viernes, 25 de septiembre de 2020

Una magnifica imagen que sintetiza la complejidad diagnóstica y la diversidad de la historia natural en diabetes mellitus…

 


COVID-19: cinco biomarcadores de un pronóstico desfavorable

 Conclusión práctica

  • El dímero D y la lactato deshidrogenasa (LDH) figuran entre los 5 biomarcadores que pueden predecir de manera independiente el deterioro clínico y la muerte en pacientes hospitalizados con COVID-19.

Relevancia

  • El incremento de biomarcadores de la inflamación y la coagulopatía identifican a pacientes con alto riesgo que pueden necesitar tratamiento precoz más intensivo.

Diseño del estudio

  • Cohorte retrospectiva de 299 pacientes estadounidenses con COVID-19 confirmada mediante laboratorio ingresados en el George Washington University Hospital en el Distrito de Columbia (12 de marzo a 9 de mayo de 2020). 

  • Se efectuó análisis de 5 biomarcadores sanguíneos al ingreso hospitalario: dímero D, LDH, proteína C reactiva (CRP), IL-6 y ferritina. 

  • Financiación: ninguna declarada.

Resultados fundamentales

  • 23% de los pacientes fueron trasladados a la UCI, 13% requirieron intubación y 23,7% fallecieron.

  • Las elevaciones de dímero D (≥3 µg/ml), LDH (≥1200 unidades/l), CRP (≥100 mg/l), IL-6 (≥50 pg/ml) y ferritina (≥450 ng/ml) se relacionaron de manera independiente con mayores probabilidades de estos 3 desenlaces clínicos:

  • Los ORa fluctuaron de 4,5 (IC del 95% [IC 95%]: 2,5-8,1) a 8,6 (IC 95%: 4,1-18,1).

  • p < 0,05 para todos.

  • Máximas probabilidades de mortalidad (ORa; IC 95%) con:

  • LDH elevada: 8,0 (4,1-15,3).

  • Dímero D: 7,5 (3,8-14,6).

Limitaciones

  • Estudio unicéntrico.

  • Diseño retrospectivo observacional.

Siesta: los síntomas más extraños de la covid-19 en España.

 Fiebre, tos seca, dolor de cabeza, dolor muscular no asociado a ningún esfuerzo y procesos como náuseas o diarrea… Estos son los síntomas más comunes que todos asociamos a la covid-19, pero hay mucho más. Algunos de ellos son muy extraños, tanto que solo se dan en un caso por cada millar y aun no se conoce si son causados por el SARS-CoV-2 o por las complicaciones resultantes de los tratamientos aplicados a enfermos de la covid-19.

Para intentar responder a esta cuestión, investigadores de los servicios de urgencias de 50 centros públicos españoles, empezaron a compartir datos y formaron la red Siesta (Spanish Investigators in Emergency Situations Team). Esta red, dirigida por el Dr. Òscar Miró, coordinador de investigación del servicio de urgencias del Hospital Clínic de Barcelona, compartió y analizó los datos de 63.822 pacientes de covid-19 hospitalizados desde el 1 de marzo al 30 de abril de 2020.

Uno de los puntos fuertes de este estudio es que analizaron a los pacientes tal y como llegaron en marzo y abril al hospital, por lo que se pudieron ver las manifestaciones espontáneas que tuvieron los pacientes durante el periodo de incubación en su casa, hasta que necesitaron acudir a Urgencias.

Síntomas infrecuentes, pero no tanto

De entre todos los síntomas inusuales detectados, 5 destacaron por encima del resto. Tal y cómo se recoge en la revista Epidemiology & Infection, durante los dos meses de duración del estudio los investigadores de Siesta identificaron, de manera retrospectiva, 45 miopericarditis aguda (0,71‰), 8 síndromes de Guillain-Barré (0,13‰), 36 neumotórax espontáneos (0,57‰), 45 pancreatitis aguda (0,71 ‰) y 16 meningoencefalitis aguda (0,25‰). 

Por otro lado, revisaron también los diagnósticos de 1.125.491 pacientes no covid-19 (782.125 incluidos en el período pre-covid-19 y 343.366 pertenecientes al período covid-19), identificándose 546 miopericarditis aguda (0,49 ‰), 181 meningoencefalitis aguda (0,16 ‰), 31 Síndromes de Guillain-Barré (0,03 ‰), 1.787 pancreatitis aguda (1,59 ‰) y 321 neumotórax espontáneos (0,29 ‰).

De acuerdo con esta comparación, el síndrome de Guillain-Barré es 4,33 veces más común en los enfermos de covid-19 que en los pacientes libres del virus, el neumotórax espontáneo es dos veces más habitual y el riesgo de la miopericarditis aguda sube un 45%. Por otro lado, la pancreatitis aguda es menos frecuente y no hay diferencias estadísticas significativas en el caso de la meningoencefalitis aguda.

