2 pirulas utilizadas en ocasiones como válvula de para no benzodiacepinizar más a la población. ¿Desvestimos un santo para vestir a otro? ¿Es la medicalización crónica del insomnio un error estratético? Sin duda alguna, continúa siendo un importante área de mejora.
Antecedentes: El insomnio crónico presenta un desafío clínico significativo. Las guías actuales recomiendan la terapia cognitivo-conductual (TCC-I) como tratamiento de primera línea para el insomnio crónico y recurrente que dura más de tres meses. El asesoramiento sobre higiene del sueño, anteriormente una recomendación estándar, carece de evidencia de eficacia. Sin embargo, la zopiclona y la trazodona se prescriben comúnmente en Columbia Británica, a menudo por encima de las indicaciones aprobadas o en dosis que exceden los límites basados en la evidencia. Los ensayos controlados aleatorizados muestran beneficios modestos de estos fármacos, pero su eficacia se limita al uso a corto plazo. Causan daños leves o graves con la misma frecuencia que beneficios, lo que genera preocupación por la prescripción excesiva y la seguridad del uso a largo plazo.
Objetivos: Esta Carta Terapéutica busca identificar las dosis mínimas efectivas para las prescripciones iniciales de zopiclona y trazodona, basándose en la evidencia de ECA sobre los resultados del sueño y su relación riesgo-beneficio. Propone una estrategia práctica de reducción gradual para que los profesionales clínicos ayuden a los pacientes que ya toman dosis excesivas de zopiclona o trazodona a alcanzar la dosis mínima efectiva, minimizando así la habituación y los efectos adversos.
Recomendaciones: Enfatizar la TCC-I como terapia de primera línea para el insomnio crónico . Los pacientes deben completar un diario de sueño de una semana antes y después de recibir cualquier medicamento recetado para el insomnio. Si se considera el tratamiento farmacológico para el insomnio agudo , prescribir hipnóticos solo a corto plazo (<7 días). Iniciar la zopiclona con 3,75 mg/día y no exceder los 7,5 mg/día (5 mg/día para personas mayores de 65 años), y advertir a los pacientes sobre el deterioro al día siguiente. Para la trazodona, la evidencia no respalda dosis superiores a 50 mg/día; la eficacia puede disminuir en dos semanas. Para pacientes con dosis altas o a largo plazo, se debe intentar una reducción gradual hasta la dosis efectiva mínima.
Resumen y conclusiones
- Los ensayos controlados aleatorios (ECA) de zopiclona y trazodona demuestran pequeñas mejoras en las métricas del sueño en aproximadamente 1 de cada 12 personas (NNT = 12).
- En los ECA, los daños menores o graves fueron tan comunes como los beneficios para el sueño (NND = 8 para zopiclona y NNH = 12 para trazodona).
- Antes y después de cualquier prescripción para el insomnio, los pacientes deben completar un diario de sueño de 1 semana.
- Si prescribe zopiclona, comience con la dosis inicial recomendada por Health Canada de 3,75 mg y no exceda los 7,5 mg (5 mg en pacientes mayores). Siempre advierta a los pacientes sobre la sedación del día después y el riesgo al conducir, y documente la advertencia.
- Los ECA no aclaran la dosis mínima efectiva de trazodona para el insomnio. No hay evidencia que respalde la dosis superior a 50 mg/día.
- El efecto inicial de la trazodona para el sueño se atenúa en 2 semanas.
- Para los pacientes que ya están tomando zopiclona o trazodona, reducir a la dosis más baja compatible con una buena atención clínica general.
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