viernes, 14 de diciembre de 2018

Portal del Medicamento. Azitromicina, el antibiótico de tres días.

La sobreutilización de macrólidos en población pediátrica es frecuente. En el Ojo de Markov número 76: Prescripción de antibióticos asociados a faringoamigdalitis en menores de 14 años (septiembre 2018), se analizó la prescripción de antibióticos en Sacyl en el año 2017 a estos menores:

  • El 33% de las prescripciones asociadas al diagnóstico de catarro/rinosinusitis, eran de un macrólido.
  • El 17% de las prescripciones asociadas a los códigos de "faringoamigdalitis", eran de un macrólido.
    En el 25% de los cupos de pediatría, la prescripción de macrólidos en faringoamigdalitis superaba el 19%.
  • Se estimó que, al menos, el 80% de las prescripciones de macrólidos no se justificaba por alergia a betalactámicos.

Esta sobreutilización puede deberse a que los macrólidos presentan posologías más cómodas y más cortas. De hecho, la azitromicina era el segundo principio activo más prescrito para faringoamigdalitis (el 17% del total de antibióticos).

Dos pediatras en casa


En la página web "dos pediatras en casa", se aborda la utilización de la azitromicina y, en forma de preguntas y respuestas, se explican las limitaciones de uso de este antibiótico, a pesar de lo seductor de su cómoda posología. Nos parece interesante reproducir su contenido porque trata un problema identificado en Sacyl. Aunque, en principio, está dirigida a los padres, consideramos que puede ayudar a la concienciación de los profesionales, así como a dar respuesta a las demandas de estos tratamientos:

¿Para qué sirve el antibiótico de tres días (azitromicina) en niños?


Seguro que muchos la conocéis, incluso algún pediatra os la habrá recetado alguna vez porque vuestro hijo estaba enfermo. Hablamos, nada más y nada menos, que de la Azitromicina. Un antibiótico que se emplea en exceso en la edad infantil ya que sus indicaciones son muy limitadas.

¿Qué es la Azitromicina?


La Azitromicina es un antibiótico que pertenece al grupo de los Macrólidos, en el cual podéis encontrar algún otro antibiótico que quizá os suene como la Claritromicina.

Se le conoce como el "antibiótico de los tres días" porque su posología es muy cómoda: 1 dosis cada 24 horas durante 3 días (en ocasiones se emplea una pauta similar pero de 5 días). Esta posología es muy apreciada por los padres ya que, a diferencia de las pautas clásicas de otros antibióticos -como la amoxicilina- que en general se emplean cada 8 horas durante una semana, no es necesario administrárselo durante el horario escolar y en menos que canta un gallo han terminado con el tratamiento.

Sin embargo, la Azitromicina no es un antibiótico mágico que sirva para todo. Que no os engañe esa predilección por un antibiótico tan fácil de administrar.

¿Para qué NO sirve la Azitromicina?


Como cualquier antibiótico, la Azitromicina fue diseñada para tratar infecciones provocadas por ALGUNAS bacterias. Por tanto, no es efectivo para el tratamiento de ninguna infección provocada por virus, los cuales suelen provocar catarros, mocos y toses varias.

Si nos centramos en las enfermedades habituales provocadas por bacterias en niños, las más frecuentes son las otitis, las neumonías y las faringitis por estreptococo. Basta repasar los protocolos de la Asociación Española de Pediatría sobre estas infecciones para darse cuenta de que la Azitromicina y los demás Macrólidos, no son nunca la primera opción de tratamiento y se reservan para aquellos niños que son alérgicos a los diferentes antibióticos de elección en cada una de ellas.

La Azitromicina es un antibiótico que sirve para tratar algunas infecciones por bacterias. No es efectiva contra infecciones por virus, como los catarros.

