martes, 30 de agosto de 2016

Preevid. Actitud a seguir en mujer con vulvovaginitis candidiásica de repetición respecto a anticoncepción hormonal oral.

La revisión de recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-6) y sumarios de evidencia(7,8) que abordan el manejo de la candidiasis vulvovaginal (CVV) recidivante o recurrente, en general, no mencionan entre las medidas a adoptar, la necesidad de cambiar de método anticonceptivo (oral u de otro tipo). No obstante si plantean que la incidencia de CVV es mayor en situaciones de exposición a estrógenos, como por ejemplo en mujeres que toman anticonceptivos hormonales combinados (AHC) (y fundamentalmente cuando la dosis de estrógenos es más elevada)(9).
La busqueda en la base de datos de estudios no ha identificado ensayos clínicos en los que se valore la efectividad terapéutica de la disminución de la dosis de estrógenos o de su eliminación (cambiando a un preparado anticonceptivo compuesto sólo por progestágeno)  en mujeres afectas de CVV recurrente.
Tras la revisión de la documentación seleccionada planteamos que se podría valorar la posibilidad de cambiar el método anticonceptivo a un preparado con la mínima dosis de estrógeno tolerada (teniendo en cuenta que las preparaciones con levonorgestrel son las que presentan un mejor perfil de seguridad cardiovascular [ver abajo]) o la posibilidad de utilizar un método de sólo progestágeno (tras consultar con la mujer la ausencia de evidencia firme que respalde la medida).
Tan sólo se hace referencia a la actitud a adoptar ante esta situación clínica en una GPC de 2012(10) sobre el abordaje de la leucorrea. En cuanto a la relación de la anticoncepción con este proceso, en concreto a la leucorrea debida a candidiasis vulvovaginal (CVV), la guía indica que:
  • La CVV se produce con mayor frecuencia cuando la vagina está expuesta a los estrógenos.  Sin embargo, no hay evidencia clara en cuanto a si el uso de anticoncepción hormonal aumenta el riesgo de CVV.
  • Un estudio(11) sugiere que los inyectables compuestos solo de progestágeno pueden reducir la susceptibilidad de la mujer a padecer CVV recurrente, posiblemente debido a su efecto anovulatorio y al hipoestrogenismo relativo. En base a ello, las mujeres que usan AHC y que presentan CVV recurrente podrían considerar una opción de anticoncepción alternativa, aunque no hay evidencia que muestre si hay algún beneficio del cambio a una dosis más baja de la preparación combinada o a un método sólo con progestágeno.
Como recomendación concreta al respecto la guía establece que las mujeres que usan AHC y que experimentan CVV recurrente pueden considerar el cambio a un método anticonceptivo alternativo (grado de recomendación C: la evidencia disponible es limitada y la recomendación se basa en la opinión de expertos con autoridad en la materia).
En otra GPC de 2011(12) se menciona, respecto al manejo de la recurrencia de la CVV, que el uso de métodos contraceptivos sólo con progestágenos (píldoras o implantes) puede tener algún beneficio.
Y en el sumario de evidencia de Uptodate sobre la CVV(7), actualizado en mayo de 2016, encontramos que:
  • La CVV parece ocurrir con más frecuencia en el contexto de un aumento de los niveles de estrógenos, como en el caso de uso de anticonceptivos orales (especialmente cuando la dosis de estrógeno es elevada), el embarazo y la terapia sustitutiva con estrógenos.
  • En el caso de CVV recurrente se debe tratar de eliminar o reducir los factores de riesgo de infección, si están presentes, (por ejemplo, mejorar el control glucémico o cambiar a un anticonceptivo oral con dosis más baja de estrógenos).
Aunque no incorporan información sobre la actitud a seguir ante vaginitis recurrente, señalamos que la actualización de 2015 de la GPC de la Organización Mundial de la Salud sobre Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos(2) (con resumen en español(3)) y la actualización de 2016, de la adaptación britanica “The UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use” de la “Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare of the Royal College of the Obstetricians and Gynaecologists”(4) catalogan la utilización de AHC (incluyendo los anticonceptivos orales combinados [AOC] así como el uso del anillo vaginal anticonceptivo combinado, el parche anticonceptivo combinado o los contraceptivos inyectables combinados) en mujeres con vaginitis (incluidos Trichomonas vaginalis y vaginosis bacteriana) como de categoría de riesgo 1 (o UKMEC 1), es decir que la presencia de esa infección es una condición para la que no existen restricciones al uso de este método anticonceptivo.
Y por último destacar, que en un amplio estudio de cohortes publicado en mayo de 2016(13) (con datos analizados de casi 5 millones de mujeres expuestas a AHC) se confirma que  los estrógenos a dosis bajas se asocian a un menor riesgo de eventos vasculares venosos y arteriales y que entre los progestágenos el levonorgestrel es el que presenta un menor riesgo de embolismo pulmonar. En el blog de “Atención primaria basada en la evidencia” del Instituto Catalán de la Salud(14) se resumen y discuten los resultados de dicho estudio y se concluye que “De los fármacos comercializados en España, la combinación disponible con menor riesgo cardiovascular, según estos datos, sería el  en asociación al etinilestradiol de 20 μg (presentación financiada por el SNS español).”
También se hacía referencia al menor riesgo de tromboembolismo venoso de levonorgestrel, frente a otros gestágenos, en una nota informativa de 2013 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(15).

