MIguel Jara. La pastilla para que en la infancia se porten bien

Una entrevista con un conocido psicólogo clínico hecha por los médicos de No Gracias nos plantea la pregunta ¿existe la píldora para portarse “bien”? Y yo pregunto ¿se la daríais a vuestros hijos? Comentamos sobre el fracaso del éxito de la medicalización de la infancia.
El médico Enrique Gavilán entrevista a Joseph Knobel Freud, psicólogo clínico y psicoanalista (familiar del famoso Freud). Su trayectoria de más de 20 años trabajando con niños y padres lo convierte en un profesional de referencia a la hora de conocer la mentalidad y el desarrollo de los más pequeños. Él cuestiona el origen biológico de problemas como el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). En su libro “El reto de ser padres” abunda en ello.

Parece que estamos obsesionados con estar en la media, con no destacar ¿es el triunfo de la mediocridad?
Si un niño destaca por sus habilidades en el colegio pero se aburre en clase se le medica (¿es que está enfermo?) y si por el contrario se apunta a eso denominado “fracaso escolar” también se le medica, solo para esto hay un modo de actuar común.
Cuenta Knobel Freud:

Es posible que se esté produciendo cierta ‘dejación’ de las responsabilidades parentales en la sociedad actual, aquello que no logran hacer los padres pretenden que lo hagan otros: si lo hacen los medicamentos…“.

Comenta además el psicólogo que la mayoría de los medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso tienen efectos secundarios complejos, entre otros la habituación o dependencia.
A finales del año pasado el New York Times publicaba un profundo reportaje titulado La comercialización del trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención que podéis leer traducido por Salud y Fármacos. Niños con una hiperactividad exacerbada e impulsivos, que antes eran rechazados por ser “ovejas negras”, ahora se les diagnostica con un problema neurológico real.
Los padres y los médicos han aceptado totalmente medicamentos como Adderall y Concerta para atemperar los rasgos clásicos del THDA, ayudando así a que los niños y adolescentes superen de forma satisfactoria su escolarización y su carrera académica.
¿Alicia en el país de las maravillas? Los datos recientes de los Centros de Control de Enfermedades (CDC), una de las instituciones sanitarias estadounidenses más grandes, mostraban que se había diagnosticado al 15% de los chicos que están en colegios e institutos  y que el número de niños con medicación para el trastorno se había disparado hasta los 3,5 millones, en comparación con los 600.000 que había en 1990.
Uno de los psicólogos consultados lo denomina “un desastre nacional de peligrosas proporciones”.
Hoy en Estados Unidos el TDAH es el segundo diagnóstico crónico en la infancia. Como indica NYT, veinte años de marketing de la industria a padres, profesores y médicos ha surtido efecto. Y como hemos comentado en otros post, ahora a por el mercado más provechoso de los adultos.
Cuenta NYT que se ha reconducido aspectos normales y característicos de los niños como los despistes o las malas notas hacia necesidades medicamentosas con la promesa de que estos remedios pueden resultar en “un rendimiento escolar acorde a su inteligencia” y reducir tensiones familiares. Un anuncio televisivo en 2002 que publicitaba el medicamento Adderall, mostraba a una madre que jugaba con su hijo y le decía, “Gracias por haber sacado la basura”.

Estimulantes como Adderall, Concerta, Focalin y Vyvanse y no estimulantes como Intuniv y Strattera se han anunciado (por suerte sólo hay dos países en el mundo -EE.UU. y Nueva Zelanda, que permiten la publicidad de medicamentos de receta) y lo ha hecho en múltiples ocasiones desde el año 2000.
En este “desastre de peligrosas proporciones” han sido fundamentales muchos médicos que muestran una imagen benigna del diagnóstico y la medicación a pesar de que puede desencadenar eventos adversos graves y a pesar de estar sujeta a la misma regulación que la morfina o la oxicodona por su potencial de abuso y adicción.
Las asociaciones de pacientes a favor de la medicación han intentado que se reduzca la regulación de los estimulantes; asociaciones cuyos presupuestos operativos son financiados en gran parte por la industria farmacéutica. Así lo cuento en “Pandah” no es un osito de peluche para niños clasificados TDAH.
No sé si calificarlo como solución pero es cierto que lo que dice Freud es sensato y puede ser la mejor “terapia”:

Los padres deberían leer más cuentos, dibujar, pintar, cantar, disfrutar de todas y cada una de las actividades de la infancia”.