Para entender por qué esto es así debemos fijarnos en cuál es la bacteria que provoca con más frecuencia cada tipo de infección. Por ejemplo, la gran mayoría de otitis y neumonías de los niños están provocadas por una bacteria que se llama Neumococo. El antibiótico de elección en ambos casos es la Amoxicilina, ya que el Neumococo es muy sensible a este antibiótico. En el caso de las faringitis provocadas por Streptococo pyogenes (las únicas que hay que tratar con antibiótico), este germen es sensible a la penicilina por lo que debemos emplearla en primer lugar.

En España, el Neumococo y el Streptococo son resistentes a la Azitromicina y resto de Macrólidos en el 30% y 20% respectivamente, por lo que, como ya hemos comentado, no deben emplearse nunca como primera opción y deben reservarse para situaciones especiales.

Entonces, ¿para que SÍ sirve la Azitromicina en niños?


Pues bien, aunque hace un momento hayamos dicho que la Azitromicina no tiene casi papel en las infecciones habituales en pediatría, sí que tiene un hueco en un par de infecciones concretas.

La Azitromicina es el antibiótico de primera elección para el tratamiento de la tosferina. Esta enfermedad está provocada por un bacteria que se llama Bordetella pertussis y es altamente sensible a la azitromicina, motivo por el que se emplea como primera opción.

Este antibiótico también es muy efectivo como tratamiento del Mycoplasma pneumoniae, bacteria que da lugar a un tipo de nuemonía especial que se denomina Neumonía Atípica. Cursa con fiebre de bajo grado (incluso hay niños que no llegan a tener fiebre) y tos en niños de entre 5 y 15 años. A diferencia de la neumonía típica, la clínica es más insidiosa lo que hace que en general se tarde en diagnosticar varios días, incluso algunas semanas.

Por tanto, si tu pediatra te pauta este antibiótico de tres días, debería decirte que está sospechando alguna de estas dos infecciones: una tosferina o una nuemonía atípica. De lo contrario, no tiene mucho sentido administrar Azitromicina a un niño por cualquier otro motivo.

Excepcionalmente también se utiliza en caso de diarrea por Campylobacter. La gran mayoría de las gastroenteritis se curan solas, incluidas las provocadas por este patógeno. En caso de que la diarrea fuera persistente y siempre con un cultivo en heces para este patógeno, la Azitromicina estaría indicada. Sin embargo, esta situación escapa del día a día de la consulta del pediatra.

Pero es que, cuando mi hijo tiene tos y mocos y su pediatra se lo pauta, siempre mejora en 2-3 días…


En el caso de que tu pediatra te pautara la Azitromicina porque esté sospechado una tosferina o un neumonía atípica, es normal que el cuadro clínico mejore en unos días. Pero, ¿cuántas veces puede tener un niño una infección de este tipo durante la infancia?, ¿una vez? Me atrevería a decir que dos como muchísimo.

Otra cosa bien distinta es que, ante un catarro vulgar, tu hijo mejore con este antibiótico. Como ya hemos dicho en varias ocasiones, un catarro es una infección que está provocada por un virus y que da lugar a fiebre, tos y mucosidad. Debido a que es una infección provocada por un virus, mejorará sola en unos días y en el caso de que le estés administrado Azitromicina a tu hijo tendrás la falsa sensación de que mejora por el antibiótico y no porque tenía que mejorar ella sola. No os debéis quedar con esa sensación de que tu hijo mejora de sus fiebres, toses y mocos cada vez que recibe Azitromicna ya que los catarros se curan igual con y sin antibiótico.

Sin embargo, y sin poner en duda la profesionalidad de vuestros pediatras, hay que desconfiar de la indicación de este antibiótico si cada vez que vuestro hijo tiene fiebre, tos y mocos, acaba con un ciclo de tres días de Azitromicina.

Bueno, tampoco pasará nada porque mi hijo lo tome de vez en cuando aunque lo que tenga sea un virus, ¿no?


Esta es un pensamiento que tienen muchos padres y que me preocupa.

La Azitromicina, como cualquier antibiótico, debe prescribirse con una sospecha clara y fundada de que lo que está padeciendo un niño va a mejorar cuando se lo tome.