Referencias (15):

  1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster MG, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis TE, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
  2. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th ed. World Health Organization 2015. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
  3. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos Quinta edición 2015 Resumen ejecutivo. Organización Mundial de la Salud, 2016. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
  4. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC 2016). Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare, 2016. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
  5. Vulvovaginitis: Screening for and Management of Trichomoniasis, Vulvovaginal Candidiasis, and Bacterial Vaginosis. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada 2015. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
  6. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
  7. Sobel JD. Candida vulvovaginitis. This topic last updated: May 25, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  8. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116590, Vulvovaginal candidiasis; [updated 2016 Apr 27, cited 2016 Ago 29]; [about 13 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116590. Registration and login required.
  9. Spinillo A, Capuzzo E, Nicola S, Baltaro F, Ferrari A, Monaco A. The impact of oral contraception on vulvovaginal candidiasis. Contraception. 1995 May;51(5):293-7. [Resumen] [Consulta: 29/08/2016]
  10. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH), British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). Management of vaginal discharge in non-genitourinary medicine settings. London (UK): Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH); 2012 Feb. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
  11. Dennerstein GJ. Depo-Provera in the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. J Reprod Med. 1986 Sep;31(9):801-3. [Resumen] [Consulta: 29/08/2016]
  12. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS; European IUSTI. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS. 2011 Aug;22(8):421-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21795415 [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
  13. Weill A, Dalichampt M, Raguideau F, Ricordeau P, Blotière PO, Rudant J, Alla F, Zureik M. Low dose oestrogen combined oral contraception and risk of pulmonary embolism, stroke, and myocardial infarction in five million French women: cohort study. BMJ. 2016 May 10;353:i2002. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
  14. 3 Clics:Atención primaria basada en la evidencia.Anticonceptivos orales: no son todos iguales (15/07/2016), Instituto Catalán de la Salud. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]
  15. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Anticonceptivos hormonales combinados: conclusiones de la revisión del riesgo de tromboembolismo venoso. Información para profesionales sanitarios. Fecha de publicación: 14 de octubre de 2013. [Texto Completo] [Consulta: 29/08/2016]

(SIETES) Eficacia comparativa de antidepresivos en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor (MA en red)

Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, Hetrick SE, Qin B, Whittington C, Coghill D, Zhang Y, Hazell P, Leucht S, Cuijpers P, Pu J, Cohen D, Ravindran AV, Liu Y, Michael KD, Yang L, Liu L, Xie P. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis
The Lancet (Lancet)
27 de agosto 2016
Volumen 388 nº 10047 página(s) 881-90
ANTECEDENTES: Existe controversia sobre la idoneidad de tratar cuadros depresivos de niños y adolescentes con fármacos. El objetivo de este estudio fue comparar y clasificar los antidepresivos y placebo en el tratamiento de la depresión grave en niños y adolescentes.MÉTODOS: Se realizó un metanálisis en red para identificar pruebas directas e indirectas a partir de ensayos clínicos relevantes a doble ciego, publicados y no publicados, hasta mayo de 2015, sobre el tratamiento agudo de la depresión grave en niños y adolescentes. Se incluyeron ensayos sobre amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Las variables principales fueron eficacia (cambio en los síntomas de depresión) y tolerabilidad (abandonos a causa de efectos adversos). Se realizaron también metanálisis de comparaciones de dos opciones con el modelo de efectos al azar y a continuación un metanálisis en red de efectos al azar en un contexto bayesiano. Se evaluó la calidad de cada ensayo con la escala GRADE. Estudio registrado en PROSPERO con el nº CRD42015016023.RESULTADOS: Se consideraron elegibles 34 ensayos con 5.260 participantes y 14 tratamientos antidepresivos. La calidad de las pruebas fue calificada como muy baja en todas las comparaciones. En cuanto a la eficacia, solamente la fluoxetina mostró diferencia estadísticamente significativa respecto a placebo [diferencia media estandarizada de -0,51 (IC95%, de -0,99 a -0,03)]. En términos de tolerabilidad, la fluoxetina también fue mejor que la duloxetina [OR=0,31 (IC95%, 0,13-0,95)] y la imipramina [OR=0,23 (IC95%, 0,04-0,78)].Comparados con los aleatorizados a placebo, los pacientes que recibieron imipramina [OR=5,49 (IC95%, 1,96-20,86)], venlafaxina [OR=3,19 (IC95%, 1,01-18,70)] y duloxetina [OR=2,80 (IC95%, 1,20-9,42)] mostraron una mayor tasa de abandonos a causa de efectos adversos.La heterogeneidad de los ensayos fue elevada; los valores globales de I2 fueron 33,21% para eficacia y 0% para tolerabilidad.Se reproducen a continuación algunas frases de especial interés de la Discusión:“En primer lugar, nuestro resultados sugieren que se debe considerar la fluoxetina como la mejor alternativa disponible cuando está indicado un tratamiento farmacológico en menores de 18 años con depresión moderada o grave que no tienen acceso a la psicoterapia o que no han respondido a intervenciones no farmacológicas. Los demás antidepresivos no parecen ser adecuados como opción terapéutica.En segundo lugar, se halló que la venlafaxina se asocia a un incremento de la tendencia suicida en los jóvenes. Dada la ausencia de información fiable sobre la tendencia suicida asociada a otros antidepresivos, no pudimos evaluar de manera completa este riesgo para los demás fármacos”.“En la comparación con placebo, la fluoxetina fue significativamente más eficaz en los ensayos sin promotor industrial; sin embargo, una posible explicación podría ser que los ensayos sin promotor industrial suelen incluir un menor número de pacientes, lo que puede dar lugar a una exageración de la verdadera magnitud del efecto terapéutico”.Nuestro análisis halló pruebas sólidas que sugieren un incremento significativo del comportamiento y la ideación suicidas entre los jóvenes tratados con venlafaxina. Desgraciadamente, a causa de la ausencia de información fiable sobre tendencia suicida sobre muchos antidepresivos, no fue posible evaluar de manera completa el riesgo de suicidio asociado a los demás fármacos”.“Conocemos la publicación Restoring Study 329, la corrección de la publicación fraudulenta de un famoso ensayo clínico con paroxetina en adolescentes, que fue inicialmente falseado en sus resultados publicados, por la compañía GSK. Dado que este artículo fue publicado después de la última puesta al día de nuestra revisión, incluimos los resultados originales [falsos], que son erróneamente favorables a paroxetina. Sin embargo, los resultados de nuestra revisión no fueron afectados por los resultados de este ensayo, porque en conjunto la paroxetina no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa en las comparaciones con placebo que se realizaron en nuestro estudio”.INTERPRETACIÓN: Cuando se considera el perfil beneficio-riesgo de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresión grave en niños y adolescentes, estos fármacos no parecen ofrecer una ventaja clara. Probablemente la fluoxetina constituya la mejor opción cuando esté indicado un tratamiento farmacológico.