Conclusiones y limitaciones del estudio

Este estudio no demuestra que estas patologías estén causadas por el SARS-CoV-2, pero es un potente indicio. Por ejemplo, investigadores de tres hospitales del norte de Italia publicaron en abril cinco casos de Guillain-Barré presuntamente vinculados a la covid-19. Esto hace que los investigadores de la red Siesta afirmen que sus datos confirman la sospecha de que el SARS-CoV-2 puede desencadenar este síndrome, al igual que otros virus disparan en ocasiones respuestas inmunes aberrantes, como ocurre con el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y el virus del zika. Esto hace que el Ministerio de Sanidad español ya contemple el síndrome de Guillain-Barré como una posible complicación inflamatoria de la covid-19.

Sin embargo, los mecanismos exactos implicados en dicha patogenia, así como en el caso de la miopericarditis aguda y el neumotórax espontáneo, junto con la descripción completa del cuadro clínico en pacientes con covid-19 tendrán que ser definido en estudios futuros.

Además, este estudio presenta algunas limitaciones que hacen que haya que ser cauteloso a la hora de interpretar los resultados.

Por un lado, solo aproximadamente el 10% de los pacientes con covid-19 fueron atendidos por el servicio de urgencias durante la pandemia. Por lo tanto, las incidencias de estas manifestaciones poco comunes podrían ser hasta 10 veces menores. Segundo, las manifestaciones desarrolladas durante la hospitalización no se tuvieron en cuenta, y su inclusión podría haber dado lugar a un aumento no cuantificado en las estimaciones.

Finalmente, aunque es previsible que la gran mayoría de pacientes que presentaron una de estas cinco entidades acudiese a los servicios de urgencias, es posible que haya habido pacientes asintomáticos o con síntomas menores que no hayan precisado acudir a urgencias y, por lo tanto, no fueron detectados. 

Pero, a pesar de todo esto, esta es la primera estimación fiable de las frecuencias relativas de estas cinco manifestaciones, que fueron muy bajas, variando de 0,13 casos por cada mil pacientes que acuden a urgencias para el síndrome de Guillain-Barré a 0,71 casos para la pancreatitis aguda.

En conclusión, estos resultados sugieren una clara asociación entre la infección por SARS-CoV-2 y el síndrome de Guillain-Barré y en menor medida, con la miopericarditis y el neumotórax espontáneo, quedando pendientes de próximas investigaciones el estudio de los mecanismos subyacentes que conduzca a este aumento del riesgo.

Este trabajo se ha realizado sin ninguna fuente de financiación directa o indirecta. Los autores declararon no tener conflictos de interés.

Referencias

Òscar Miró, Pere Llorens, Sònia Jiménez y Cols. Frequency of five unusual presentations in

patients with COVID-19: results of the UMC-19-S1Epidemiol. Infect. Aug 2020, 148. doi.org/10.1017/S0950268820001910. PMID: 32843127

Gianpaolo Toscano, Francesco Palmerini,, Sabrina Ravaglia y Cols. Guillain–Barré Syndrome Associated with SARS-CoV-2. N. ENGL. J. MED. Jun 2020, 382(26). doi.org/10.1056/NEJMc2009191. PMID: 32302082

(USPSTF) Publicado el borrador sobre el cribado de vit D en adultos.

La evidencia actual INSUFICIENTE para recomendarlo.

https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf 


 

 

 

AHA: Arritmias inducidas por fármacos. Vía CADIME.

La American Heart Association ha publicado un documento sobre arritmias inducidas por medicamentos que recoge un extenso listado de fármacos que pueden provocar o exacerbar distintos tipos de arritimia (bradiarritmias, arritmias supraventriculares y arritmias ventriculares). Concluye que es importante considerar la posibilidad de que una arritmia sea inducida por un fármaco y en algunos casos, la atención a los factores de riesgo puede facilitar la prevención y reducir el riesgo.

https://www.ahajournals.oorg 

Evaluación de riesgos y consideraciones al iniciar un tratamiento farmacológico durante la lactancia.

https://journals.lww.com/adversedrugreactbull/pages/currenttoc.aspx 

Guía para la evaluación y las consideraciones necesarias en el seguimiento de tratamientos durante la lactancia.

Asma.

El tratamiento del asma durante el período de lactancia sigue las mismas pautas que para los no lactantes. La absorción sistémica de los fármacos inhalados en el tratamiento del asma es pequeña. Entre los agonistas beta2 de acción corta, se pueden usar terbutalina y salbutamol. Salmeterol como agonista beta2 de acción prolongada en una dosis similar a la de los no lactantes. Budesonida es uno de los esteroides inhalados mejor estudiados y se puede usar en la lactancia. También se puede usar ipratropio, pero con precaución. Se puede usar prednisolona oral cuando esté indicado.

