Manejo de la Hiperglucemia Inducida por Corticoides. C.S. Salud Fuensanta.

Manejo de la Hiperglucemia Inducida por Corticoides from Salud Fuensanta

Actitud ante paciente con amigdalitis recurrente por estreptococo pneumoniae. Preevid.

No se han identificado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia en los que se plantee el manejo terapéutico de un paciente con clínica de amigdalitis y en el que el cultivo del exudado faríngeo identifica al patógeno Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae). Tampoco hemos encontrado ensayos clínicos ó series de casos en los que se valoren la eficacia de la vacunación, o de diferentes pautas de tratamiento, en pacientes con faringoamigdalitis de repetición en el que el germen que se sospecha causa la infección sea el S. pneumoniae.

Todos los documentos revisados (guías de práctica clínica^(1-6) y sumarios de evidencia^(7-15)) describen como principal causa de la faringoamigdalitis bacteriana al Streptococcus pyogenes o estreptococo beta hemolítico del Grupo A (EBHGA) y no mencionan al S. Pneumoniae entre los patógenos implicados con menor frecuencia. No obstante, sí se han encontrado en la literatura casos clínicos de pacientes, niños⁽¹⁶⁾ y adultos⁽¹⁷⁾, con faringoamigdalitis en los que el agente etiológico fue el S. pneumoniae.

En los documentos revisados se menciona que el S. pneumoniae es un frecuente colonizador de la nasofaringe y orofaringe humana, fundamentalmente en niños y desde etapas muy tempranas de la vida (son numerosos los estudios que analizan la prevalencia del estado de portador del S. pneumoniae para analizar el impacto de la vacunación frente al neumococo en los países en los que ya está implantada⁽¹⁸⁾, o su potencial beneficio en aquellos países con baja cobertura vacunal o sin vacuna⁽¹⁹⁾). Y en uno de los sumarios de evidencia⁽⁸⁾, que revisa el tratamiento sintomático del dolor de garganta, se comenta, respecto al tratamiento de la causa etiológica subyacente, que hay bacterias que pueden aislarse en el cultivo faríngeo, pero que no causan faringitis aguda y por lo tanto no requieren tratamiento antimicrobiano. Entre estas bacterias incluyen: Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y bacilos gramnegativos  (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae).

En series de pacientes amigdalectomizados por amigdalitis de repetición el aislamiento de S. pneumoniae en la pieza operatoria oscila entre el 5 y el 12%^(20-22): 

En una de las series de casos⁽²⁰⁾ (824 pacientes sometidos a amigdalectomía) el S pneumoniae se aisló en el 9,2% de los pacientes con amigdalitis crónica y en el12,5% de los casos con hipertrofia amigdalar.

En otra serie de casos⁽²¹⁾ (con 233 pacientes) el S. pneumoniae se aisló en el 5,2% de los adultos y en ningún caso en los niños diagnosticados de amigdalitis recurrente.

Y en la tercera de las series⁽²²⁾ se comparan los resultados del cultivo superficial y de la pieza operatoria encontrando diferencias en el aislamiento bacteriano:

• Se analizaron los datos de 116 pacientes con edades de 3 a 38 años (edad media de 12,5 + 6,4 años); se aislaron bacterias patógenas en 77 pacientes, y en 39 de los pacientes no se aisló una bacterias patógena. De estos 77 pacientes, se aisló EBHGA en 24 de ellos (31,1%), Staphylococcus aureus sensible a la meticilina en 19 (24,6%), Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en 7 (9,0%), S. pneumoniae en 9 (11,6%), Haemophilus influenzae en 11 (14,2%), Escherichia coli en 2 (2,5%), Enterobacter cloacae en 1 (1,3%), estreptococos beta hemolítico del grupo F en 2 (2,5%), estreptococos beta hemolítico del grupo B en 1 (1,3%), y estreptococos no clasificados en 1 (1,3%).
• De los 77 pacientes, en 52 se aislaron diferentes tipos de bacterias de los cultivos de la superficie y del tejido profundo, mientras que en 25 pacientes, se aislaron los mismos tipos de bacterias tanto de la superficie y como de los cultivos de tejidos profundos.
• Las probabilidades estimadas de bacteriología amigdalar a través de muestras tomadas de la superficie para Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y EBHGA fueron 27,2% (3/11), 38,4% (10/26), 66,6% (6/9), y 62,5% (15/24), respectivamente. Fue por tanto H. influenzae la bacteria con menor frecuencia predicha por medio del cultivo de la superficie amigdalar.  
• Los autores concluyen que los cultivos de frotis tomados de la superficie amigdalina no siempre pueden representar la bacteriología real del  interior de la amígdala, y que la probabilidad estimada de bacteriología amigdalar mediante hisopos de superficie varía con el tipo de patógeno. Por lo tanto, consideran que el cultivo de los tejidos profundos amigdalinos puede ser útil para aclarar la microbiología de las amígdalas y guiar el tratamiento de pacientes con amigdalitis crónica, y que se debe tener en cuenta que si el tratamiento médico se planifica de acuerdo al cultivo superficial y sus resultados en el antibiograma, esta terapia puede ser insuficiente debido a las diferencias entre la superficie de las amígdalas y el tejido interior. En base a los resultados obtenidos, plantean que un tratamiento racional sería utilizar antibióticos que permitan cubrir patógenos como H. influenzae, así como S. aureus, S. pneumoniae y EBHGA.

Respecto a la indicación de la vacuna, no hemos identificado estudios que valoren la eficacia de administrarla en pacientes diagnosticados de faringoamigdalitis crónica.

Entre las indicaciones de vacunación frente al neumococo planteadas en el Programa de Vacunaciones de la Región de Murcia (ir a la página) no se incluyen las infecciones recurrentes por S pneumoniae (de cualquier tipo y localización) en ausencia de patología o situación clínica concomitante que motive la indicación.

Referencias (22):

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3. University of Michigan Health System. Pharyngitis. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2013 May. [Texto Completo] [Consulta: 23/01/2016]
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15. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 474264, Streptococcal pharyngitis testing strategies; [updated 2015 Apr 14, cited 2016 Jan 22]; [about 14 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=474264. Registration and login required.
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Mipropiolío. Pruebas de detección precoz y sesgos: lead-time bias y length-time bias.

La información sobre las pruebas de detección precoz (cribado) es un asunto que entraña cierta complejidad. Existen algunos sesgos que debemos tener en cuenta.

Para situarme he revisado algunas cosas sobre la historia natural de una enfermedad, aplicable a los diversos tipos de cáncer sobre los que puede plantearse implantar una prueba de detección precoz.

Basándome en este esquema, voy a tratar de explicar dos de los sesgos que pueden observarse al evaluar o dar información sobre las pruebas de cribado, bastante interesantes.

Sesgo de adelanto del diagnóstico (lead-time bias)

“I had prostate cancer five, six years ago,” Mr. Giuliani, a Republican presidential candidate, said in a speech that has been turned into the radio commercial. “My chance of surviving prostate cancer — and, thank God, I was cured of it — in the United States? Eighty-two percent. My chance of surviving prostate cancer in England? Only 44 percent under socialized medicine.”
Bosman J. Giuliani’s Prostate Cancer Figure is Disputed. New York Times, 31/10/2007

Supongamos que tenemos a dos hermanos gemelos que van a desarrollar cáncer de crecimiento lento a los 59 años, cuyo período de latencia sin síntomas es de unos 8 años. Uno no realizaba pruebas de detección precoz, por lo que es diagnosticado a los 67 años, y muere por esta enfermedad a los 70 años. El otro realizaba periódicamente las pruebas, y es diagnosticado a los 60 años, falleciendo a la misma edad. En este caso se observaría que el segundo gemelo sobreviviría más años que el primero, pero a costa alargar el tiempo en el cual conocemos la existencia de la enfermedad (y nos sometemos a tratamiento), sin prolongar el tiempo real de vida.