Recomendaciones NO HACER.Compromiso Calidad Sociedades Cientificas.


Guias ACC duración de la doble antiagregación en cardiopatia isquemica.

La duración óptima de la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) después de la implantación de stents liberadores de fármacos de nueva generación (DES) sigue siendo incierta. Del mismo modo, sigue habiendo dudas sobre el papel de DAPT en la terapia a largo plazo después de un infarto de miocardio (IM).
http://content.onlinejacc.org/mobile/article.aspx?articleid=2506774

DICAF. Cambio en el riesgo y el tipo de fracturas después de la cirugía bariátrica.

http://www.bmj.com/content/354/bmj.i3794
Un estudio retrospectivo demuestra que las personas con obesidad severa sometidas a cirugía tienen un mayor riesgo de fracturas en comparación con los controles obesos y no obesos, y que el riesgo sigue siendo alto después de la cirugía, aunque con cambio significativo en el patrón del sitio específico de fractura.
La cirugía bariátrica, cada vez más utilizada en los países industrializados, es eficaz en la inducción de la pérdida de peso y la reducción de las comorbilidades asociadas a la obesidad morbida. Pero una de las preocupaciones asociadas con este tipo de intervención es en qué medida puede verse afectada negativamente la salud ósea dado el aumento observado en estos pacientes de los marcadores de resorción ósea, reducción de la densidad mineral ósea, y alteración de otros parámetros histomorfométrıcos óseos. El estudio del riesgo de fracturas asociado a la cirugía aplicada a la obesidad ha recibido poca atención hasta el momento, y los resultados de los únicos tres estudios que han abordado la cuestión son contradictorios.
El presente estudio analiza de forma retrospectiva datos de una gran cohorte canadiense de pacientes sometidos a cirugía por obesidad crítica, explorando el riesgo y el tipo concreto de fractura antes y después de la intervención bariátrica, intentando adicionalmente relacionar estos resultados con la técnica quirúrgica aplicada, desde la perspectiva de que las intervenciones que incluyen una componente de mala absorción (derivación biliopancreática, bypass gástrico Roux-en-Y) tendrían un mayor efecto potenciador del riesgo de fractura que los procedimientos puramente restrictivos (banda gástrica ajustable, manga gástrica, balón gástrico,…), debido a su mayor riesgo a inducir deficiencias en nutrientes de importancia para una adecuada salud ósea. La relevancia del trabajo reside, según los autores, en que disponer de un conocimiento más sólido puede conducir a un cambio en el manejo preoperatorio y postoperatorio de los pacientes tratados con cirugía para la obesidad y estimular el desarrollo de estrategias preventivas y terapéuticas para minimizar el efecto de los procedimientos bariátricos sobre el hueso.
12.676 pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica entre 2001 y 2014 se emparejaron por edad y sexo con 38.028 obesos y 126.760 no obesos controles. A partir de la información presente en las bases de datos administrativas del sistema de salud, se analizó la incidencia y sitios de fractura en los pacientes que habían sido sometidos a cirugía bariátrica, antes y después de la operación, en comparación con los controles obesos y no obesos. El riesgo y tipo de fractura también se comparó antes y después de la operación en función de la técnica elegida.