Atención Primaria( Carta al director) Ezetimiba asociada a simvastatina incrementa el riesgo de insuficiencia renal.

 A nuestro conocimiento no hay ningún caso como este descrito en la bibliografía (estrategia de búsqueda con lostérminos: Simvastatin and ezetimibe and adverse effects; bases de datos: Pubmed, UpToDate). Una revisión que evaluóel metabolismo, la farmacocinética y las interacciones farmacológicas de EZ con otros agentes hipolipemiantesconcluyó que EZ presenta un perfil de interacción fármaco-fármaco favorable, sin interacciones clínicamente relevantes.
Llama la atención que a falta de datos de eficacia sobrela reducción de la morbimortalidad cardiovascular de EZ se promueva su uso a expensas del beneficio demostrado por las estatinas en prevención secundaria.
Los indicios existentes indican que la administración concomitante de una estatina con EZ no provoca cambios en la farmacocinética de ninguno de los fármacos. No obstante,todo paciente en tratamiento con una estatina que también tome EZ debe notificar cualquier signo de miopatía, posible rabdomiólisis y modificación de la función renal.
Pincha enlace para leer la noticia
http://apps.elsevier.es

Antidepresivos durante el embarazo y riesgo de anomalías cardiacas fetales. CADIME.

 Esta noticia ya ha sido comentada en este blogb en dos entradas anteriores.

El uso de antidepresivos durante el primer trimestre del embarazo no aumenta sustancialmente el riesgo de malformaciones cardiacas congénitas.

Se ha publicado un estudio de cohortes que analizó cerca de un millón de historias clínicas de embarazos en los EE.UU., de 2000 a 2007, que ha   evaluado el riesgo de anomalías cardiacas congénitas tras la exposición a los antidepresivos durante el primer trimestre del embarazo. Además de registrar cualquier malformación cardiaca por cualquier antidepresivo, se investigaron específicamente los casos de obstrucción del conducto de salida ventricular derecho asociados a paroxetina; y, los defectos del tabique interventricular asociados a sertralina. Así mismo, se registraron todas las anomalías cardiacas congénitas relacionadas con paroxetina, sertralina y fluoxetina.

Se detectaron malformaciones cardiacas en 72,3 de cada 10.000 niños no expuestos a antidepresivos durante el primer trimestre del embarazo, frente a 90,2 en los expuestos, lo que equivale a un 25% de aumento del riesgo fetal. Esta asociación disminuyó al ajustar las variables de confusión incluidas en el protocolo y al restringir el análisis a mujeres con depresión diagnosticada, de modo que los resultados sugieren un incremento no sustancial del riesgo de malformaciones cardiacas atribuible al uso de antidepresivos durante el primer trimestre de gestación.

Para el tratamiento de depresión mayor en adultos se recomienda un antidepresivo de segunda generación, siendo de primera elección los ISRS. La seguridad de los ISRS durante la gestación, ha suscitado cierta controversia. Diversos estudios y metanálisis han mostrado resultados contradictorios, probablemente porque en el análisis no se ajustaron las variables de confusión (depresión, enfermedad mental o tabaquismo). En líneas generales, los ISRS (a excepción de paroxetina) son considerados relativamente seguros para el tratamiento de la depresión mayor durante el embarazo, siempre que se administren a la dosis eficaz más baja posible. Conviene recordar que la depresión no tratada se vincula con resultados adversos en el embarazo y que la instauración de un tratamiento es importante para la salud y bienestar de la madre y del niño. Se debería ofrecer a la embarazada una información adecuada sobre los riesgos que implica para el feto el tratamiento, frente a la no intervención farmacológica.