Por tanto, la prueba únicamente anticipa el momento del diagnóstico, pero sin mejorar la supervivencia. El cribado daría lugar a un tiempo de latencia, entre el momento del diagnóstico, y el momento en que se hubiese detectado por los signos y síntomas. Pero puede ocurrir que la detección tenga lugar después de un punto crítico en el que el tratamiento no mejore el pronóstico. O que la eficacia sea similar al aplicarlo cuando se ha detectado por medio del cribado que cuando se ha detectado por signos o síntomas.

En ese caso, el resultado de la prueba de detección precoz se interpretaría erróneamente como bueno, incrementando medidas como la tasa de supervivencia a los 5 años. Este sesgo lleva a una sobreestimación del beneficio del cribado.

Gordis, L. Epidemiology. Philadelphia: Saunders and Company, 1996

Un programa de detección precoz exitoso debería aumentar el tiempo de vida, y cuando se expresan los resultados por tasa de supervivencia a los 5 años, tiene lugar este tipo de sesgo. Para evitarlo, los resultados deben expresarse utilizando las tasas de mortalidad en el grupo donde se aplica la intervención y el grupo donde no se aplica, mostrando las diferencias por medio de la reducción absoluta de mortalidad.

Sesgo de duración de la enfermedad (length-time bias)

Las pruebas de detección precoz encuentran con más facilidad cánceres de evolución lenta y buen pronóstico que aquellos de evolución rápida.

A menor sensibilidad de la prueba, mayor será el lengh-time bias. En los ensayos, puede corregirse eliminando la primera ronda de cribado (en la que se detectarían más casos en período de latencia y evolución lenta), y adecuando el intervalo entre los cribados siguientes.

Cuando una prueba de cribado detecta de forma más habitual formas de mejor pronóstico, se tiende sobreestimar a su efecto en la supervivencia.

Si el tiempo de evolución hasta la aparición de síntomas tiende a aproximarse a los años de vida del paciente, un cáncer detectado por una prueba de cribado supone unsobrediagnóstico, que constituye otro tipo de sesgo. En este caso particular, su detección no aporta beneficios al paciente, ya que iba a fallecer por otra causa sin llegar a presentar síntomas.

Fuentes

• Gigerenzer G et al. Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics. Psychol Sci Public Interest. 2007 Nov;8(2):53-96
• The Pennsylvania State University. Department of Statistics Online Programs.Books: Lesson 10: Interventional Studies (1) Diagnostic Tests, Disease Screening Studies. Screening biases.

Centro de Salud Jesús Marín. Sesión clínica: "Dermatitis atópica".

Dermatitis atópica from csjesusmarin

( DICAF) Bromuro de aclidinio en pacientes con EPOC.

Institute for Quality and Efficiency in Health Care 2016; Press Release 2016-01-15

El tratamiento con bromuro de aclidinio en monoterapia permite reducir el número de exacerbaciones anuales, pero sólo en los pacientes con EPOC de grado III con menos de dos exacerbaciones anuales.

El bromuro de aclidinio dispone de aprobación desde julio de 2012 para el alivio de los síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en adultos. Con posterioridad a esta autorización, el Instituto Alemán de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG) reexaminó el beneficio adicional del medicamento en monoterapia (2012) y en la combinación de dosis fija con formoterol (2015) en relación a la reducción del número de brotes anuales en pacientes EPOC, habiéndose determinado un beneficio añadido para la combinación de dosis fija, pero no para la monoterapia.

Recientemente y en base a nuevos descubrimientos científicos, el fabricante del medicamento solicitó la reevaluación del agente en su forma no combinada. El organismo regulador solicitó pruebas que debían incluir comparación específica respecto de diferentes tratamientos comparativos en función del grado de severidad de la enfermedad: para la EPOC de grado II, el medicamento debía ser comparado con agentes beta-2 simpaticomiméticos de acción prolongada (como formoterol) y/o tiotropio; y para el grado III, con al menos dos exacerbaciones por año, los pacientes en el brazo comparador debían haber recibido de forma adicional un corticosteroide inhalado.

De forma global los resultados recogidos en los ensayos controlados aleatorios realizados en pacientes con EPOC moderada a grave, fueron un tanto heterogéneos en relación a los resultados sobre las exacerbaciones. Pero un análisis más detallado de los datos disponibles mostró que estos resultados dependían del grado de gravedad de la enfermedad: según el análisis, los adultos con gravedad de grado III y con menos de dos exacerbaciones por año presentan menos brotes con bromuro de aclidinio que bajo formoterol. Tal ventaja del bromuro de aclidinio no fue notable en los pacientes con gravedad establecida de la enfermedad en grado II.

