martes, 23 de julio de 2019

medicinagaditana.es. Hagamos lo que debamos hacer: tan solo eso.

Suena ya casi a tema poco original, pero en muchas ocasiones, nos vemos fustigados con ciertas actividades que no deberíamos asumir, y mucho menos realizar. Creo que nuestras estadísticas irán casi parejas. 
Si saco el tema de los justificantes médicos (para menores y adultos), las actuaciones médicas para entidades privadas o los informes médicos de solicitantes de lo más variopinto del mundo, sin mucho riesgo en decirlo, creo que coincidiremos.
Muchos de esos temas ya han salido en nuestra sección PRIMERO PRIMARIA. Recordando temas podemos señalar la de los justificantes médicos para menores(1) o el de informes médicos de dudosa justificación(2).
Pero el motivo de esta comunicación no es otra más que la de presentaros un documento que ha salido hace unos meses por parte de un integrante de nuestra asociación BastaYa en Andalucía que hace poco dejó su labor asistencial para ser el Gerente de AP del Distrito Sanitario de Huelva. Es el Dr. Antonio Ortega Carpio.
Creo recordar que es la primera vez que desde el mismo Servicio Andaluz de Salud se elabora y difunde un documento válido como este que nos sirva como referente para avalar nuestras actividades (y sobre todo nuestras denegaciones) desde el mismo ente público. Será de gran ayuda para más de uno de nosotros.
Por ello mi difusión, agradecimiento y público halago.
Dr. Manuel M. Ortega Marlasca. Vocal de Médicos de Atención Primaria. Excmo. Colegio Oficial de Médicos de Cádiz.
BIBLIOGRAFIA
1.       Ortega-Marlasca M-M. Justificantes para menores. [Internet]. Medicina Gaditana. 2018 [citado 28 de marzo de 2018]. Disponible en: http://medicinagaditana.es/justificantes-para-menores/
2.       Ortega-Marlasca M-M. Inequidad de lo bienhecho. [Internet]. Medicina Gaditana. 2019 [citado 28 de junio de 2019]. Disponible en: https://medicinagaditana.es/inequidad-de-lo-bienhecho/

Salud con cosas: Atención primaria... otra vez... y otra vez... ¿hasta cuándo?



Pocos textos resumen tan bien el problema (¿o crisis?) de la atención primaria en el marco de nuestro sistema sanitario público como este editorial que firma Joan Gené Badia en la revista Atención Primaria.

Son apenas 3 páginas y es de lectura obligatoria para cualquier persona interesada en el mundo de la gestión sanitaria o de las políticas de salud. Y creo que también para periodistas y comunicadores. Por si alguien tiene pereza o quiere algunas conclusiones rápidas, os las dejo a continuación.

El principio del editorial es un zasca mítico. Joan recoge alguna de las conclusiones de un artículo sobre la aparición de los médicos de familia británicos en los medios de comunicación y señala que: "Las apariciones públicas de los médicos hospitalarios británicos son para compartir su conocimiento, mientras que las escasas intervenciones de sus colegas de medicina de familia se centran en la defensa de su especialidad o en informar sobre las diferentes crisis que ha sufrido su ámbito de actuación. [...] Desafortunadamente aquí ocurre prácticamente lo mismo". Y claro, enseguida pensamos en la visibilidad, la confianza, la imagen del médico de familia en la sociedad, etc.

Los resultados en salud de la atención primaria son muy claros. Uno de los últimos estudios que se comentan en el editorial indica claramente que "la contribución de los médicos de familia a la reducción de mortalidad es muy superior a la de los especialistas de la atención secundaria". Sin embargo, ni aún así...