Permalink:
http://www.cadime.es/?iid=antidepresivos-embarazo&itid=1&lan=es

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DICAF. Fluticasona y vilanterol nuevo tratamiento disponible para el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Swissmedic Journal 2014; (1): 12 - Arznei-telegramm 2014; 45 (3): 29-30 - Relvar Ellipta°, 17.04.2014: Swissmedic - AIPS - ESNM34, 03.03.2014: NICE Evidence summaries - ESNM21, 18.06.2013: NICE Evidence summaries - European Medicines Agency; 01.11.2013: Relvar Ellipta° - CHEST 2013; 144: 1222-1229 European Respiratory Journal 2014; 43: 763-772 - European Medicines Agency; 01.11.2013: Summary of EPAR Public assessment - The Medical Letter - Edition Française 2013; 35 (20): 77-79
Este fármaco tiene la ventaja de ser fácil de utilizar y requerir una sola dosis diaria. Sin embargo, no está demostrado que sea más eficaz que otras asociaciones de corticoides inhalados/beta2-agonista de acción prolongada ya disponibles. A nivel de dispensación farmacéutica debe enfatizarse la necesidad de realizar enjuagues bucales tras la toma, que no deben ser ingeridos, y de mantener el medicamento siempre a temperatura inferior a 25ºC. Si el inhalador se mantiene en un refrigerador, debe permanecer durante al menos una hora a temperatura ambiente antes de ser utilizado.

La asociación a dosis fija de un corticoide   inhalado (furoato de fluticasona -FF-), con vilantérol (VI), un broncodilatador beta2 agonista inhalado de larga acción (en inglés LABA  por  long-acting beta2- adrenoceptor agonist),  ha sido registrado recientemente para el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Para el asma está indicado como tratamiento continuo en adultos y adolescentes a partir de 12 años, insuficientemente controlados con  corticoterapia por  inhalación y uso a demanda de inhalador beta 2 agonista de acción rápida y corta duración. En el caso de la EPOC  presenta indicación en pacientes de cuarenta años o más con VEMS<70% (volumen espiratorio maximo en el primer segundo)  y que hayan sufrido dos o más  exacerbaciones en los últimos 12 meses. El fármaco está disponible en dos dosificaciones (92/22 μg y 184/22 μg), pero la dosificación más alta no está nunca  indicada en casos de EPOC.
Para cada una de las indicaciones han sido publicados ensayos comparativos con otras asociaciones de corticoides Inhalados/LABA disponibles en el mercado. En el caso del asma, un estudio aleatorizado, doble ciego, con  806 pacientes con asma persistente, comparó el efecto sobre la función pulmonar (VEMS) del nuevo tratamiento FF/VI  92/22μg 1 vez al día, con el tratamiento ya disponible a base  propionato de fluticasona/salmeterol 250/50μg 2 veces al día. Después de 24 semanas, no se halló  diferencia estadísticamente significativa a nivel de función pulmonar. En relación a la EPOC, de acuerdo con un ensayo controlado aleatorio, doble ciego, en el que participaron  528 pacientes con EPOC de moderada a grave y que duró 12 semanas, la combinación FF/VI  92/22 1 μg  una vez  al día no fue más efectiva que la de  propionato de fluticasona/salmeterol  500/50 μg  2 veces al día en términos de mejora de la  función pulmonar. Hasta el momento no hay noticia de que ningún estudio haya comparado, ni para el tratamiento del asma ni de para el de la EPOC,  la eficacia de la combinación FF/VI con otras combinaciones  de corticoides Inhalados/LABA teniendo como principal variable en estudio la tasa de exacerbaciones.
Se han determinado como efectos  adversos más frecuentes: dolor de cabeza, nasofaringitis, infección del tracto respiratorio superior y candidiasis oral.  En caso de pacientes EPOC, la  incidencia de   neumonía para  la  dosis menor del fármaco se estima en 68 por cada 1.000 pacientes/año     valores que se comparan con los de 18 casos por cada 1.000 pacientes/año en los pacientes  placebo . Los casos de neumonía en pacientes asmáticos son raros.  A este nivel se están realizando estudios de seguridad postcomercialización para determinar el riesgo de neumonía en comparación con otros medicamentos para la EPOC y el asma. También  se han reportado  incidencias  de fracturas del 2% en   pacientes que reciben FF / VI contra el 1% en pacientes con  vilantérol solo. Por otro lado en pacientes  asmáticos se han descrito  trastornos cardiovasculares tales como extrasístoles que son más frecuentes con  la dosis más alta  (155 casos por 1.000 pacientes/años frente a 66 por 1000 pacientes/año con la dosis más baja).
A nivel de interaciones, especial atención con los inhibidores potenciadores de la CYP3A4, como ritonavir  o ketoconazol,  ya que los niveles plasmáticos de FF y Vi se incrementan.  En otro orden, los  betabloqueantes no cardioselectivos puede disminuir la eficacia de vilantérol.