Antidepresivos.

Si existe una indicación de tratamiento médico, se debe preferir sertralina o paroxetina durante la lactancia. debido a la baja excreción en la leche materna (RID (dosis infantil relativa) de aproximadamente el 2% para ambos) y solo unos pocos efectos secundarios han sido informados en niños. La sertralina se prefiere como tratamiento de primera elección en un posible embarazo futuro, pero ambos medicamentos pueden usarse durante la lactancia.

Productos de nicotina.

Se debe evitar fumar durante la lactancia o, alternativamente, se debe minimizar el tabaquismo. Los tratamientos sustitutivos también deben evitarse.

Analgésicos.

Paracetamol (acetaminofeno) e ibuprofeno son fármacos de elección en el tratamiento del dolor durante el período de lactancia. No se recomienda el tratamiento continuo con ácido acetilsalicílico en dosis analgésicas. El uso de opioides durante el período de lactancia es controvertido debido a un riesgo teórico de depresión respiratoria y del SNC, pero estas reacciones adversas a los medicamentos están escasamente documentadas. En general, se recomienda evitar el tratamiento con opioides durante el período de lactancia. Si el tratamiento es necesario, solo se debe prescribir un tratamiento a corto plazo de un máximo de 2 a 3 días de duración. Se han publicado informes de apnea, letargo y muerte entre los niños amamantados después de la ingesta materna de codeína, por lo que se debe evitar una ingesta materna prolongada.

Enfermedad de tiroides.

La levotiroxina puede usarse como tratamiento del hipotiroidismo siguiendo las pautas normales para mujeres no lactantes. Tanto el tiamazol como el propiltiouracilo pueden usarse en el tratamiento del hipertiroidismo durante la lactancia. Sin embargo, se debe interrumpir la lactancia si se inicia el tratamiento con propiltiouracilo en dosis altas (600 mg/día).

Anticonceptivos hormonales.

Especialmente los estrógenos, pero también los progestágenos, pueden reducir la producción de leche. Sólo los anticonceptivos son la primera opción durante la lactancia. Sin embargo, si no se tolera este grupo de anticonceptivos, se pueden usar anticonceptivos que contienen progestágeno y estrógeno en dosis bajas cuando la lactancia materna está bien establecida después de 6 a 8 semanas. Los dispositivos y sistemas intrauterinos que liberan cobre u hormonas se pueden usar durante el período de lactancia, al igual que se puede usar la anticoncepción de emergencia que contiene levonorgestrel, pero no se recomienda la lactancia dentro de las 8 horas posteriores a la ingesta de anticoncepción de emergencia que contiene levonorgestrel.

Antibióticos.

La mayoría de los antibióticos tienen una RID de menos del 1%. A pesar de esto, son el grupo de medicamentos que con mayor frecuencia produce reacciones adversas a los niños. La penicilina, ampicilina y dicloxacilina se pueden utilizar como en mujeres no lactantes. Si los beneficios superan los riesgos, también se puede usar amoxicilina. Si hay alergia a la penicilina, se puede considerar un macrólido, pero pueden aumentar el riesgo de estenosis del píloro hipertrófico en los bebés. El pivmecilinam se puede administrar en dosis normales en el tratamiento ITU y, si es posible, antes de la trimetoprima o la nitrofurantoína. Las cefalosporinas, como la cefalexina, también se pueden utilizar si es necesario. Por lo general, tetraciclinas y doxiciclina solo deben usarse durante el período de lactancia si el tratamiento es estrictamente necesario y no se pueden usar alternativas. En ese caso, se pueden utilizar para tratamientos más cortos (<1 semana). Se debe instruir a los padres para que presten atención a las erupciones cutáneas, la diarrea y posible candidiasis en los niños. Es aceptable la aplicación de metronidazol tópico y vaginal durante el período de lactancia. El mebendazol tiene una absorción sistémica muy baja . No se han descrito reacciones adversas en niños lactantes, pero algunos informes de casos han descrito una disminución en el suministro de leche materna en la madre tratada.

Antifúngicos.

Para el tratamiento local de infecciones fúngicas, el miconazol o el clotrimazol se pueden usar tanto por vía vaginal como tópica. En el tratamiento local de la candidiasis mamaria y del pezón (infección por Candida), el tratamiento con nistatina local en los pezones es la primera opción. Se debe tratar al niño lactante para evitar una reinfección. Si se requiere un tratamiento sistémico, el fluconazol es el fármaco mejor investigado. A pesar de un alto RID del 18%, la ingesta es solo alrededor del 20% de lo que sería la dosis terapéutica para el niño. Después de una dosis única de 150 mg se puede continuar con la lactancia. No se recomienda el tratamiento a dosis altas o a largo plazo.

