Actitud ante paciente con amigdalitis recurrente por estreptococo pneumoniae. Preevid.

No se han identificado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia en los que se plantee el manejo terapéutico de un paciente con clínica de amigdalitis y en el que el cultivo del exudado faríngeo identifica al patógeno Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae). Tampoco hemos encontrado ensayos clínicos ó series de casos en los que se valoren la eficacia de la vacunación, o de diferentes pautas de tratamiento, en pacientes con faringoamigdalitis de repetición en el que el germen que se sospecha causa la infección sea el S. pneumoniae.

Todos los documentos revisados (guías de práctica clínica^(1-6) y sumarios de evidencia^(7-15)) describen como principal causa de la faringoamigdalitis bacteriana al Streptococcus pyogenes o estreptococo beta hemolítico del Grupo A (EBHGA) y no mencionan al S. Pneumoniae entre los patógenos implicados con menor frecuencia. No obstante, sí se han encontrado en la literatura casos clínicos de pacientes, niños⁽¹⁶⁾ y adultos⁽¹⁷⁾, con faringoamigdalitis en los que el agente etiológico fue el S. pneumoniae.

En los documentos revisados se menciona que el S. pneumoniae es un frecuente colonizador de la nasofaringe y orofaringe humana, fundamentalmente en niños y desde etapas muy tempranas de la vida (son numerosos los estudios que analizan la prevalencia del estado de portador del S. pneumoniae para analizar el impacto de la vacunación frente al neumococo en los países en los que ya está implantada⁽¹⁸⁾, o su potencial beneficio en aquellos países con baja cobertura vacunal o sin vacuna⁽¹⁹⁾). Y en uno de los sumarios de evidencia⁽⁸⁾, que revisa el tratamiento sintomático del dolor de garganta, se comenta, respecto al tratamiento de la causa etiológica subyacente, que hay bacterias que pueden aislarse en el cultivo faríngeo, pero que no causan faringitis aguda y por lo tanto no requieren tratamiento antimicrobiano. Entre estas bacterias incluyen: Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y bacilos gramnegativos  (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae).

En series de pacientes amigdalectomizados por amigdalitis de repetición el aislamiento de S. pneumoniae en la pieza operatoria oscila entre el 5 y el 12%^(20-22): 

En una de las series de casos⁽²⁰⁾ (824 pacientes sometidos a amigdalectomía) el S pneumoniae se aisló en el 9,2% de los pacientes con amigdalitis crónica y en el12,5% de los casos con hipertrofia amigdalar.

En otra serie de casos⁽²¹⁾ (con 233 pacientes) el S. pneumoniae se aisló en el 5,2% de los adultos y en ningún caso en los niños diagnosticados de amigdalitis recurrente.

Y en la tercera de las series⁽²²⁾ se comparan los resultados del cultivo superficial y de la pieza operatoria encontrando diferencias en el aislamiento bacteriano:

• Se analizaron los datos de 116 pacientes con edades de 3 a 38 años (edad media de 12,5 + 6,4 años); se aislaron bacterias patógenas en 77 pacientes, y en 39 de los pacientes no se aisló una bacterias patógena. De estos 77 pacientes, se aisló EBHGA en 24 de ellos (31,1%), Staphylococcus aureus sensible a la meticilina en 19 (24,6%), Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en 7 (9,0%), S. pneumoniae en 9 (11,6%), Haemophilus influenzae en 11 (14,2%), Escherichia coli en 2 (2,5%), Enterobacter cloacae en 1 (1,3%), estreptococos beta hemolítico del grupo F en 2 (2,5%), estreptococos beta hemolítico del grupo B en 1 (1,3%), y estreptococos no clasificados en 1 (1,3%).
• De los 77 pacientes, en 52 se aislaron diferentes tipos de bacterias de los cultivos de la superficie y del tejido profundo, mientras que en 25 pacientes, se aislaron los mismos tipos de bacterias tanto de la superficie y como de los cultivos de tejidos profundos.
• Las probabilidades estimadas de bacteriología amigdalar a través de muestras tomadas de la superficie para Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y EBHGA fueron 27,2% (3/11), 38,4% (10/26), 66,6% (6/9), y 62,5% (15/24), respectivamente. Fue por tanto H. influenzae la bacteria con menor frecuencia predicha por medio del cultivo de la superficie amigdalar.  
• Los autores concluyen que los cultivos de frotis tomados de la superficie amigdalina no siempre pueden representar la bacteriología real del  interior de la amígdala, y que la probabilidad estimada de bacteriología amigdalar mediante hisopos de superficie varía con el tipo de patógeno. Por lo tanto, consideran que el cultivo de los tejidos profundos amigdalinos puede ser útil para aclarar la microbiología de las amígdalas y guiar el tratamiento de pacientes con amigdalitis crónica, y que se debe tener en cuenta que si el tratamiento médico se planifica de acuerdo al cultivo superficial y sus resultados en el antibiograma, esta terapia puede ser insuficiente debido a las diferencias entre la superficie de las amígdalas y el tejido interior. En base a los resultados obtenidos, plantean que un tratamiento racional sería utilizar antibióticos que permitan cubrir patógenos como H. influenzae, así como S. aureus, S. pneumoniae y EBHGA.