Si mandamos antibióticos "por mandar algo" estaremos cayendo en dos gravísimas situaciones. Por un lado estaremos exponiendo al niño a los efectos secundarios de un fármaco que no necesita. Por otro, y quizá más importante, estaremos contribuyendo al aumento de las resistencias bacterianas a los antibióticos al prescribirlo en infecciones que no se necesitan. Éste es un problema muy grave a nivel mundial que puede dar lugar a que antibióticos que ahora son excelentes para tratar cierto tipo de infecciones dejen de ser eficaces y no sirvan para nada en el futuro.


Resumiendo, la Azitromicina tiene unas indicaciones muy claras en pediatría. Tu pediatra debe conocerlas y hacer una prescripción adecuada y responsable en el caso de que esté sospechando una de las infecciones que requiere este tratamiento. Así que por favor, no acudáis a la consulta pidiendo el antibiótico de tres días como si fuera la solución a todos los problemas del vuestros hijos. Ya os lo mandará el pediatra en el caso de que esté indicado.


Comentario elaborado por Alejandra García Ortiz

Salud juntos. Efecto de la detección mediante sigmoidoscopia flexible en la incidencia y la mortalidad por cáncer colorrectal.

La reducción de la incidencia de cáncer colorrectal y la mortalidad mediante el examen de sigmoidoscopia flexible se mantiene a largo plazo. La reducción de la mortalidad se limita al colon distal y es mayor en hombres que en mujeres y en el grupo de personas de mayor edad.

The Lancet Gastroenterology&Hepatology, 28/11/2018“Effect of flexible sigmoidoscopy screening on colorectal cancer incidence and mortality: long-term follow-up of the randomised US PLCO cancer screening trial”

http://www.saludjuntos.com/ 

jueves, 13 de diciembre de 2018

Portal del medicamento. Sacyl. Los 20 mejores POEM de los últimos 20 años.

Los POEM (Patient-Oriented Evidence that Matters -evidencia que importa orientada al paciente-), son estudios que abordan una pregunta clínica relevante, demuestran mejora en los resultados orientados al paciente y tienen como fortaleza poder cambiar la práctica clínica.

En enero de 2018, en el Portal del Medicamento se publicó un documento titulado Los 20 mejores estudios POEM de 2016 para médicos de Atención Primaria, en el que se exponían los 3 criterios que debe cumplir un POEM:
  1. Contener una pregunta crítica que suscite debate médico.
  2. Medir y cuantificar resultados que interesen a los médicos y a sus pacientes: síntomas, morbilidad, calidad de vida y mortalidad.
  3. Tener el potencial de poder modificar la práctica clínica habitual.

Recientemente, se ha publicado un artículo, Ebell 2018, en el que los autores seleccionaron, de entre 5.664 POEM identificados, aquellos de los últimos 20 años (de 1998 a 2017), con mejor calificación y mayor impacto, al recomendar un cambio importante y persistente en la práctica clínica de atención primaria.
Los distintos POEM revisados se dividen en tres grupos:

1. POEM que recomendaron una intervención nueva y efectiva:
beta-bloqueantes (BB) en la insuficiencia cardíaca (IC)
corticosteroides (CS) sistémicos para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
metformina como fármaco de primera elección para la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
antibióticos como tratamiento primario para la apendicitis aguda no complicada
- una vacuna para prevenir la infección del virus del papiloma humano (VPH)
semaglutida para pacientes de alto riesgo cardiovascular con DM2
- prescripciones diferidas para reducir el uso de antibióticos
- anticoagulantes orales de acción directa para la fibrilación auricular y el tromboembolismo venoso

2. POEM que recomendaron abandonar una práctica habitual pero ineficaz:
- la terapia de reemplazo hormonal para mujeres posmenopáusicas
- autoexamen de mamas
- una prueba anual de Papanicolaou reemplazada por un intervalo más largo entre las pruebas para la mayoría de las mujeres
- control de glucemia en el centro de salud en pacientes con DM2
- ayuno antes de una prueba de sangre en el panel lipídico
- la necesidad de controlar el ritmo cardíaco en la fibrilación auricular
- y el uso de fibratos y niacina para la dislipidemia