En relación a otras consideraciones como síntomas de la EPOC, calidad de vida o efectos secundarios, los análisis o bien no mostraron diferencias relevantes entre los grupos de tratamiento o los resultados fueron heterogéneos y no mostraron una dirección clara que permitiera sacar conclusiones.

Revista Endocrinología y Nutrición. Solicitud de pruebas de función tiroidea desde Atención Primaria en España

Antecedentes y objetivos

Las pruebas de laboratorio son cruciales en el diagnóstico y seguimiento de las disfunciones tiroideas, lo que hace necesario estudiar cuál es el patrón de su demanda y la variabilidad en la solicitud. Los objetivos del trabajo fueron comparar la variabilidad en la solicitud de pruebas de función y autoinmunidad tiroidea (tirotropina tiroxina libre [T4L], triyodotironina libre [T3L], anticuerpos frente a la tiroglobulina [TgAb] y anticuerpos antiperoxidasa [TPOAb]) por parte de los médicos de atención primaria entre diferentes departamentos de salud españoles, y calcular el potencial ahorro económico que supondría alcanzar las metas de algunos indicadores de adecuación descritos previamente en la literatura.

Métodos

Se compararon el número de pruebas por 1.000 habitantes y las ratios de pruebas relacionadas (T4L/TSH, T3L/TSH, TgAb/TPOAb) entre los diferentes departamentos en función de su ubicación, tipo de gestión y la región. Se calculó el ahorro generado si cada departamento alcanzara la meta propuesta en la literatura para los indicadores T4L/TSH (0,25) y T3L/TSH (0,1).

Resultados

Un total de 76 laboratorios que atienden a una población de 17.679.195 habitantes participaron en el estudio. La solicitud de TSH fue significativamente menor en los departamentos de salud rurales-urbanos y la solicitud de T3L, la ratio T3L/TSH y la ratio TgAb/TPOAb fueron mayores en los departamentos con gestión privada. El ahorro que se generaría si se cumplieran las especificaciones para las ratios de pruebas relacionadas ascendería a 937.260,5 €.

Conclusiones

La elevada variabilidad descrita en la solicitud de pruebas de función y autoinmunidad tiroidea en España hace necesario implementar estrategias para mejorar esta solicitud.

http://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-resumen-solicitud-pruebas-funcion-tiroidea-desde-90446637

Cardiología hoy. Blog. Aptitud y descalificación de deportistas de competición con hipertensión.

La incidencia de HTA es alta en países desarrollados. Se estima que entre los 20 y 34 años de edad son hipertensos el 9,1% de varones y el 6,7% de mujeres, y en niños se estima en 3,5%, con porcentajes más elevados en los obesos.

La actividad física ha demostrado disminuir la tensión arterial (TA) y proteger del riesgo de accidente cerebrovascular, y aunque la HTA se ha asociado con mayor riesgo de arritmias ventriculares complejas y muerte súbita, no se encuentra implicada en la muerte súbita en atletas jóvenes competitivos.

Ahora bien, un incremento de TA, tanto sistólica (TAS) como diastólica (TAD), durante ejercicios de resistencia (estático o isométrico) y ejercicios aeróbicos o de resistencia extenuante, puede precipitar un infarto de miocardio y muerte súbita en personas no entrenadas y susceptibles. A largo plazo, el ejercicio aeróbico (dinámico) disminuye la TAS y TAD. Una persona con TA normal en reposo, que presente un aumento de TAS >200 mmHg durante una prueba de esfuerzo puede sugerir HTA subyacente.

El equipo de trabajo (Task Force) recalca la importancia de tomar adecuadamente la TA: en reposo, eligiendo las dos últimas lecturas, subrayando la dificultad de la toma en atletas jóvenes por empleo de inadecuados manguitos, así como el elevado componente de ansiedad que puede generar en ellos un examen médico negativo que puede cortar su actividad deportiva, por lo que recomiendan en estos casos el empleo del MAPA de 24 horas.

