viernes, 15 de diciembre de 2017

LA FDA aprueba semaglutida para la diabetes tipo 2.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado el fármaco semaglutida (Ozempic, Novo Nordisk) como complemento de la dieta y el ejercicio para mejorar el control de la glucemia en los adultos con diabetes tipo 2.

El agonista de péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) fue aprobado en dosis de 0,5 mg y 1,0 mg, para ser administrado una vez a la semana.

Semaglutida es ahora el séptimo agonista del receptor GLP-1 en el mercado estadounidense y el tercero dosificado una vez a la semana. Sin embargo, los datos sugieren que podría ser más efectivo que algunos de sus competidores.

Los ocho ensayos de la fase 3a de la compañía involucraron a más de 8.000 adultos con diabetes tipo 2, incluidos individuos con alto riesgo cardiovascular y con enfermedad renal. Uno de los estudios, SUSTAIN-6, demostró resultados cardiovasculares positivos tras 2 años de duración y con la participación de 3297 pacientes.

Más información en: FDA Approves Semaglutide for Type 2 Diabetes.

Eur Heart J. Cardioteca. Novedades en el tratamiento farmacológico con fármacos antidiabéticos en pacientes con enfermedad cardiovascular.


El artículo hace un resumen y una propuesta de cómo utilizar la nuevas terapias antidiabéticas que mejoran de forma ostensible la morbimortalidad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular.

Después del estudio UKPDS (1998) la metformina se ha convertido en la primera línea terapéutica de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2: no produce aumento de peso, tiene un bajo riesgo de hipoglucemia…

Posteriormente han ido apareciendo distintos grupos farmacológicos. En septiembre de 2010 la FDA prohibió el uso de la rosiglitazona porque después de su comercialización se demostró que aumentaba el número de eventos cardiovasculares. Desde entonces la FDA obliga a las compañías farmaceúticas a hacer un estudio de seguridad cardiovascular antes de aprobar el uso comercial de un nuevo antidiabético. Mostrar un efecto neutro sobre la morbimortalidad cardiovascular (inhibidores de la DPP4, fármacos muy seguros y sencillos de utilizar) parecía hasta ahora todo un éxito.

Sin embargo desde 2015 con el estudio EMPA-REG han comenzado a aparecer ensayos clínicos que muestran como algunos antidiabéticos son capaces de mejorar la morbimortalidad cardiovascular de estos pacientes (algo impensable hace solo unos pocos años). A día de hoy otros antidiabéticos liraglutide y semaglutide (este último todavía no comercializado) han demostrado que también mejoran la mortalidad cardiovascular.

Estos datos se resumen sencillamente en el artículo expuesto. En dicho documento de posicionamiento terapéutico los autores exponen que actualmente disponemos de dos grupos terapéuticos: inhibidores de SGLT2 y algunos análogos de la GLP1 que disminuyen de forma significativa la mortalidad cardiovascular de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los primeros (inhibidores de la SGLT2 o glucosúricos: por ejemplo empaglifozina) tienen un beneficio claro sobre la mortalidad por insuficiencia cardiaca y los segundos (liraglutide y semaglutide) tienen un efecto positivo sobre eventos cardiovasculares mayores. Por tanto, según el perfil del paciente los autores recomiendan añadir uno de los dos grupos terapéuticos a la metformina.




Referencias:
  1. Eur Heart J. Non-insulin antidiabetic pharmacotherapy in patients with established cardiovascular disease: a position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy.
Comentario del Dr. Pedro María Azcárate Agüero

E-Journal of Cardiology Practice. Cardioteca. Angina estable en ancianos. ¿Cómo debe ser su manejo farmacológico?.

En pacientes ancianos con enfermedad arterial coronaria estable, el manejo farmacológico juega un papel fundamental en su manejo y como conclusión del artículo se recomiendan, a todos: la aspirina, la estatina y betabloqueadores. IECAS/ARA2 a quienes concomitantemente tengan remodelamiento cardíaco, IAM previo, falla cardíaca, HTA o diabetes. Como opción para manejo de síntomas tenemos los calcio antagonistas, los nitratos, los cardioprotectores, entre otros.

El artículo es enfático inicialmente en la importancia del manejo farmacológico de la angina estable en los pacientes ancianos, además aclara que la mayoría del conocimiento y de las recomendaciones que se dan en este grupo etario son opiniones de expertos. A pesar de los grandes beneficios que traen los medicamentos estudiados y comentados, en los pacientes ancianos puede aumentar el riesgo de efectos adversos incluso hasta en 7 veces respecto a la población más joven, por lo que es importante tener en cuenta sus particularidades a la hora de la formulación de los mismos.