DICAF. Riesgos renales de los suplementos dietéticos.

Revue Médicale Suisse 2014; (10): 498-503 - Licorice, 10.04.2014: Natural Medicines: Comprehensive Database
Comúnmente considerados por el público como naturales e inofensivos, son de fácil adquisición sin receta médica, y mucha gente los consume con el fin de mejorar la salud, tratar o prevenir enfermedades o simplemente porque se cree que pueden ayudar a perder peso o mejorar la silueta. Sin embargo su uso no está exento de posibles efectos adversos, especialmente a nivel renal.

Los suplementos dietéticos, también llamados suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, o,  en ocasiones,  simplemente suplementos,  son productos destinados a complementar la dieta y por lo general contienen  uno o más de los siguientes componenetes: minerales, oligoelementos, vitaminas, proteínas, aminoácidos y derivados de hierbas.
Algunos suplementos dietéticos  con conocida potencial  afectación sobre la función renal son:
Creatinina: La creatina es popular entre  los deportistas  por  su capacidad  maximizar la movilización   de   energía en ejercicio físico de corta duración, así como por su potencial efecto trófico sobre la musculatura. Los efectos nocivos a nivel renal son  raros en  pacientes sin insuficiencia renal preexistente,  pero observaciones realizadas en modelos murinos, y algunos casos en humanos,  sugieren nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal crónica. En esta situación, la creatina no debe ser consumida.
Productos hiperproteicos: En individuos sanos, obesos o diabéticos, pero sin presencia de insuficiencia renal crónica no parecen tener efectos nefrotóxicos, al menos a corto y medio plazo. Pero el riesgo de disminución de la tasa de filtración glomerular puede ser significativamente mayor en las personas con insuficiencia renal preexistente. Una dieta rica en proteínas o la utilización se suplementos dietéticos hiperproteicos está especialmente contraindicado en este tipo de pacientes.
Ácido aristolóquico (o aristoloquina):  Las preparaciones que contienen ácidos aristolóquicos son ampliamente utilizados en la medicina tradicional china, japonesa o india y  actualmente  disponible y  fácilmente accesibles a través de internet.  Hace unos años  fue notorio que un grupo de mujeres que consumieron  cápsulas que contenían extractos de raíces de una  hierba china "adelgazante"  sufrieron nefropatía inducida por  ácido aristolóquico  (NAA).  La NAA se caracteriza por ser una  insuficiencia renal crónica que evoluciona  en pocos meses a  insuficiencia renal terminal, a pesar de  que se interrumpa  el consumo  de los ácidos aristolóquicos.
Ácido ascórbico: Se han reportado casos de insuficiencia renal aguda, secundaria a  la precipitación en los túbulos renales de cristales de oxalato,  en personas que consumieron entre 500 mg y 2 g / día de vitamina C durante períodos prolongados. La vitamina C debe ser  considerada  como una suplemento dietético potencialmente nefrotóxico, si se consume en dosis alta y a largo plazo, independientemente de  presencia o ausencia de una  insuficiencia renal crónica  preexistente.
Regaliz:  El consumo de regaliz a razón de 30 gr o más por periodo de varias semanas puede inducir   pseudo-aldosteronismo  con  hipertensión, hipocalemia  y alcalosis metabólica. Más raramente, también han sido reportados casos de insuficiencia renal aguda con anuria secundaria a rabdomiólisis hipocalémica.
Metales pesados: Su capacidad nefrotóxica es ampliamente conocida y en ocasiones pueden presentarse como contaminantes de determinados complementos dietéticos, especialmente si provienen de países con controles poco estrictos.
Otros suplementos:   Productos que contienen efedra, arándano, yohimbina, L-lisina o ajenjo han sido muy ocasionalmente asociados con situaciones de nefrotoxicidad.