En relación con la evaluación de los atletas recoge varios aspectos de interés:

• Anamnesis completa, recogiendo antecedentes familiares de HTA y enfermedades cardiovasculares, así como síntomas de feocromocitoma, presencia soplos abdominales, entre otros.
• Empleo de fármacos, resaltando el uso frecuente de antiinflamatorios no esteroideos entre deportistas; andrógenos anabólicos, así como drogas como cocaína y anfetaminas que pueden emplearse para mitigar la fatiga.
• Analíticas sanguíneas en ayunas (de al menos 9 horas), con perfil lipídico completo, glucemia, electrolitos y hemoglobina, así como proteínas en orina (por tira).
• ECG de 12 derivaciones, ampliamente disponible, barato, con alta especificidad pero baja sensibilidad para detección de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La combinación de un ECG anormal, signos y síntomas de cardiopatía e historia familiar positiva de muerte cardiaca prematura, precisará de una evaluación adicional.
• Ecocardiograma en atletas con HTA grado 2 (PAS >160 mmHg, PAD >100 mmHg) o sospecha de lesión en órgano-diana. Técnica recomendable para el diagnóstico diferencial de HVI atribuible al ejercicio ('corazón de atleta') o patológica 2ª a la HTA. Los atletas con HVI fisiológica muestran aumento de espesores en septo y pared posterior, cámaras cardiacas de tamaño normal y llenado diastólico del ventrículo izquierdo normal. La resonancia magnética queda como una técnica terciaria. Es raro que los espesores excedan de 13 mm, aunque los atletas con mayor tamaño corporal y raza negra pueden presentar espesores mayores en el estudio ecocardiográfico, pero por ello no se le debe desaconsejar participar en deportes competitivos, siendo necesaria una mayor evaluación. Se destaca que la HVI es más frecuente en raza negra, siendo un predictor independiente de disminución de supervivencia cardiovascular.
• Prueba de esfuerzo: no se justifica a menos que haya síntomas que se produzcan con el ejercicio máximo.
• Los atletas con menos de 25 años e HTA grado 2, deberían ser remitidos para su evaluación al cardiólogo o especialista en HTA, así como aquellos con formas secundarias de HTA que requieran un manejo farmacológico fuera del alcance de los pediatras generales y médicos de familia.

Finalmente, el equipo de trabajo de la AHA/ACC recoge 6 recomendaciones:

1. Atletas con HTA grado 1 sin daño orgánico: no deben limitar la realización de cualquier deporte de competición. Recomendable medición de TA cada 2-4 meses una vez iniciado un programa de entrenamiento para controlar el efecto del ejercicio (clase I; nivel de evidencia B).
2. Atletas con niveles iniciales de TA más elevada (PAS >140 mmHg o PAD >90 mmHg), antes de empezar atletismo competitivo, deberían realizarse una evaluación cuidadosa de la PA, con mediciones fuera de la consulta médica para excluir errores diagnósticos. La monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) con manguito de tamaño adecuado sería la técnica más precisa de medición (clase I; nivel de evidencia B).
3. Atletas con prehipertensión (120/80-139/89 mmHg), deben modificar sus estilos de vida, sin limitar la actividad física. Aquellos con HTA sostenida deben realizarse ecocardiografía. Los atletas con HVI más allá de la apreciada como 'corazón de atleta' deben limitar la participación deportiva hasta que la TA se normaliza con tratamiento farmacológico antihipertensivo adecuado (clase IIa; nivel de evidencia B).
4. Atletas con HTA grado 2 (PAS >160 mmHg, PAD >100 mmHg) es razonable que, incluso sin evidencia de daño de órgano-diana, el ejercicio sea restringido, en particular deportes como levantamiento de pesas, boxeo, lucha libre, hasta que la HTA sea controlada, bien con modificaciones del estilo de vida o con fármacos anti-HTA (clase IIa; nivel de evidencia B).
5. Si los atletas competitivos precisan de fármacos antihipertensivos, en particular diuréticos, es razonable que se empleen aquellos que ya están inscritos en los órganos de gobierno correspondientes, por si es necesario obtener una exención terapéutica (clase IIa; nivel de evidencia B).
6. Cuando la HTA coexiste con otra enfermedad cardiovascular, es razonable que la elegibilidad para participar en deportes competitivos se base en el tipo y gravedad de la enfermedad asociada (clase IIa; nivel de evidencia C).

