viernes, 24 de noviembre de 2017

ClinicÁrea.

http://www.clinicarea.com/

 Para revisar interacciones farmacológicas teniendo en cuenta la situación clínica.


¿Conoces algún software que una interacciones de fármacos con la situación clínica del paciente?

El único que lo hace es ClinicArea y es gratis

AMF-SEMFYC. Radiología evitable.

Es ampliamente conocido que muchas de las exploraciones radiológicas que se realizan se podrían evitar. Existen múltiples razones que así lo aconsejan: exceso de irradiación, aumento del gasto sanitario, pérdida de tiempo para el paciente, consultas repetidas para los resultados y crear falsas expectativas en el paciente sobre la etiología de su dolencia.

Por otra parte, la labor del médico exige un cuidadoso método en el que las opciones diagnósticas se van «afinando» a medida que se avanza en la anamnesis y exploración física, y solo se deberían solicitar pruebas complementarias que hagan variar la actitud diagnóstica o terapéutica. Echar mano de pruebas que no nos ayudarán en dicho proceso menoscaba la profesionalidad, y pone mayor énfasis en las pruebas complementarias que en la labor puramente clínica.

Uno de los factores que más lo favorecen es la supuesta cobertura legal, pero es dudoso que no realizar pruebas innecesarias lleve a nadie a una situación comprometida si las cosas se han hecho con exigencia como profesionales. Otro factor es la elevada tecnificación que ha sufrido la medicina en los últimos años, y que está facilitando que los aspectos clínicos sean vistos por pacientes y médicos como secundarios, cuando deberían ser los primordiales. Otros factores son la exigencia que en ocasiones ejercen los pacientes para que se les realicen pruebas complementarias, así como la falta de tiempo que dedicar en las consultas a los enfermos.
http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1489

Fármacos Km.0. A ver si suena la flauta…

Desde hace más de un año dicen los expertos que la terapia erradicadora del helicobacter pylori clásica (OCA = omeprazol + claritromicina + amoxicilina ) se debe reservar para países con tasas de resistencias bajas a la claritromicina (<15%). En países en los que esas tasas superan ese porcentaje (España ya ha llegado) se debe usar de primera elección terapias cuádruples (añadir metronidazol a la triple, OCAM). Antes se decía que durante 10 días, ahora se decantan por las 2 semanas. Las terapias híbridas y secuenciales ya no se llevan. Dosis: Omeprazol 20 mg /12 horas, amoxicilina 1 g/12 horas, claritromicina 500 mg/12 horas y metronidazol 500 mg / 12 horas.
En realidad, se puede usar cualquier inhibidor de la bomba de protones (IBP) pero el omeprazol es la referencia de los IBP y el más eficiente. Se usa en dosis estándar pero cada 12 horas
Aun así todavía vemos en consulta pacientes que vienen a consultarnos (o a por la receta) con terapias triples y para más desolación de 10 ó incluso ¡7 días de duración! Claro, es más fácil de realizar y pautar, pero las tasas de curación en algunos estudios rondan el 50% y pueden aumentar las resistencias posteriores.
Sí, tú pauta lo que quieras y como quieras, a ver si suena la flauta. Pero, ante el Helicobacter pylori: antes de tocar la flauta, estudia música (aunque sean unos acordes) y por lo menos inténtalo 14 días. Para ello os vamos a facilitar la tarea:
El Consenso de Toronto para el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en adultos de 2016, disponible a texto completo con la biblioteca virtual (Clinical Key), se puede resumir en tres puntos: 1. tratamiento óptimo según resistencias. 2. Se llevan las terapias cuádruples. 3. Se deberían tratar durante 14 días
helicobacter1La IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori del 2016 coincide con la idea de comenzar con tratamiento cuádruple y que dure 14 días.
Osakidetza tiene un artículo INFAC, como siempre maravilloso, del 2017. En él dicen que el consenso español aboga por terapias cuádruples, pero recuerda que las triples con duración de 14 días pueden ser aceptables si la tasa erradicadora en la zona supera el 85%. Además, nos habla un poquito acerca de Pylera® y de otros tratamientos. Por si fuera poco, han hecho un power point que se puede descargar en http://bit.ly/2ymcv2W Por si alguien se anima a dar una sesión en el centro
El boletín de actualización farmacoterapéutica de Farmacia de Atención Primaria de la dirección Asistencial Oeste del SERMAS tiene un slideshare comentando la terapia con Pylera® en http://bit.ly/2r1cHNy que es muy interesante.
Como dicen los anglosajones “last but not least” (lo último, pero no menos importante) la referencia que nos presenta el blog de la guía terapéutica de la SEMFyC que siempre es de interés. Considera que la triple terapia (con 14 días de duración) es aceptable porque los estudios sobre el porcentaje de resistencias a la claritromicina no quedan claros en España.
Como curiosidad final, hay que hacer unas cuentas para saber lo que implica una terapia erradicadora: la cuádruple terapia con metronidazol son 5 pastillas cada 12 horas durante 14 días. El metronidazol sólo tiene una presentación y es de 250 mg, por lo que hay que dar 2 comprimidos para llegar a los 500 mg. Hay una presentación de 500 mg pero es de uso ginecológico.
La terapia con Pylera® implica tomar 3 cápsulas 4 veces al día (12 cápsulas diarias) a lo que hay que sumar IBP cada 12 horas (14 cápsulas diarias). La caja “solo” tiene 120 cápsulas con lo que hay que hacer dos cajas para el tratamiento de 14 días. Cada cápsula de Pylera® tiene 140 mg de subcitrato de bismuto 125 mg de metronidazol y 125 mg de clorhidrato de tetraciclina.
En España, la terapia recomendada es OCAM 14 días. Para encontrar segundas líneas de tratamiento y las limitaciones de Pylera® recomendamos una estupenda revisión que nos ofrece el Ojo de Markov.
Sobre los efectos secundarios … puede que hablemos en otra entrada.

