entornos de ensayos controlados aleatorios.

 

Cardioteca. Urgencia palpitaciones. Fibrilación auricular. No recuerda tratamiento toma (acenocumarol y frenador para pulso). By Javier Higueras.

Aquí va. Es un ECG muy difícil. Distinto a lo que solemos ver y por eso es un ECG que hay que aprenderse bien.

- Lo primero es darse cuenta de que el paciente está en taquicardia, que no vemos la actividad sinusal, que es regular y que tiene QRS ancho. Pero aquí puede haber confusión. Si me fijo en DI y DII esas ondas puntiagudas más pequeñas me pueden parecer onda p y dudar sobre si es una taquicardia auricular o supraventricular. Pero si me fijo en V3-5 me doy cuenta que lo que me parecía una actividad auricular realmente es un QRS que no es igual al anterior... pero que pone a mi paciente muy rápido, casi a 270-280 lpm. ¿Qué cosa puede ser esto? Por partes, tengo una taquicardia regular de QRS ancho. ¿Qué cosa tengo que descartar primero? Taquicardia ventricular. ¿Pero por qué tiene QRS "alternantes"? Como habéis dicho alguno de vosotros es una taquicardia ventricular bidireccional típico de los pacientes que toman digoxina. Pone al paciente muy rápido y hay que tratar urgentemente con cardioversión eléctrica.

Os dejo aquí unos links que creo que pueden ser de vuestro interés: www.revespcardiol.org/es-taquicardia-ventricular-b…, Espero que os guste . Os subo el ECG después de la cardioversión. @HiguerasJavier

Sangrado menstrual abundante. Tratamiento médico no hormonal.

Tratamiento médico no hormonal

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE):
  • Disminuyen el sangrado menstrual con mayor eficacia que el placebo en los estudios, pero con menor eficacia que el ácido tranexámico, el danazol (no recomendado actualmente por sus efectos adversos) o el DIU con liberación hormonal de
    levonorgestrel (Lale A, 2020; Bofill Rodríguez M, 2019).
  • Los niveles de prostaglandinas son más elevados en mujeres con SMA y los AINE actúan reduciendo su síntesis, consiguiendo una vasoconstricción y un aumento de la agregación plaquetaria. Todo ello ayuda a la reducción del sangrado menstrual (Bofill Rodríguez M, 2020, Bofill Rodríguez M, 2019).
  • Consiguen una reducción global del sangrado menstrual del 30% (Fernández Parra, 2020). No hay evidencia en los estudios de diferencias o superioridad entre los distintos AINE: ibuprofeno, ácido mefenámico, naproxeno, diclofenaco, meclofenato o flurbiprofeno (Fernández Parra J, 2020; Bofill Rodríguez M, 2019).
  • Indicados en mujeres con SMA que no toleran o presentan contraindicaciones para el tratamiento hormonal, si presentan deseo genésico o en SMA secundario al DIU (NICE, 2021).
  • Los efectos secundarios más importantes son los gastrointestinales, por lo que deben usarse con precaución en mujeres con antecedentes de úlcera digestiva y en insuficiencia renal (Fernández Parra J, 2020).
• Ácido tranexámico:
  • Fármaco antifibrinolítico que reduce el sangrado menstrual por su papel en la inhibición de las enzimas que disuelven los coágulos del endometrio (Bofill Rodríguez M, 2020; Fernández Parra J, 2020; Bryant-Smith AC, 2018). Según los estudios, es un fármaco más eficaz que el placebo, los AINE, los progestágenos lúteos orales de ciclo corto y el etamsilato, pero menos eficaz que el DIU-LNG y sin claras evidencias frente a los progestágenos de ciclo largo (Bofill Rodríguez M, 2020; Lale A, 2020; Bryant-Smith AC, 2018).
  • Presenta efectos adversos como náuseas, vómitos y diarreas, sin aumento significativo frente a otros tratamientos. A pesar de que se le ha atribuido un posible aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, no ha podido demostrarse en estudios posteriores a más largo plazo (Bryant-Smith AC, 2018).
  • Consigue una reducción del 43 hasta 63% del sangrado menstrual, según los estudios, con una percepción subjetiva de mejoría en la calidad de vida de hasta el 80% (Fernández Parra J, 2020; Bryant-Smith AC, 2018).
  • Indicado en mujeres con SMA que no toleran o presentan contraindicaciones para el tratamiento hormonal, si presentan deseo genésico o alteraciones en la coagulación.
  • Se aconseja a dosis de 1 g (2 comprimidos de 500 mg) cada 6 horas durante los 3-5 primeros días de la menstruación (Fernández Parra J, 2020).