Referencia

Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 6: Hypertension. A Scientific Statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology

• Henry R. Black, Domenic Sica, Keith Ferdinand, William B. White.
• J Am Coll Cardiol. 2015;66(21):2393-2397.

Diabetes Educ. Adherencia tto DM, una revisión sistemática de la literatura.

A m ayor adherencia a tratamiento para DM se asocia con mejor control glucémico, disminución visitas a uregncias y hospitalizaciones y menor coste.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26637240

( UKMI) Uso de antiagregantes durante la lactancia.

(UKMi) Cuestiones más frecuentes sobre el uso de antiagregantes durante la lactancia http://www.medicinesresources.nhs.uk/GetDocument.aspx?pageId=802763 …

(Med Clin) Cancer de próstasta. Revisión.

Resumen

El equipo multidisciplinario de cáncer de próstata (CP) del Hospital Universitario Vall d’Hebron revisa los avances recientes en el tratamiento de esta neoplasia. Estudios de cribado y largo seguimiento ponen de manifiesto una reducción de la mortalidad, mientras la vigilancia activa emerge como una actitud terapéutica frente al diagnóstico de cánceres no agresivos. Nuevos marcadores incrementan la especificidad del PSA y, además, permiten focalizar la sospecha de cánceres con comportamiento agresivo. La resonancia magnética multiparamétrica (RMm) se ha posicionado como el método más eficaz en la selección de pacientes para biopsia y también para estadificar el tumor a nivel local. El paradigma de biopsia aleatoria ecodirigida está cambiando, y a través de la fusión de imágenes entre RMm y ecografía se está convirtiendo en una biopsia guiada a zonas sospechosas. La prostatectomía radical (PR) y la radioterapia (RT) son los tratamientos curativos del CP localizado y en ambas se han experimentado mejorías tecnológicas notables. La PR es altamente eficaz y la incorporación de la cirugía robótica está reduciendo su morbilidad. La moderna RT permite administrar mayores dosis en el tumor y mínimas dosis adyacentes, reduciéndose significativamente su toxicidad.

La supresión androgénica con análogos de la LHRH sigue siendo el tratamiento de elección del CP avanzado, pero debe limitarse a esta indicación. La pérdida de masa ósea y los efectos metabólicos adversos incrementan la frecuencia de fracturas y morbimortalidad cardiovascular. En la fase de resistencia a la castración con diseminación metastásica nuevos fármacos de base hormonal han demostrado eficacia incluso después de resistencia a quimioterapia.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002577531500041X 

(Gac Sanitaria) Optimización de la medicación del polimedicado en atención primaria; proyecto Asturiano

Resumen

Dentro del protocolo de pacientes polimedicados/as elaborado por el Servicio de Salud del Principado de Asturias, los/las médicos/as de atención primaria reciben periódicamente los listados de los tratamientos de pacientes de cualquier edad que consumen 10 o más medicamentos/día durante un período de 6 meses. Actualmente, el Servicio de Salud del Principado de Asturias está desarrollando un proyecto orientado a evaluar las medicaciones de pacientes polimedicados/as, con el fin de identificar: 1) el consumo de medicamentos de utilidad terapéutica baja, 2) el consumo de fármacos potencialmente nefrotóxicos en pacientes con filtrado glomerular disminuido, y 3) la posible prescripción inadecuada en pacientes mayores de 65 años. El proyecto se inició con una primera fase llevada a cabo en el Área Sanitaria II y actualmente se pretende extenderlo a las áreas sanitarias restantes. Consideramos que su automatización y aplicación generalizada podrían ser útiles para optimizar la prescripción de medicamentos.

http://gacetasanitaria.org/es/optimizacion-informacion-sobre-medicacion-personas/articulo/S0213911115002137/