Santiago Machín y José Luis Quintana, médicos de familia.

jueves, 23 de noviembre de 2017

(FMC) Fármacos antidiabéticos en insuficiencia renal. Revisión.

Hay que individualizar siempre el tratamiento y establecer el valor objetivo en función de cada paciente. En general se recomienda como objetivo disminuir los valores de hemoglobina glicosilada por debajo del 7%, individualizando: a) HbA1c < 6,5, si puede conseguirse de forma segura y b) HbA1c < 8, si el paciente tiene antecedentes de hipoglucemia grave, corta esperanza de vida, complicaciones o pacientes con otras comorbilidades.
El fármaco de elección para iniciar el tratamiento es la metformina, y por consenso se asume que no precisa ajuste de dosis en paciente con FGe > 45ml (Con FGe entre 44 y 30ml se recomienda no sobrepasar los 1275mg/día). Evitar en situaciones que predispongan la aparición de acidosis láctica.
Si existiese intolerancia o contraindicación a la metformina, se puede considerar tratamiento de inicio con sulfonilureas (excepto glibenclamida). Si se opta por una sulfonilurea, las más seguras en caso de FGe > 30ml/min serían la glicazida y la glipizida, sin perder de vista el riesgo de hipoglucemias.
Si se precisa de un segundo fármaco y se opta por una combinación a dosis fijas en un solo comprimido de dos antidiabéticos orales, es necesario revisar el ajuste de dosis de cada principio activo y considerar su administración por separado cuando uno de los componentes de la combinación requiera ajustes.
Si el control en monoterapia no es el óptimo, la combinación metformina + sulfonilurea sigue siendo la que más experiencia de uso presenta.
Como tercer fármaco, en las guías se recomienda la insulina en bolo nocturno, ajustando la dosis a medida que progresa la insuficiencia renal crónica (IRC).
En insuficiencia renal grave (FG < 30) o en pacientes en que no podamos realizar la insulinización, valorar repaglinida, pioglitazona o iDPP4 (como perfil más seguro encontramos la linagliptina).
En cuanto a los análogos de GLP-1, se reservan para pacientes con IMC > 35kg/m2, y su uso se recomienda solo en IRC leve-moderada, dada la poca experiencia de uso.
Los inhibidores de la SGLT2 no se recomiendan a partir de insuficiencia renal leve (FGe < 60ml/min), dado que su eficacia depende del mantenimiento de la función renal. Ojo con la aparición de cetoacidosis diabética. Evidencia limitada en pacientes con IRC.