3. POEM que identificaron prácticas que no solo son ineficaces sino que podían ser potencialmente dañinas:
- el control intensivo de la glucosa en sangre para pacientes con diabetes mellitus tipo 2
- la detección de rutina del cáncer de próstata con antígeno prostático específico
- la terapia agresiva para el cáncer de próstata de bajo grado y daños por sobrediagnóstico, que se incrementan con pruebas de detección demasiado frecuentes o intensivas para el cáncer de mama y próstata

Comentan los autores que al revisar la lista completa (Apéndice 2 complementario) de los 100 mejores POEM desde 1998-2017, destaca que algunos temas aparecieron más de una vez: intervalos cada vez mayores entre las pruebas de Papanicolaou (años 2000 y 2004), el uso de recetas retrasadas para reducir el uso de antibióticos (2002 y 2004), el diagnóstico excesivo de cáncer de mama (2004, 2006 y 2009), el tratamiento antibiótico primario para la apendicitis aguda (2012 y 2015), la aspirina para prevenir la preeclampsia en el embarazo (2007, 2014 y 2017) y la falta de beneficios del autocontrol de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes que no usan insulina (2007 y 2008). Los temas que se repetían, probablemente, reflejan el gran interés de la investigación sobre el tema y la importancia de los hallazgos del estudio para los médicos de atención primaria.

El siguiente listado recoge los considerados mejores 20 POEM de los últimos 20 años para médicos de atención primaria (son los que recibieron entre 34 y 39 puntos de un máximo de 40).
DM2: diabetes mellitus tipo 2. BB: beta-bloqueantes. IC: insuficiencia cardiaca. THS: terapia hormonal sustitutiva. FA: fibrilación auricular. CS: cosrticosteroides sistémicos. IC: insuficiencia cardiaca.

Algunos de estos POEM también se recogen en las recomendaciones de Sociedades Científicas dentro de la estrategia NO HACER (ver "Recomendaciones del no-hacer" en tratamientos farmacológicos" del año 2016 y publicado en el Portal del Medicamento, que recoge las recomendaciones del proyecto "Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España" y el documento publicado en junio de 2018 "Revisando las recomendaciones del No-Hacer", en el que la Sociedad de Farmacia Hospitalaria se pronuncia respecto a medicamentos de eficacia o seguridad inciertas o se incide en las iniciativas del "The Choosing Wisely" estadounidense y el "Do not do" recommendations del NICE británico).

Algunos POEM han servido como un recordatorio de la necesidad de utilizar fuentes imparciales de información. Los estudios pueden presentar ciertos sesgos de interpretación, subestimando los daños y exagerando los beneficios. Sería deseable una perspectiva objetiva e independiente.

Se observó mayor dificultad al elegir los mejores POEM en los últimos años, en gran parte porque es difícil saber si los resultados de un estudio de 3 años se mantendrán en el tiempo y en la práctica clínica real. Este juicio es aún más difícil debido al incremento de investigaciones publicadas en revistas patrocinadas por la industria y la cantidad, relativamente pequeña, de fondos públicos para la investigación de problemas del mundo real en entornos del mundo real.

Sería difícil, para cualquier clínico, leer todas las revistas que publican estudios de potencial trascendencia con evaluación crítica de su validez. Los médicos de atención primaria que leen regularmente los POEM, pueden cambiar la práctica clínica con confianza, sabiendo que están utilizando la información más reciente, más relevante y válida para ofrecer la mejor atención a sus pacientes, ya que los POEM actuales están orientados sobre todo a la atención primaria.




Comentario elaborado por Mª Rosa Miranda Hidalgo
Maquetación y revisión de texto: Beatriz T. Jiménez Arribas

BMJ. Estatinas para la prevención primaria de eventos cardiovasculares y la mortalidad en adultos mayores y muy ancianos con y sin diabetes tipo 2: estudio de cohorte retrospectivo.