Respecto a la indicación de la vacuna, no hemos identificado estudios que valoren la eficacia de administrarla en pacientes diagnosticados de faringoamigdalitis crónica.

Entre las indicaciones de vacunación frente al neumococo planteadas en el Programa de Vacunaciones de la Región de Murcia (ir a la página) no se incluyen las infecciones recurrentes por S pneumoniae (de cualquier tipo y localización) en ausencia de patología o situación clínica concomitante que motive la indicación.

Referencias (22):

1. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A; High Value Care Task Force of the American College of Physicians and for the Centers for Disease Control and Prevention. Appropriate Antibiotic Use for Acute Respiratory Tract Infection in Adults: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Intern Med. 2016 Jan 19. [Texto Completo] [Consulta: 23/01/2016]
2. Snellman L, Adams W, Anderson G, Godfrey A, Gravley A, Johnson K, Marshall P, Myers C, Nesse R, Short S. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Respiratory Illness in Children and Adults. http://bit.ly/RespIll. Updated January 2013. [Texto Completo] [Consulta: 23/01/2016]
3. University of Michigan Health System. Pharyngitis. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2013 May. [Texto Completo] [Consulta: 23/01/2016]
4. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012 Nov;55(10):e86-e102. [Texto Completo] [Consulta: 23/01/2016]
5. Fernández Urrusuno R, Serrano Martino C, Corral Baena S et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe. 2ª edición. Sevilla: Distrito Sanitario Aljarafe y Hospital San Juan de Dios del Aljarafe; 2012. [Texto Completo] [Consulta: 23/01/2016]
6. ESCMID Sore Throat Guideline Group, Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S, Huovinen P, Little P, Verheij T. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect. 2012 Apr;18 Suppl 1:1-28. [Resumen] [Consulta: 23/01/2016]
7. First Consult. Pharyngitis. Publicado November 19, 2013. Última actualización November 16, 2013. (consultado en www.clinicalkey.es el 21 enero 2016)
8. Drutz JE. Sore throat in children and adolescents: Symptomatic treatment. This topic last updated: Dec 07, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
9. Chow AW, Doron S. Evaluation of acute pharyngitis in adults. This topic last updated: Jan 04, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
10. Wald ER. Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and adolescents. This topic last updated: Aug 11, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
11. Pichichero ME. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. This topic last updated: Jan 05, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
12. Pasternack MS. Approach to the adult with recurrent infections. This topic last updated: May 21, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
13. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 115782, Streptococcal pharyngitis; [updated 2015 Sep 23, cited 2016 Jan 22]; [about 20 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115782. Registration and login required.
14. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 474272, Antibiotics for streptococcal pharyngitis; [updated 2014 Jan 08, cited 2016 Jan 22]; [about 20 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=474272. Registration and login required.
15. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 474264, Streptococcal pharyngitis testing strategies; [updated 2015 Apr 14, cited 2016 Jan 22]; [about 14 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=474264. Registration and login required.
16. Hyo Y, Fukushima H, Harada T. Neck swelling from a retropharyngeal abscess caused by penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae: a case report. BMC Res Notes. 2014 May 10;7:291. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 23/01/2016]
17. Savini V, Favaro M, Fontana C, Consilvio NP, Manna A, Talia M, Catavitello C, Balbinot A, Febbo F, Di Bonaventura G, Di Giuseppe N, D'Antonio D. A case of pharyngitis caused by Streptococcus pneumoniae. J Med Microbiol. 2008 May;57(Pt 5):674-5. [Resumen] [Consulta: 23/01/2016]
18. Weil-Olivier C, van der Linden M, de Schutter I, Dagan R, Mantovani L. Prevention of pneumococcal diseases in the post-seven valent vaccine era: a European perspective. BMC Infect Dis. 2012 Sep 7;12:207. [Resumen] [Consulta: 23/01/2016]
19. Adegbola RA, DeAntonio R, Hill PC, Roca A, Usuf E, Hoet B, Greenwood BM. Carriage of Streptococcus pneumoniae and other respiratory bacterial pathogens in low and lower-middle income countries: a systematic review and meta-analysis.PLoS One. 2014 Aug 1;9(8):e103293. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 23/01/2016]
20. Jeong JH, Lee DW, Ryu RA, Lee YS, Lee SH, Kang JO, Tae K. Bacteriologic comparison of tonsil core in recurrent tonsillitis and tonsillar hypertrophy. Laryngoscope. 2007 Dec;117(12):2146-51. [Resumen] [Consulta: 23/01/2016]
21. Loganathan A, Arumainathan UD, Raman R. Comparative study of bacteriology in recurrent tonsillitis among children and adults. Singapore Med J. 2006 Apr;47(4):271-5.[Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 23/01/2016]
22. Gul M, Okur E, Ciragil P, Yildirim I, Aral M, Akif Kilic M. The comparison of tonsillar surface and core cultures in recurrent tonsillitis. Am J Otolaryngol. 2007 May-Jun;28(3):173-6. [Resumen] [Consulta: 23/01/2016]