El artículo divide los medicamentos en dos grandes grupos: aquellos que mejoran la supervivencia y aquellos que mejoran la calidad de vida, hace además un aparado para los medicamentos que bloquean el sistema renina – angiotensina – aldosterona.

Medicamentos que mejoran la supervivencia:

A este grupo pertenecen, los antiplaquetarios, los betabloqueadores y las estatinas. Con respecto a los antiplaquetarios, recomiendan la aspirina en dosis de 75 a 150 mg, ya que reduce la recurrencia de infarto de miocardio hasta en 23%. Aclara que previo al inicio de la aspirina, se debe estimar el riesgo de sangrado gastrointestinal e incluso considerar la endoscopia digestiva superior (gastroscopia), además la dosis a la cual debemos mantener al paciente, varía dependiendo de riesgo encontrado. El clopidogrel a pesar de que ya es conocido su eficacia en prevención primaria y secundaria comparado con la aspirina, aún no es claro su beneficio en ancianos.

En cuando a los betabloqueadores, los recomiendan como primera línea para disminuir la frecuencia cardíaca y aliviar los síntomas. La mejor evidencia parece estar en los pacientes que concomitantemente sufren de hipertensión arterial y falla cardíaca, ya que los estudios se han hecho en dichos pacientes. En el artículo hacen referencia al bajo uso de betabloqueadores en los pacientes ancianos con enfermedad coronaria estable y ellos en su mayoría de los casos es debido a contraindicaciones y a efectos indeseables por lo que recomiendan ser cuidadosos a la hora de iniciarlos teniendo en cuenta sus posibles efectos adversos en esta población.

Sobre las estatinas, a pesar de que la correlación entre eventos cadiovasculares y niveles de colesterol total y LDL no es tan clara en los ancianos, los estudios clínicos han evidenciado una disminución notable de la mayoría de los desenlaces importantes, por lo que se hace mandatorio el uso en todos los pacientes, excepto en los casos que claramente estén contraindicados.

Sobre el apartado de los medicamentos que inhiben el sistema renina – angiotensina – aldosterona, el artículo recomienda usar IECA o ARA2 (si intolerancia al IECA) en caso de concomitancia con falla cardíaca, remodelamiento ventricular, hipertensión, diabetes o infarto de miocardio previo. Esto debido a la evidencia contradictoria entre algunos estudios que son citados en el documento. En quienes no tengan ninguna comorbilidad mencionado, el clínico debe poner sobre la balanza los beneficios y los posibles daños que puede causar iniciar esta medicación.

Medicamentos que mejoran la calidad de vida:

Acerca de los calcioantagonistas, es enfático en que tanto los dihidropiridínicos, como los no dihidropiridínicos tiene propiedades antianginosas, sin embargo estos últimos son recomendados en los pacientes que no toleran los betabloqueadores, en cambio los dihidripiridínicos, como el amlodipino, nifedipino, felodipino, etc pueden ser combinados con los betabloqueadores con un efecto sinérgico en el manejo de estos pacientes.

En cuanto a los nitratos, su eficacia es buena en disminuir los síntomas, sin embargo no tienen evidencia en desenlaces como mortalidad, infarto de miocardio, ni otros, por lo que no se deben prescribir en ausencia de dolor.

Sobre la trimetazidina es recomendada como segunda línea en pacientes que continúan con episodios de angina refractaria a pesar del uso de nitratos o calcio antagonistas. Se ha evidencia que la adición del medicamento a la terapia estándar mejora la calidad de vida y los episodios anginosos. Otros medicamentos como la ivabradina, el nicorandil y la ranolazina, son medicamentos que tienen menos evidencia, pero que probablemente en un futuro puedan ser usados con mayor frecuencia y con seguridad más comprobada, en el artículo se especifica pocas cosas acerca de los 3 medicamentos. Finalmente el artículo nos da una tabla con el grado de recomendación para cada medicamento y unas conclusiones de cómo se debe ir escalando o hacer las respectivas combinaciones en el manejo de los pacientes ancianos con angina estable.

Referencias:
  1. E-Journal of Cardiology Practice. Peculiarities of pharmacotherapy of stable angina in elderly patients.
Comentario del Dr. Jaime Alberto Gómez Rosero

Pruebas genéticas: indicaciones, incertidumbres y excesos. IntraMed.