Conclusiones En los participantes mayores de 74 años sin diabetes tipo 2, el tratamiento con estatinas no se asoció con una reducción de la ECV aterosclerótica ni con la mortalidad por todas las causas, incluso cuando la incidencia de ECV aterosclerótica fue estadísticamente significativa mayor que los umbrales de riesgo propuestos para el uso de estatinas. En presencia de diabetes, el uso de estatinas se asoció estadísticamente de manera significativa con reducciones en la incidencia de ECV aterosclerótica y en todas las causas de mortalidad. Este efecto disminuyó después de los 85 años y desapareció en nonagenarios.
https://www.bmj.com/content/362/bmj.k3359 

Portal del Medicamento. Abordaje y casos clínicos en neumonía comunitaria. Ojo de Markov.

La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria de vías bajas en pacientes no hospitalizados o institucionalizados y que no han sido ingresados en un hospital en los 14 días previos al inicio de los síntomas. Se excluyen las neumonías que afectan a pacientes con cáncer e inmunodeprimidos.

La etiología viene condicionada, fundamentalmente, por factores como la situación basal del paciente (edad, comorbilidad) y la gravedad de la infección. Si bien el patógeno causante de la NAC es desconocido en un gran número de casos, el más frecuente es S. pneumoniae. Otros microorganismos implicados son: Mycoplasma Pneumoniae, Haemophilus influenza, Legionella spp, Chlamydophila pneumoniae y virus respiratorios.
En Atención Primaria no se recomienda la realización de pruebas microbiológicas para identificar la etiología.

El diagnóstico en el medio extrahospitalario se basa en criterios clínicos y radiológicos, siendo esencial la valoración pronóstica y de gravedad del paciente (ver apartado "Aspectos Clave") antes de instaurar el tratamiento empírico, que debe iniciarse siempre de forma precoz tras el diagnóstico.

En pacientes de bajo riesgo con sospecha clínica de NAC no se considera imprescindible realizar una radiografía de tórax (Rx), salvo que existan dudas en el diagnóstico o que la evolución clínica no sea la adecuada. La Rx permite realizar un diagnóstico diferencial y descartar complicaciones (el derrame pleural es la causa más frecuente de mala evolución).

Selección de tratamiento (actualización Guía Sacyl 2018)


tabla1_2
(*) La duración del tratamiento dependerá de la evolución del paciente (ver Ojo de Markov nº 55). En neumonías de baja o moderada gravedad, se recomiendan pautas cortas (5 días) siempre que la evolución sea positiva y que la fiebre haya desaparecido en las 48-72 h anteriores (o sea, si los últimos tres días está afebril). Si los síntomas no mejoran después de tres días, considerar tratamientos más largos (7-10 días).

Medidas no farmacológicas

Reposo, buena hidratación, abandono del tabaco en los fumadores y evitar el humo del tabaco.

Observaciones generales


Diagnóstico y valoración pronóstica


La clínica se basa en un conjunto de signos y síntomas relacionados con una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general, incluyendo fiebre > 38º, tos, expectoración, dolor torácico, disnea, crepitantes y taquicardia (> 100 lpm) en presencia de un infiltrado (alveolar o intersticial) en la radiografía de tórax no atribuible a otra causa.

Diagnóstico de sospecha: algunas características clínicas pueden orientar la etiología del cuadro: el cuadro típico (cuadro agudo, fiebre alta con escalofríos, dolor pleurítico y semiología de condensación) es más frecuente en NAC por S. pneumoniae o por H. influenzae (más frecuente en pacientes de edad avanzada y con enfermedades subyacentes) y el síndrome atípico (cuadro subagudo, no escalofríos, tos irritativa, síntomas extrarrespiratorios y auscultación frecuentemente normal) se asocia más a Mycoplasma ó Chlamydophila. Legionella pneumophila y puede originar formas clínicas combinadas con frecuentes manifestaciones gastrointestinales y afectación neurológica multisistémica. En ancianos, la neumonía puede cursar sin fiebre, aparición de confusión, deshidratación y empeoramiento de enfermedades subyacentes.