Tanto los AINE como los antifibrinolíticos deben suspenderse tras 3 meses de tratamiento en ausencia de respuesta en la reducción del sangrado menstrual. Pueden usarse como fármacos coadyuvantes al tratamiento hormonal (NICE, 2021).

 

(J Am Geriatr Soc) Seguridad y eficacia de la deprescripción de estatinas .

 https://agsjournals.onlinelibrary.wiley.com/

 

Los médicos y los pacientes a menudo se enfrentan a la decisión de continuar o interrumpir el tratamiento con estatinas. Examinamos el impacto de la interrupción del tratamiento con estatinas en comparación con la continuación del tratamiento en los resultados clínicos (mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular [CV], eventos CV y ​​calidad de vida). 

Métodos Realizamos una revisión sistemática. Fueron elegibles los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los estudios de cohorte, los estudios de casos y controles y los estudios cuasialeatorizados entre personas ≥18 años. Realizamos búsquedas en MEDLINE, Embase y el Registro Central Cochrane (desde el inicio hasta agosto de 2023). Dos revisores independientes realizaron la selección y extrajeron los datos. Un autor realizó la evaluación de la calidad y otro la verificó. Resumimos los resultados de forma narrativa, realizamos un metanálisis para un subconjunto de estudios y utilizamos GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. Resumimos los hallazgos en el subgrupo de personas ≥75 años. 

Resultados Recuperamos 8369 títulos/resúmenes; 37 informes de 36 estudios fueron elegibles. Este estudio comprendió 35 estudios no aleatorizados (n = 1.708.684) y 1 ECA (n = 381). El primer ECA se realizó entre personas con una expectativa de vida de <1 año y mostró que probablemente no hay diferencia en la mortalidad a los 60 días (diferencia de riesgo = 3,5 %, IC del 90 %: -3,5 a 10,5) para la interrupción de las estatinas en comparación con la continuación. Los estudios no aleatorizados variaron en términos de población y entorno, pero sugirieron de manera consistente que la interrupción de las estatinas podría estar asociada con un aumento relativo del riesgo de mortalidad (cociente de riesgos instantáneos [HR] 1,92; IC del 95 %: 1,52 a 2,44; nueve estudios), mortalidad cardiovascular (HR 1,63; IC del 95 %: 1,27 a 2,10; cinco informes) y eventos cardiovasculares (HR 1,31; IC del 95 %: 1,23 a 1,39; ocho informes). Los hallazgos en personas ≥75 años fueron consistentes con los resultados principales. Hubo un alto grado de incertidumbre en los hallazgos de los estudios no aleatorizados debido a limitaciones metodológicas. 

Conclusiones La interrupción de las estatinas no parece afectar la mortalidad a corto plazo cerca del final de la vida según un ECA. Fuera de esta población, los hallazgos de los estudios no aleatorizados sugirieron de manera consistente que la interrupción de las estatinas puede estar asociada con peores resultados, aunque esto es incierto.