La única referencia al tema presupuestario es bastante acertada. ¿Siempre hay dinero para el hospital que necesita más y más tecnología y nunca para estabilizar y evitar los problemas de plantilla (por ejemplo) en atención primaria? Dice este editorial: "El presupuesto ha castigado la docilidad de una atención primaria que está cumpliendo escrupulosamente con las medidas de contención, y en cambio ha premiado la deslealtad de unos hospitales que han seguido gastando". De hecho, es muy acertada la visión de Gené cuando habla de la gestión en tiempos de crisis en el ámbito de atención primaria: "Los directivos se limitaron a intervenir sobre lo que podían recortar fácilmente como salarios, plantillas, lista de medicamentos o la población cubierta.".

En cuanto a la gestión y a la organización, dos apuntes. Por un lado, la "hipertrofia burocrático-administrativa de nuestro sistema de atención primaria", con muchos directivos. Por otro lado, el problema de la nula evolución del modelo, dado "que solo hemos añadido unos ordenadores a las consultas de los primeros centros de salud, mientras que la actividad clínica ha crecido en complejidad, llegando a incorporar muchas prestaciones que venían realizándose previamente con muchos más recursos en un entorno hospitalario". 

¿Tenemos un problema de diagnóstico o quizás falta empezar a reformar el modelo? Uno de los párrafos finales lo deja muy claro: "No precisamos más comisiones para entender que debemos avanzar en la atención centrada en el paciente, aumentar la proporción del presupuesto destinado a atención primaria, promover un liderazgo compartido, hacer la medicina de familia más atractiva, incorporar más enfermeras, redistribuir las responsabilidades clínicas, fijar un nuevo modelo de relación con la atención especializada y los servicios sociales, así como modificar radicalmente el currículum universitario para incorporar plenamente la medicina de familia.".

Y para acabar, os dejamos con la propuesta de re(re)forma de la atención primaria que plantean Colectivo Silesia y La Cabecera. Una buena forma de empezar a colocar las piezas del puzzle con un rumbo diferente.

Mi Indice Sintético de Prescripción y Yo.



Doña Florencia tiene 82 años y es una de mis pacientes. Desde que enviudó, hace ya 5 años, han ido en aumento sus achaques.
Pude conocer (porque tenemos un nuevo "objetivo de conciliación de la medicación" en el acuerdo de gestión) que en sus idas y venidas al hospital le habían prescrito lexatin 1,5 mg porque la encontraron ansiosa. Yo sabía, porque conozco a doña Florencia desde hace tiempo, que a veces se pone triste y nerviosa porque vive sola con su gata y sus hijos no la visitan o la llaman con la frecuencia que ella querría. Pero lo bueno... es que no vino a por la receta... ya que le habían prescrito el lexatin  para una temporada por receta electrónica. ¡Que tranquilidad!
 También sabía que en las revisiones que hacía con el traumatólogo, le habían prescrito condrosan xicil con una posología que a mi me parecía que rallaba en lo esotérico y que para el dolor le habían recomendado zaldiarenantyum y celebrex. Todo con sus nombres de fantasía. ¡Ah, y nexium mups por supuesto, para "protegerle el estómago..."! Lo estupendo es que también se lo prescribieron en la receta electrónica para un año.
 Cuando el cardiólogo revisó a doña Florencia de su fibrilación auricular crónica,  la encontró "muy bien" ( bueno, eso me lo dijo doña Florencia porque el cardiólogo no me suele enviar nada por escrito). Pero le habían cambiado elsintrom por el pradaxa. El cardiólogo le había hecho el visado y le había prescrito el medicamento en receta electrónica por un año. Es fantástico. Tampoco tendré que hacerle las recetas a doña Florencia.
 Ya nos habían anunciado en las reuniones de médicos que a partir de ahora los especialistas podrían hacer recetas de largo tratamiento mediante la receta electrónica y que (por supuesto) se iba reivindicar desde Atención Primaria que se hiciera extensivo a todos (ja) TODOS los especialistas. Así, cada médico sería responsable de lo que prescribe. Todavía recuerdo la cara de satisfacción de todos nosotros y los comentarios aprobatorios: - ya no tendremos que hacer más recetas que "no nos corresponden"- por fin se acabó la prescripción INDUCIDA- se habrá creído el "especialisto" de turno que yo soy su secretario...
Por fin se había encontrado la solución al eterno conflicto entre "compañeros de distinto nivel asistencial"...
¿Conflicto entre COMPAÑEROS?  
¿La prescripción inducida es UN CONFLICTO ENTRE COMPAÑEROS?
¿ALGUIEN pensó en doña Florencia ?
¿No era doña Florencia el "centro del sistema"? 
¿No era el médico de familia el "agente de salud" ?