Valoración pronóstica: el espectro de gravedad de la neumonía es muy variable, por lo que es esencial evaluar el pronóstico antes de plantear si se hará tratamiento ambulatorio u hospitalario. Se han diseñado diversas herramientas de evaluación pronóstica, siendo la CRB65 la más utilizada en atención primaria:
CRB65: a cada parámetro se le asigna un punto.
C: confusión mental
R: frecuencia respiratoria elevada (≥ 30 respiraciones/min)
B: presión arterial baja (sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg)
65: edad ≥ 65 años

Aunque las escalas pronósticas son una herramienta útil para el manejo de las neumonías, el juicio clínico es esencial para decidir el abordaje de cada caso.

Derivacion del paciente al hospital


Se valorará derivar al hospital en las siguientes situaciones:
- pacientes con puntuación en la escala CRB65 > 1
- Alteración importante en la Rx de tórax
- Descompensación de la enfermedad de base
- Falta de respuesta al tratamiento antibiótico
- Dificultad para el tratamiento oral o ambulatorio
- Hipoxemia

Valoración de respuesta al tratamiento


Debe realizarse un control clínico a las 48-72 h de iniciar el tratamiento empírico. La fiebre es el mejor índice de respuesta al tratamiento. Si no hay mejoría clínica y persiste fiebre elevada o empeoramiento de los síntomas, se procederá al cambio de tratamiento antibiótico o se derivará al hospital.

Seguimiento


La resolución radiológica de la NAC es casi siempre posterior a la clínica. Puede tardar entre 4 y 12 semanas. En pacientes con buena evolución no es preciso control radiológico, excepto en determinados casos, como personas de edad avanzada, fumadores o personas con factores de riesgo de cáncer de pulmón, pero nunca antes de las 6 semanas del tratamiento.

Seguridad


Amoxicilina-clavulánico: La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) (Nota Informativa ref.2006/01) ha alertado sobre el riesgo de hepatotoxicidad aguda de amoxicilina/clavulánico (utilizar solo en sospechas de etiología bacteriana resistente a amoxicilina por producción de betalactamasas).

Macrólidos y fluoroquinolonas: prolongan el intervalo QT y tienen riesgo definido de causar Torsades de Pointes. Deben usarse con precaución en:
- Pacientes con prolongación congénita o adquirida del intervalo QT documentada.
- Caso de administración concomitante con otros principios activos que prolonguen el intervalo QT.
- Pacientes con alteraciones electrolíticas, en particular hipopotasemia o hipomagnesemia.
- Pacientes con bradicardia clínicamente relevante, arritmia cardiaca o insuficiencia cardiaca grave.

Además, moxifloxacino se ha asociado con alteraciones hepáticas y reacciones cutáneas graves (Nota Informativa de la AEMPS, ref 2008/04).

Otros


Se recomienda el uso de analgésicos y antipiréticos en caso de fiebre o dolor.

Prevención: Dejar de fumar. Vacuna antigripal anual y vacuna antineumococo en personas mayores y grupos de riesgo, siguiendo las recomendaciones de las campañas oficiales.

Resistencias: la excesiva utilización de antibióticos ha contribuido a la aparición de neumococos resistentes a macrólidos, beta-lactámicos y fluoroquinolonas. Las resistencias del neumococo a penicilinas pueden resolverse con la utilización de dosis altas (esto no es aplicable a la resistencia a macrólidos). La resistencia adquirida del neumococo (S. pneumoniae) no está mediada por beta-lactamasas, por lo que la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no añade eficacia al uso de amoxicilina sola.

Aspectos clave


En el adulto inmunocompetente, la NAC es causada por un gran número de patógenos, siendo el más frecuente Streptococcus pneumoniae o neumococo; le siguen los gérmenes atípicos, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, los virus respiratorios y Haemophilus influenzae.

El tratamiento de la NAC suele ser empírico. Debe cubrir al neumococo, puesto que es el patógeno más prevalente y el que causa las formas más graves de neumonía.

