viernes, 24 de febrero de 2017

CHRODIS: guias de multimorbilidad

http://chrodis.eu/our-work/06-multimorbidity/

Las complejas necesidades de atención médica de los pacientes multimorbitales requieren la participación de un gran número de proveedores de atención médica y una gran cantidad de recursos. A menudo el cuidado del paciente es fragmentado, caro y no responde a las necesidades del paciente. Si bien hay ejemplos de programas de atención integral que se están aplicando en poblaciones relativamente pequeñas, no hay modelos de atención ampliamente aceptados disponibles en los Estados miembros de la UE, debido a las diferencias organizativas.

(BMC) Cómo manejar la multimorbilidad en AP? Principios de Ariadne.

La multimorbilidad es un problema de salud tratado principalmente en la práctica de atención primaria. Como resultado de su enfoque generalista y centrado en el paciente, las relaciones duraderas con los pacientes y la responsabilidad de la continuidad y coordinación de la atención, los médicos de familia están particularmente bien ubicados para manejar a los pacientes con multimorbilidad. Sin embargo, los conflictos derivados de la aplicación de múltiples directrices orientadas a las enfermedades y la carga de enfermedades y tratamientos a menudo hacen que las consultas sean un desafío. Para proporcionar orientación en la toma de decisiones en multimorbilidad durante consultas de atención primaria, desarrollamos principios rectores y los nombró basándose en  la figura mitológica griega Ariadne.
http://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-014-0223-1 

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) acaba de desarrollar y publicar una iniciativa de gran alcance centrada en identificar y evaluar los modelos actualmente disponibles de atención a pacientes con multimorbilidad7. En el marco de esta iniciativa se han identificado un total de 10 modelos. Uno de ellos, los principios Ariadne8, está específicamente centrado en atención primaria y ha obtenido una de las puntuaciones más altas en el test de AGREE II entre los modelos no NICE que han sido analizados. NICE considera estos principios particularmente relevantes para el manejo de la multimorbilidad en atención primaria y destaca su alto potencial de aplicación también en otros contextos asistenciales. Según estos principios, la valoración de posibles interacciones en los planes de tratamiento, la priorización de problemas de salud teniendo en cuenta la opinión y deseos del paciente, y una gestión individual de los pacientes, son aspectos que necesariamente deben incorporarse al proceso asistencial si queremos asegurar al paciente con multimorbilidad las mejores estrategias de prevención, diagnósticas y de tratamiento.

Osakidetza. Guia práctica radiologia de tórax para AtenciónPrimaria

http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hgal_neumo_docencia/es_hgal/adjuntos/guiaPracticaRadiologiaTorax.pdf

(3Clics) ¿“Test and treat” en la pre-diabetes? de momento no parece razonable dada la baja evidencia existente.


Según esta revisión sistemática, las pruebas que utilizamos para el cribado de la pre-diabetes (glucosa plasmática en ayunas y hemoglobina glicosilada) tienen una precisión baja. En estos pacientes, las intervenciones sobre el estilo de vida y el tratamiento con metformina pueden tener cierta efectividad, especialmente si son prolongadas (de 3 a 6 años), pero la calidad de las evidencias es baja. De momento, no es razonable implantar estrategias poblacionales de cribado y tratamiento de la pre-diabetes.

Las personas con pre-diabetes y con diabetes gestacional presentan un riesgo aumentado de desarrollar diabetes. Sin embargo, no existe un consenso internacional sobre los criterios diagnósticos de prediabetes. Según la OMS, se define por unos niveles de glucosa plasmática en ayunas (GPD) de 110-125mg / dL y una hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 6-6.4% y según la American Diabetes Association (ADA), los puntos de corte son más amplios, con una GDP de 100-125mg / dL y una HbA1c 5.6-6.9%. La evidencia que tenemos sobre las estrategias de cribado y programas de intervención en esta población es escasa.

Se realizó una revisión sistemática con metanálisis para evaluar la precisión de las pruebas de cribado para detectar personas con riesgo elevado de presentar diabetes tipo 2 y determinar la eficacia de las intervenciones (sobre el estilo de vida -EV- y / o con metformina) sobre esta población de riesgo.