 
Cuándo es necesario realizar pruebas genéticas, cómo interpretarlas, cómo prevenir los efectos secundarios de una información inútil o no deseada.
 Autor: hristopher Semsarian, professor, Jodie Ingles, researcher Fuente: BMJ 2017; 358 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j4101 A clinical approach to genetic testing for non-specialists
 
 Lo que necesita saber:

 Las pruebas genéticas proporcionan información probabilística para determinar si una variante es causante de una enfermedad o es benigna.
 Un consejero genético está mejor preparado para transmitir los resultados genéticos al paciente, explicando todos los posibles resultados genéticos y las implicaciones de las pruebas para la familia, seguro de vida, etc.
 Podría haber hallazgos genéticos secundarios, es decir, una variante considerada clínicamente importante pero que no era el motivo de la indicación para la prueba. La posibilidad de hallazgos genéticos secundarios debe ser discutida durante el proceso de consentimiento.

IntraMed. Biomarcadores pronósticos del éxito de una dieta.

Los pacientes con glucemia en ayunas elevada pueden lograr un descenso considerable del peso cuando consumen una dieta con baja carga glucémica.
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=91425&uid=396174&fuente=inews


Resumen
  • Se estudiaron los valores de la glucemia y de la insulina, ambos en ayunas como marcadores pronóstios del éxito del descenso de peso y el mantenimiento del mismo a través de dietas con diferentes cargas glucémicas o diferente contenido de fibra y granos enteros Se evaluaron en tres estudios aleatorizados de participantes con sobrepeso u obesidad.
     
  • La conclusión fue que los valores altos de glucemia en ayunas antes del tratamiento indican éxito con la dieta y mantenimiento del peso logrado entre pacientes con sobrepeso que consumen dietas con baja carga glucémica o con grandes cantidades de fibra y granos enteros.

GC Varela. Trabajar en red.

Organizar la sanidad como un sistema colaborativo basado en el trabajo en red y la construcción de alianzas entre proveedores debería ser la única alternativa. Pocos son los procesos asistenciales que pueden ser resueltos por un solo proveedor y, por lo tanto, la colaboración es imprescindible. Partíamos, sin embargo, de un sistema sanitario muy fragmentado y en el que todo el mundo protegía, ante todo, su razón de ser. El camino por recorrer es, por tanto, largo y difícil.
http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2017/12/trabajar-en-red.html

RedgedapS. Los Standards of Medical Care in Diabetes—2018.

A la finalización del año en curso desde hace más de 25 años, y cada vez con más adelanto (este año el 8 de diciembre on line, aunque se espera su difusión en app el 2 de febrero), se publican “Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes” de la American Diabetes Association (ADA) (173 páginas)  para el 2018. Dos años consecutivos el equipo de la redGDPS ha hecho un esfuerzo para en tiempo récord traducir y poner al día las recomendaciones de SMC en español. Sin embargo, los cambios de un año para otro son pocos y están en relación con los últimos adelantos, ensayos clínicos (ECA), o consensos publicados que se recogen en un capítulo inicial del documento el S4 “Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2018”. En esta entrega, la redGDPS les trae aquí un sucinto marco de cada sección con los cambios producidos. Estos cambios no suelen afectar al conjunto del documento, pero el formato se va adaptando a las nuevas evidencias, añadiendo o desglosado capítulos, o apartados según las necesidades de los cambios producidos. Los SMC se comportan como una Guía de Práctica Clínica (GPC) de actualización anual.
Hay que recordar que los SMC se refieren al manejo de la diabetes mellitus (DM) en general y que por tanto incluye tanto a la DM tipo 1 (DM1) como  a la DM tipo 2 (DM2), y otros tipos de DM, sean genéticas (Maturity-Onset Diabetes of the Young -MODY) o secundarias, y que sus recomendaciones se realizan en forma de nivel de evidencia (A, B, C, o E).  Este sistema con el que avalar las recomendaciones ha ido mejorando en la calidad y la cantidad de la evidencia desde el 2002, de tal modo que en el 2014 la mayoría de las recomendaciones se encontraban entre el A o el B de evidencia. El nivel de evidencia E, o de expertos, se considera una categoría separada pues no existe evidencia en forma de ECA que lo respalde.
Como es conocido las recomendaciones se refieren fundamentalmente al diagnóstico, cribado, y al tratamiento del paciente con DM, a nivel individual, para el profesional sanitario; sin embargo, la incorporación de criterios de coste-efectividad han permitido extenderlas a los gestores de políticas sanitarias…
En este sentido, y tomando como referencia el post del año anterior (2017), cabe destacar según nuestro punto de vista, como principal y novedoso para el médico del primer nivel según las secciones referenciadas en el documento:
https://redgedaps.blogspot.com.es/2017/12/los-standards-of-medical-care-in.html