Antes de la cirugía, los pacientes bariátricos fueron más propensos a la fractura (10,5%) que los obesos (8,1%) y no obesos (6,6%) controles. Después de un seguimiento medio de 4,4 años, los pacientes sometidos a la intervención continuaron siendo más susceptibles a las fracturas (4,1%, riesgo relatico 1,38) que los controles (obesos 2,7%, riesgo relativo: 1,44 ; no obesos 2,4%, riesgo relativo 1,59), aunque sí se observó un cambio de patrón en el tipo de fracturas: mientras que el riesgo de fractura distal del miembro inferior era mayor antes de la cirugía y más bajo el de fractura del miembro superior, respecto de los controles, con valores comparables para otros tipos de fracturas; después de la cirugía, el riesgo respecto del grupo control de fractura distal de las extremidades inferiores disminuyó (riesgo relativo 0,66) en los pacientes intervenidos mientras que el riesgo de fractura del miembro superior aumentó (riesgo relativo 0,66) y también lo hizo el de las fracturas típicamente asociadas a procesos osteoporóticos (columna vertebral, pelvis, cadera, fémur, aumentaron). En relación al tipo concreto de cirugía aplicado, sólo se encontró una clara asociación, significativa, entre la técnica de derivación biliopancreática y el riesgo de fractura, con resultados no concluyentes en el caso del bypass gástrico Roux-en-Y y la gastrectomía en manga.
El mayor riesgo de fractura antes de la cirugía puede explicarse probablemente de forma directa en base al grado de obesidad de los pacientes, con importantes diferencias de IMC entre pacientes quirúrgicos (45-50) y obesos (30-35) y no obesos (<25), después de que el análisis ajustado por el factor de comorbilidad (más diabetes, inflamación crónica, hiperparatiroidismo secundario,…) indicara que es poco probable que esta fuera la causa principal de las diferencias de riesgo. Los factores que podrían explicar los cambios específicos en los sitios de fractura después de la cirugía bariátrica siguen pero sin ser claramente comprendidos y permanecen en gran medida en el ámbito de la hipótesis. Por ejemplo, la reducción de las fracturas distales de las extremidades inferiores después de la cirugía puede ser impulsado por el menor peso que tiene que soportar esta parte del cuerpo después de la pérdida de kilos, sin embargo este efecto no se observó en otros sitios que también soportan peso como la cadera o la pelvis, lo que sugiere que deben estar implicados también otros factores. El aumento de las fracturas de las extremidades superiores puede explicarse en parte por el hiperparatiroidismo secundario, que es frecuente después de cirugías de malabsorción y sabe que afecta predominantemente al hueso cortical, pero el hecho de que el riesgo de fractura en el miembro inferior, que también se compone principalmente de hueso cortical, no fuera mayor también parece sugerir la participación de otros factores que condicionen este riesgo. Uno de estos factores que se considera que podría ser relevante, está relacionado con el aumento del riesgo de caída en los pacientes operados que puede resultar en distintos sitios de fractura, ya que la pérdida masiva de peso suele llevar pareja una pérdida de masa muscular que podría predisponer a las caídas. Además, en el resultado del viraje a un patrón osteoporótico de fracturas después de la intervención también podría haber contribuido el envejecimiento de la población durante el periodo de seguimiento, más teniendo en cuenta que una alta proporción (más de dos tercios) de los pacientes que pasaron por quirófano fueron mujeres, algunas de las cuales se encontraban en edades de posible menopausia.
Se necesita más investigación para poder seguir profundizando sobre las consecuencias de las intervenciones bariátricas, pero la presente contribuye a poner de manifiesto la importancia de sopesar los beneficios y riesgos de la cirugía para un paciente determinado con el fin de proponer el tipo de cirugía más adecuado en cada caso. Para minimizar el efecto de la cirugía bariátrica a nivel óseo, deben seguirse las directrices establecidas recalcando la importancia de una buena adherencia a la actividad física y a los suplementos nutricionales necesarios.