Antihistamínicos

Se debe preferir un antihistamínico no sedante de segunda generación si se necesita un tratamiento sistémico de la alergia, ya que los antihistamínicos se excretan en la leche materna. La loratadina, con una RID de menos del 1%, se prefiere a los otros antihistamínicos de segunda generación.

El tratamiento tópico con, por ejemplo, spray nasal de budesonida o colirio o nasal de levocabastina es aceptable ya que la absorción sistémica materna es pequeña.

Solo hay datos muy limitados sobre la seguridad de los medicamentos utilizados en el tratamiento del mareo por movimiento y, por lo tanto, generalmente no se recomienda su uso durante la lactancia. Si los beneficios superan los riesgos, se puede probar la prometazina o la ciclizina como dosis única, pero existe cierto riesgo de reacciones adversas en el niño.

Medicamentos que inhiben la lactancia.

Algunas mujeres pueden necesitar interrumpir abruptamente la lactancia. En tales situaciones, se puede usar un agonista de la dopamina que inhiba la secreción de prolactina de la glándula pituitaria y por lo tanto inhibe la producción de leche. Se pueden usar cabergolina y bromocriptina, pero ambas tienen efectos secundarios potencialmente graves. La bromocriptina se toma dos veces al día durante 14 días, mientras que la cabergolina solo debe administrarse dos veces al día durante 2 días, por lo que a menudo se prefiere. Sin embargo, la vida media es larga y la mujer no tiene ninguna opción para deshacer la decisión de interrumpir la lactancia.

 

Adverse Drug Reaction Bulletin. Medicamentos durante la lactancia.

 https://journals.lww.com/adversedrugreactbull/pages/currenttoc.aspx

Desde el escándalo de la talidomida en 1960, el uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia a menudo se ha asociado con una gran incertidumbre, ya que puede afectar tanto a la madre como al niño amamantado. Sin embargo, la preocupación puede llevar por error a que se atribuyan reacciones adversas nocivas a fármacos no perjudiciales que conduzcan a un tratamiento insuficiente de la madre o a la interrupción innecesaria de la lactancia materna.

Los fármacos suelen difundirse pasivamente en la leche materna a través de los lactocitos. Este proceso de difusión está impulsado por la diferencia de concentración entre el nivel del fármaco en el plasma y el de la leche materna. Cuanto mayor sea la concentración de moléculas de fármaco libres en plasma, mayor será la concentración en la leche materna. En los primeros días después del nacimiento, el epitelio alveolar de los conductos lactíferos es relativamente poroso y abierto para la difusión, lo que permite que no solo las proteínas, inmunoglobulinas y lípidos maternos se transfieran fácilmente a la leche, sino también los fármacos. Esto da como resultado una difusión libre entre el plasma y la leche materna, y la proporción de fármaco libre en el plasma y la leche materna será a menudo de 1:1. Por lo tanto, siempre se debe prestar especial atención a los fármacos recetados durante los primeros días después del nacimiento.

Varios factores influyen en la seguridad de los medicamentos utilizados durante la lactancia. Lo más importante, por supuesto, es la concentración del fármaco en la leche materna, pero también la biodisponibilidad y la toxicidad del fármaco es un factor importante. Por último, la capacidad del niño para eliminar la sustancia es importante.

El nivel de fármaco en la leche materna.

La concentración de fármaco en la leche materna está determinada por varios factores. En primer lugar, el nivel de fármaco en el plasma materno es importante: cuanto menos en el plasma, menos en la leche materna. Una unión adicional a la proteína del fármaco en la sangre dará como resultado menos fármaco libre disponible para su difusión en la leche materna.

Dosis infantil relativa

Un método de uso frecuente y fácil de entender para estimar la cantidad de fármaco a la que está expuesto el niño lactante y que se puede utilizar en un entorno clínico se denomina dosis infantil relativa (RID) o dosis materna ajustada al peso. Describe la relación entre la dosis de ingesta del niño y la dosis tomada por la madre.

La EID se define como la ingesta diaria del niño de un fármaco específico (mg/kg) dividida con la ingesta diaria materna (mg/kg). Con el fin de determinar la dosis relativa para lactantes, debe determinarse la concentración del fármaco de interés en la leche materna, y preferiblemente se debe realizar mediante varias dosis de fármaco materno. Además, dado que se hacen algunas suposiciones, es importante reconocer que el RID y las estimaciones de la exposición infantil son una estimación aproximada.

Aproximadamente la mitad de todos los medicamentos tienen una RID de menos del 1% y el 87% tienen una RVD de menos del 10% . Los medicamentos con una RID de menos del 5% generalmente se consideran bien tolerados y el uso de medicamentos con una RID menor, generalmente, se considera aceptable en más del 10%. Sin embargo, esto no se aplica a los fármacos antineoplásicos y radionúclidos, ni cuando se combinan múltiples fármacos psicotrópicos o antiepilépticos.