Se identificaron 49 estudios sobre tests de cribado. La HbA1c presentó una sensibilidad del 12:49 (IC 95%, 0.40-0.84) y una especificidad de 0.79 (0.73-0.84) tomando como referencia el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). Esto conlleva un elevado número de falsos negativos (pacientes con pre-diabetes no identificados mediante la HbA1c). La GPD mostró una sensibilidad muy baja (0.25; doce y diecinueve-doce y treinta y dos minutos), pero una especificidad muy alta (0.94; 0.92-0.96) para identificar la presencia de intolerancia a la glucosa. La precisión de estos pruebas fue independiente de los criterios diagnósticos empleados (OMS o ADA). En cambio, en los ensayos que compararon los 3 tests (GDP, HbA1c y TTOG), la prevalencia de pre-diabetes -diagnosticada por la alteración de al menos un test- fue muy superior al aplicar los criterios de la ADA (49% de los pacientes) que en comparación a los de la OMS (27%).

De los 50 ensayos clínicos sobre intervenciones realizadas en población de riesgo (TTOG alterado o diabetes gestacional), sólo 25 tenían la información necesaria para ser incluidos en el metanálisis. Las intervenciones sobre el EV redujeron el riesgo relativo de desarrollar diabetes en un 31% (IC 95%, 15-44%) si estas duraban entre 6 meses y 2 años y en un 37% (28% -46%) si duraban de 3 a 6 años. El tratamiento con metformina disminuyó el riesgo relativo de progresión a diabetes en un 26% mientras los participantes tomaban el tratamiento pero no se encontraron estudios de seguimiento para determinar el impacto de estos beneficios una vez se dejaba de tomar la medicación. La calidad de las evidencias fue moderada en el caso de la metformina, baja en el caso de las intervenciones sobre el estilo de vida y muy baja en cuanto a la efectividad a largo plazo de las intervenciones sobre el EV.

De los 9 estudios que evaluaron las intervenciones sobre el EV (dieta, ejercicio y aumento de la lactancia) en la diabetes gestacional ninguno de ellos mostró un efecto beneficioso en cuanto a la aparición de diabetes. En estos estudios las tasas de abandono fueron altas.

Estos resultados indican que la precisión de las pruebas que utilizamos para el cribado de la pre-diabetes es limitada y que su identificación variará mucho, no sólo en función de la prueba que utilizamos, sino de los criterios que aplicamos para el diagnóstico. Esto puede conducir a un falso diagnóstico, asociado a sobretratamiento, o bien a resultados negativos, falsamente tranquilizantes. Las intervenciones sobre la población en riesgo de desarrollar diabetes pueden tener efectos beneficiosos, especialmente si son prolongadas, pero su impacto es difícil de saber, ya que las evidencias son de baja calidad, y su aplicación en la población general es compleja. De momento no es sensato aplicar estrategias de cribado y tratamiento de la pre-diabetes de forma generalizada. En estos pacientes debemos recomendar EV saludables, intentar que estos se mantengan en el tiempo y considerar el abordaje de otros factores de riesgo cardiovascular.

Barry E, Roberts S, Oke J, Vijayaraghavan S, Normansell R, Greenhalgh T. Efficacy and effectiveness of screen and treat policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of screening tests and interventions. BMJ (Clinical research ed.). 2017 Jan 4; 356 :i6538. link

e-butlletí groc. Rivaroxabán (Xarelto): agranulocitosis y síndrome de Stevens-Johnson

Se han notificado algunos casos de síndrome de Stevens-Johnson y agranulocitosis en pacientes tratados con el anticoagulante rivaroxabán, según ha informado el laboratorio fabricante en Suiza. En el último número del boletín alemán arznei-telegramm se hace eco.

La EMA ha revisado 34 casos notificados de sospecha de síndrome de Stevens-Johnson en pacientes tratados, y 24 de agranulocitosis, tres de los cuales fueron mortales. En Estados Unidos, ambos efectos adversos están descritos en las fichas técnicas, pero no se hace referencia en las de Alemania ni tampoco en las españolas. Aunque es raro, puede ser muy grave, y se debería informar a los pacientes sobre los posibles síntomas.

(Diabetes Care) Actualizada la guía de la ADA de diagnóstico y tto de la retinopatía diabética

http://care.diabetesjournals.org/content/40/3/412

Recomendaciones
Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la retinopatía diabética.

Optimizar la presión arterial y el control de los lípidos séricos para reducir el riesgo o ralentizar la progresión de la retinopatía diabética. 

Seguridad del paciente. Serie técnica con 9 monografías sobre una Atención Primaria más segura [OMS]

Publication details

Editors: World Health Organization
Publication date: December 2016
Languages: English

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http://www.who.int/patientsafety/topics/primary-care/technical_series/en/#