(Heart) Abordaje de la HTA en pacientes con DM2. Revision

 https://heart.bmj.com/

 

La frecuente concurrencia de presión arterial (PA) elevada y diabetes tipo 2 eleva notablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad. En esta revisión, analizamos la evidencia que respalda el papel de las terapias para reducir la PA en la prevención de eventos cardiovasculares en personas con diabetes tipo 2 y el objetivo de tratamiento de la PA más adecuado en estos individuos. Esbozamos posibles razones para el efecto heterogéneo de la reducción de la PA en pacientes con y sin diabetes y consideramos varios mecanismos fisiopatológicos que podrían explicar potencialmente tales diferencias. La revisión presenta un modelo de mediación, delineando la intrincada interacción entre la hipertensión y la diabetes y su contribución conjunta a las patologías cardiovasculares y renales. Finalmente, esbozamos el papel de los cambios en el estilo de vida y otras opciones farmacológicas en la atenuación de los riesgos cardiometabólicos en pacientes con diabetes tipo 2. Proponemos una estrategia de manejo integral, centrada en el paciente, que integra varios enfoques terapéuticos antihipertensivos y proporciona a los médicos un marco sistemático para una mejor toma de decisiones.

 

 

 

(Circulation) Arritmias asociadas al uso de ácidos grasos omega 3. Revisión.

 https://www.ahajournals.org/

 

Los efectos proarrítmicos y antiarrítmicos de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (AGPI n-3) se han estudiado ampliamente en ensayos preclínicos y en humanos. A pesar de la evidencia temprana de un papel antiarrítmico de los AGPI n-3 en la prevención de la muerte súbita cardíaca y la fibrilación auricular (FA) posoperatoria y persistente, los ensayos aleatorizados posteriores bien diseñados no han demostrado en gran medida un beneficio antiarrítmico. Dos ensayos que probaron dosis moderadas y altas de AGPI n-3 demostraron una reducción de la muerte súbita cardíaca, pero estos hallazgos no se han replicado ampliamente, y el potencial del ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) para reducir la muerte arrítmica en combinación o como monoterapia sigue siendo incierto. La evidencia clínica acumulada no respalda la suplementación de AGPI n-3 para la FA posoperatoria o la prevención secundaria de la FA. Varios ensayos controlados aleatorios, contemporáneos y de gran tamaño sobre altas dosis de PUFA n-3 para la prevención cardiovascular primaria o secundaria han demostrado un pequeño y significativo aumento del riesgo de FA incidente dependiente de la dosis en comparación con el aceite mineral o el aceite de maíz como comparador. Estos hallazgos se reprodujeron tanto con la monoterapia con etil icosapento como con una formulación mixta de EPA+DHA. Se desconoce el mecanismo proarrítmico del aumento de la FA en cohortes contemporáneas expuestas a altas dosis de PUFA n-3. El EPA y el DHA y sus metabolitos tienen efectos cardiometabólicos y proarrítmicos y antiarrítmicos pleiotrópicos, que incluyen la modificación del microambiente de la balsa lipídica; la alteración de la estructura y fluidez de la membrana celular; la modulación de las corrientes de sodio, potasio y calcio; y la regulación de la transcripción génica, la proliferación celular y la inflamación. Se necesita una caracterización más detallada de la asociación compleja entre EPA, EPA+DHA y DHA y FA. Sigue sin estar claro qué formulaciones, rangos de dosis y subgrupos de pacientes tienen mayor riesgo.

(NEJM) Fragilidad en ancianos. Revisión.

 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2301292

La fragilidad es un estado clínicamente identificable de reserva fisiológica disminuida y mayor vulnerabilidad a una amplia gama de resultados adversos para la salud.1-5 La fragilidad se vuelve más común a medida que las poblaciones envejecen. En un informe que abarca 62 países de todo el mundo, la prevalencia de la fragilidad entre las personas que viven en la comunidad varió del 11% entre las que tenían entre 50 y 59 años de edad al 51% entre las que tenían 90 años de edad o más.6 Las personas mayores en hospitales de cuidados agudos y hogares de ancianos, las que viven en países de ingresos bajos o medios y las que tienen un estado de vulnerabilidad social tienen un mayor riesgo de fragilidad.7 En esta revisión, primero proporcionamos una breve descripción general de la fragilidad, incluidos los mecanismos biológicos, la medición y el manejo clínico. A esta descripción general le sigue un análisis de los enfoques para individualizar el manejo clínico sobre la base del nivel de fragilidad de un paciente y las intervenciones para reducir la fragilidad y los resultados de salud asociados. Por último, señalamos las lagunas de evidencia actuales y sugerimos direcciones futuras para el manejo de la fragilidad a escala en nuestra sociedad que envejece.