Lo estupendo es que  aunque doña Florencia esté jodidamente polimedicada, la imputación del gasto NO es a mí... y además mi "Indice Sintético de Calidad de la Prescripción" está PERFECTO.
Ni un solo "pero" en MIS criterios de Beers. Ni un solo "pero" en MIS criterios STOPP-START. Ni una mancha en MI Gasto PVP/TAFE.
Doña Florencia debería estar contenta conmigo

Revista MFAndalucía. Ejercicio moderado y consumo de alimentos de alto y bajo índice glucémico en mujeres sedentarias.

https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primariaObjetivo
Analizar los cambios en las concentraciones de glucosa, insulina y triglicéridos sanguíneos en relación con un ejercicio aerobio moderado en mujeres sedentarias de distinto peso corporal, expuestas a una dieta rica en hidratos de carbono de alto o bajo índice glucémico.
Diseño
Tipo cruzado.
Emplazamiento
Se realizó en el Laboratorio de Fisiología del Ejercicio de la Facultad de Ciencias de la Cultura Física de la Universidad Autónoma de Chihuahua, México.
Participantes
Participaron 26 mujeres jóvenes sedentarias que no realizaron ejercicio en el último año. Se excluyeron 4 de peso adecuado (PA) y 2 con obesidad (OB) por no consumir los hidratos de carbono indicados (1g/kg de peso) ni completar el ejercicio programado. Quedaron n=10 en cada grupo (PA/OB).
Intervención
Se aplicaron 2 tratamientos de 55min de ejercicio aerobio cada uno, un día después de consumir hidratos de carbono de alto o de bajo índice glucémico.
Mediciones principales
Se determinaron glucosa, insulina y triglicéridos plasmáticos, antes y después del ejercicio programado.
Resultados
Glucosa, insulina y triglicéridos fueron más altos en OB que en PA al inicio del estudio. La glucosa se normalizó en OB de 5,8±0,35 a 5,3±0,23mmol/L (p=0,001), solo por ingerir alimentos de bajo índice glucémico; los triglicéridos incrementaron de 139,5±66 a 150,8±67,2mg/dl (p=0,004), al término del ejercicio, habiendo consumido alimentos de bajo índice glucémico.
Conclusión
La elevación de triglicéridos secundaria al ejercicio posterior al consumo de bajo índice glucémico parece indicar aumento de oxidación lipídica en OB.

(Canadian Family Physician) Manejo del trastorno por uso de opioides en AP.

Enfoque simplificado y compartido de toma de decisiones para las preguntas comunes que experimentan los MAP y sus pacientes con trastorno por uso de opioides.
https://acfp.ca/wp-content/uploads/2019/05/OUD-Guideline-CFP.pdf

(CADIME) Ficha de avaluación DIMETILFUMARATO.

Aunque la información es todavía insuficiente, podría considerarse una alternativa a la fototerapia y la terapia convencional oral en psoriasis moderada-grave. 

http://www.cadime.es/docs/fnt/CADIME_FEM_2_2019_.pdf 

(Lancet). Fármacos antipsicóticos de segunda generación y eventos adversos graves a corto plazo: Revisión sistemática y metanálisis.

 Revisión sistemática y metanálisis de ECA comparando antipsicóticos 2ª generación con placebo. Los antipsicóticos causan eventos adversos graves a corto plazo. Son potencialmente tóxicos, especialmente en pacientes mayores con factores de riesgo.
https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(19)30223-8/fulltext