No está recomendado iniciar el tratamiento de la NAC con antibióticos frente a gérmenes atípicos, a no ser que se tenga clara sospecha de que la neumonía ha sido causada por alguno de estos patógenos (especies de Legionella, micoplasma, etc.) Hay que tener en cuenta que el diagnóstico de neumonía causada por gérmenes atípicos, basado en las manifestaciones clínicas, no es preciso. La excesiva utilización de macrólidos o fluoroquinolonas ha contribuido a la aparición de neumococos resistentes a estos antibióticos.

La política de antibióticos llevada a cabo en España en los últimos años ha conseguido frenar e incluso reducir los neumococos resistentes a penicilinas y macrólidos. En la actualidad, el orden de prevalencia de las resistencias del neumococo a antibióticos es: macrólidos > penicilinas > fluoroquinolonas. Las resistencias a penicilinas pueden resolverse con altas dosis, no ocurre lo mismo con las resistencias a macrólidos.

Los antibióticos betalactámicos son efectivos frente a S. pneumoniae, incluso frente a cepas con sensibilidad reducida a la penicilina cuando el antibiótico es administrado a dosis altas. Por lo tanto, como tratamiento empírico, se recomienda amoxicilina 1 g/8 h. En pacientes con comorbilidad asociada y en pacientes institucionalizados, añadir ácido clavulánico.

Los macrólidos deben restringirse para las sospechas de neumonías causadas por gérmenes atípicos. La azitromicina es la alternativa más adecuada por su posología y tolerancia.

Las fluoroquinolonas (levofloxacino y moxifloxacino) deben reservarse para los fracasos terapéuticos y las formas más graves de neumonía.

La evolución de la NAC debe ser vigilada en 48 o 72 horas. Si no hay mejoría clínica y es necesario modificar el tratamiento, las fluoroquinolonas son la mejor opción.


A continuación, para ayudarte a mejorar tus conocimientos y habilidades clínicas, te proponemos dos casos clínicos con su resolución.


(Revisión Cochrane) Seguridad y eficacia de los IECA como antihipertensivos de 1ª elección vs otros antihipertensivos.

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008170.pub3/full

 La muerte por cualquier causa es similar para los inhibidores de RAS de primera línea y los CCB de primera línea, las tiazidas y los betabloqueadores. Sin embargo, existen diferencias para algunos resultados de morbilidad. Las tiazidas de primera línea causaron menos HF y accidente cerebrovascular que los inhibidores de RAS de primera línea. Los CCB de primera línea aumentaron la HF pero disminuyeron el accidente cerebrovascular en comparación con los inhibidores de RAS de primera línea. La magnitud del aumento en HF excedió la disminución en el ACV. La evidencia de baja calidad sugiere que los inhibidores de RAS de primera línea redujeron los eventos de ACV y CV total en comparación con los bloqueadores beta de primera línea. Las pequeñas diferencias en el efecto sobre la presión arterial entre las diferentes clases de fármacos no se correlacionaron con las diferencias en los resultados de morbilidad.

(CMAJ Open) La evidencia actual no sugiere una relación dosis-respuesta entre iSLGT2 e ITU (excepto, quizás, para dapagliflozina). Rev Sist y MA reticular.

Los inhibidores del cotransporter-2 (SGLT2) de la glucosa del sodio son un nuevo grupo de medicamentos para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Investigamos si existe una relación dosis-respuesta entre los inhibidores de SGLT2 y las infecciones del tracto urinario (UTI) en pacientes con diabetes tipo 2, en relación con otras terapias para la diabetes o placebo.
Conclusiones: 
La evidencia actual de ECA no sugiere una relación dosis-respuesta entre la mayoría de los inhibidores de SGLT2 y las IU, con la excepción de la dapagliflozina. Se necesita más investigación para cuantificar la relación entre los inhibidores de SGLT2 y las infecciones más graves.
http://cmajopen.ca/content/6/4/E594.short?rss=1