 

(El rincón de Sísifo) Rumbo a una nueva etapa.

El rincón de Sísifo inició su andadura en un lejano -lejanísimo- mes de agosto de 2009. Hace, por tanto, 15 años. Durante este tiempo he compartido contigo –contando este- 735 artículos. Unos con más fortuna y enjundia y otros, con menos. Los blogs –como cualquier iniciativa personal- sufren mucho las continuas idas y venidas de sus autores. Y durante estos años -como imagino te habrá pasado a ti- en mi vida se han producido cambios sustanciales. Unos, buenos, otros, no tanto. Pero todos han repercutido en la cantidad de las publicaciones anuales. Imagino que también en la calidad aunque, precisamente, si en algún mal momento he disminuido la cadencia ha sido, precisamente, para salvaguardarla.

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(JAMA Intern Med) Tirotoxicosis asociada con la pérdida rápida de peso inducida por tirzepatida. Est Observ.

 https://jamanetwork.com/

Paciente masculino de 62 años con obesidad, hipotiroidismo y diabetes tipo 1, con un índice de masa corporal de 31,2 (calculado como peso en kilogramos dividido por altura en metros al cuadrado) y un peso de 93 kg, que se presentó al servicio de urgencias con palpitaciones, sudoración excesiva, confusión, fiebre y temblores en las manos. Los resultados de un electrocardiograma mostraron fibrilación auricular y el paciente recibió tratamiento inmediato. Los antecedentes médicos incluían hipotiroidismo autoinmune, obesidad y diabetes tipo 1, que habían sido tratadas con 200 μg de levotiroxina al día, 10 mg de tirzepatida a la semana y múltiples inyecciones diarias de insulina, respectivamente. En la presentación, el nivel de tirotropina era de 0,001 mUI/L y el nivel de tiroxina libre era de 7,26 ng/dL. En una visita médica reciente, seis meses antes, le recetaron tirzepatida, 2,5 mg semanales, para la obesidad, y el médico sugirió aumentar la dosis cada cuatro semanas según la tolerancia y hacer un seguimiento al mes. En esa visita, su índice de masa corporal era de 44,4, su peso era de 132 kg, su nivel de tirotropina era de 1,9 mUI/l y recibía 200 μg de levotiroxina diariamente. No acudió a la visita de seguimiento porque vive estacionalmente en diferentes estados; sin embargo, la dosis de tirzepatida se aumentó según lo sugerido cada cuatro semanas, hasta 10 mg. También continuó tomando tirzepatida, 10 mg semanales, mientras tomaba 200 μg de levotiroxina diariamente. Su peso se redujo en más de 36 kg en seis meses. Después de una investigación más exhaustiva, se determinó que el origen de la fibrilación auricular era tirotoxicosis en el contexto de una rápida pérdida de peso con tirzepatida.

 

Editorial

https://jamanetwork.com/

 Las tasas de prescripción de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) y del polipéptido inhibidor gástrico (GIP) están aumentando rápidamente,1 dada su eficacia recientemente demostrada para provocar pérdida de peso.2,3 Los beneficios adicionales incluyen la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con obesidad, diabetes y enfermedad renal crónica; disminución de los síntomas relacionados con la insuficiencia cardíaca en pacientes con una fracción de eyección conservada; y mejor control de la glucemia.4 La reciente aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. de liraglutida (2020), semaglutida (2021) y tirzepatida (2023) para el control del peso crónico, magnificada por el respaldo de celebridades y las redes sociales, ha aumentado el interés público en estos medicamentos, acelerado su uso y promovido un mercado directo al consumidor que facilita el acceso a la prescripción fuera de los límites de la relación tradicional médico-paciente.