Guia terapéutica breve para el tabaquismo . SEMFyC.

 El consumo de tabaco presenta una rara confluencia de circunstancias: es una significativa y alta amenaza para la salud, hay una escasa implicación entre el personal sanitario para intervenir consecuentemente y, sin embargo, disponemos de intervenciones efectivas. Realmente es difícil identificar otro condicionante de la salud que presente esta mezcla de letalidad, prevalencia y desatención. Por otra parte, la intervención en tabaco está considerada como el patrón oro de las intervenciones preventivas, muy por encima de otras medidas preventivas realizadas comúnmente.
El consumo de tabaco es la primera causa de enfermedad y muerte evitables en nuestro país, y el objetivo de esta guía es mostrar las intervenciones efectivas disponibles para ayudar a dejar de fumar a los pacientes fumadores que atendemos en las consultas.

Medicamentos y conducción: INFAC, siempre INFAC... Cosas del PAC.

De recomendable lectura, como siempre por otra parte, el último número del boletín INFAC: Medicamentos y conducción.
Su objetivo, literalmente es: dar a conocer este documento de consenso, haciendo hincapié en sus objetivos generales: sensibilizar y proporcionar información adecuada, tanto a los profesionales sanitarioscomo a la población general, sobre los efectos negativos que determinados medicamentos pueden tener en la conducción.
Nos recuerdan que:
  • Los medicamentos pueden afectar la conducción por sus efectos terapéuticos o secundarios
  • La somnolencia, las alteraciones psicomtoras, los cambios de comportamiento, las alteraciones del equilibrio y las alteraciones sensoriales son los efectos más importantes que pueden afectar a la conducción de vehículos
  • La relación medicamento/conducción no siempre es negativa: puede controlar la patología y  mejorar la aptitud del conductor
  • Es necesario valorar siempre la relación riesgo/beneficio
  • Los medicamentos más frecuentemente implicados son: analgésicos opioides, benzodiazepinas, antiepilépticos, hipnóticos sedantes, algunos antidepresivos y antihistamínicos (fundamentalmente, aunque no exclusivamente, de primera generación)
  • Otros a tener en cuenta son: antidiabéticos, procinéticos, preparados oftalmológicos por la posibilidad de ocasionar visión borrosa transitoria (¡especial atención a la aplicación de midriáticos!), plantas medicinales (melisa, valeriana, lúpulo, pasiflora) y melatonina
  • Se debe tener especial cuidado en los pacientes de más riesgo: edad avanzada, polimedicados, pacientes con patología de más riesgo, conductores profesionales
  • Elegir otras opciones de tratamiento si es posible o las vías con menos efectos sistémicos
  • Informar debidamente al paciente   
Todo esto y más a vuestra disposición aquí

Actualización del algoritmo de hiperglucemia 2017. Diabetes Práctica.

En el año 2014 la Red de Grupos de Estudio de Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), consciente de esta necesidad y del papel que desempeña en la atención a los pacientes con diabetes mellitus (DM) en nuestro entorno, publicó el algoritmo de manejo de la hiperglucemia (disponible en http://www.redgdps.org/index. php?idregistro=948) con la finalidad de ayudar a los clínicos a orientar la estrategia terapéutica farmacológica en los pacientes con DM2.
Tras la incorporación de nuevos fármacos y evidencias respecto a posibles beneficios asociados, este año publicamos la actualización de aquel documento incorporando distintas prioridades en la elección terapéutica. En la figura 1 se presenta el algoritmo de manejo de la hiperglucemia actualizado 2017, donde se incluye, entre los condicionantes clínicos asociados, la enfermedad cardiovascular (ECV).