DICAF: Pérdida de cabello inducida por fármacos.

http://www.prescrire.org/Fr/SummaryDetail.aspx?Issueid=387 
La revue Prescrire 2016; 36 (387): 20-24
Entre otras muchas causas posibles, algunos tratamientos farmacológicos pueden estar implicados en el proceso de la pérdida de cabello. Los medicamentos más frecuentemente implicados son los anticancerígenos, interferones, antifúngicos azoles, litio e inmunosupresores; aunque otras clases farmacológicas también pueden estar involucradas.
La producción de pelo por los folículos pilosos es un proceso cíclico que comprende 3 fases: la fase de crecimiento que dura de 2 a 6 años, en la que se encuentran aproximadamente el 90% de los cabellos que se tienen en un momento dado; la fase de reposo, con duración de unas 3 semanas, aproximadamente el 1% de los cabellos; y la fase de caída que se prolonga por periodo de 2 a 3 meses, e involucra al 10% de nuestros cabellos.
Cualquier pérdida de cabello debe tenerse en cuenta pues son muchas las personas que acusan esta problemática con, en ocasiones, importante afectación psicológica. Si se da pérdida de cabello debe tenerse en cuenta que el consumo de ciertos medicamentos puede ser una posible causa. Los fármacos pueden interferir el ciclo capilar de distintas formas, ya sea induciendo sincronización de las distintas fases del ciclo, lo que puede causar pérdida de cabello a los 2-3 meses después de comenzar el tratamiento, o por alteración del equilibrio hormonal, principalmente androgénico. La pérdida de cabello inducida por fármacos puede ser temprana o tardía, repentina o progresiva, difusa o localizada, y generalmente reversible con la discontinuación del tratamiento aunque no siempre es el caso.
Los medicamentos para el tratamiento del cáncer, a menudo implican una pérdida masiva y repentina de cabello. Entre estos destacan los agentes alquilantes (por ejemplo, ciclofosfamida, ifosfamida), taxanos (paclitaxel, docetaxel), eribulina y las antraciclinas (doxorubicina, epirubicina); también existe constancia de posible alopecia con paclitaxel y docetaxel en pacientes tratadas por cáncer de mama. Otro grupo de medicamentos relacionados con la pérdida de pelo son los interferones, situación que se da en entre el 7% y el 30% de los pacientes, aunque suele ser una pérdida moderada y reversible, causando alopecia difusa o en placas. Los antifúngicos azólicos también exponen a una pérdida de cabello reversible, especialmente durante tratamientos prolongados y en dosis altas, así como muchos inmunosupresores como leflunomida, o anti-TNF alfa, aunque en el caso concreto de ciclosporina y tacrolimus el efecto de exposición es una elevada presencia de vello facial y en las extremidades, raramente alopecia. El litio induce también la pérdida de cabello que suele tener lugar semanas o meses después del inicio de la toma; el cabello normalmente vuelve a crecer, incluso si la administración de litio se ha continuado, pero a veces esto sólo ocurre después de suspender el tratamiento.
Otros fármacos que también pueden estar involucrados, pero en menor medida, son algunos tratamientos hormonales, la vitamina A y los retinoides, diversos fármacos cardiovasculares (verapamil, nifedipina, beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores alfa, amiodarona), antidepresivos (por ejemplo, fluoxetina, venlaflaxina, la agomelatina), antiepilépticos, anti-infecciosos (boceprevir, nitrofurantoína, la cloroquina o mefloquina), y anticoagulantes (heparina, especialmente durante el uso prolongado y vitamina K), entre otros.

tweets de interés.

(UKMi) ¿Qué estatina es de elección y a qué dosis en pac con IRC?

(American Psychiatric Association) GPC de uso de antipsicóticos para tratar la agitación en pac con demencia
  
(Worst Pills) Reacciones adversas a medicamentos: cifras y ejemplos  
 
 
(Ann Intern Med) Sacubitril-valsartán en ICC es coste-efectivo en sus indicaciones Est Farmaecon
 
 (JAMA Intern Med) Tto de la depresión en EE UU ...ni son los que están, ni están los que son