Ácido bempedoico (AB). Hilo de Alan Sigal MD @sigal_alan

 ¿Que es? ¿En que pacientes usarlo? ¿Se puede usar junto con estatinas? ¿Sirve para paciente intolerantes? ¿Cuanto baja el LDL? ¿Baja la inflamación?

Todo esto y mas, veamos:

Sabemos que las estatinas son el pilar fundamental para lade LDL en pacientes de riesgo CV. Sin embargo, muchos de ellos refieren intolerancia a los mismos por dolores musculares. La discontinuación de estatinas lleva a peor control de LDL, y por lo tanto el RCV.

 En este contexto, es fundamental contar con alternativas, mas alla del ezetimibe, y los iPCSK9 (con su elevado costo), para reducir el LDL efectivamente, sin generar mialgias. Bajo esta premisa, surge el AB.

 ¿Como actúa el AB? Inhibe la ATP Citrato liasa, una enzima que forma parte de la misma cadena que la HMG-CoA reductasa, afectada por las estatinas, fundamental en la sintesis de colesterol. Como ven, NO tiene efecto a nivel de musculo esqueletico.

¿Que efecto biológico logra? Como ven, la inhibición de esta enzima por el AB (ETC-1002)el colesterol intracelular, y la concentración de ApoB en la media arterial, de forma comparable con atorvastatina. Además, la actividad de los LDLR, fundamental para recaptar LDL sérico.

¿Que efecto clinico logra? En un pequeño estudio de pacientes intolerantes a estatinas, el AB redujo aprox un 30% el LDL, con efectos adversos similares a placebo, sin discontinuación del tratamiento. Además, 62% cumplieron metas de LDL, contra 0 del grupo placebo.
A raiz de estos resultados, surge la necesidad de realizar un estudio clinico mas grande, dirigido a pacientes intolerantes a estatinas. Y asi surge el CLEAR-Outcomes.

13970 ptes intolerantes a estatinas fueron aleatorizados a AB o placebo. el PF 1rio era un combinado de muerte CV, IAM, ACV o revascularizaciones. El LDL se redujo un 21% relativo a placebo, y el PF 1rio un 13%.

Interesantemente, el descenso de riesgo cae perfectamente dentro de lo esperado para esa reducción de LDL, fomentando la teoría de que lo importante es bajar ApoB o LDL de la forma que sea.

¿Redujo la inflamación? Si, al menos la medida mediante la PCR-US, con lo cual se le podría adjudicar un efecto antiinflamatorio similar al de la estatinas, que podría contribuir a los llamados “efectos pleiotropicos”.
¿Que efectos adversos hubo? Pocos, pero dos llaman la atención: Mayor incidencia de gota (3.1% vs 2.1%) y de colelitiasis (2.2% vs 1.2%). ¿Mialgias? 5.6% con AB vs 6.8% placebo, sin diferencias significativas.

¿Se pueden usar en conjunto con estatinas? La lógica diría que no deberían tener efecto aditivo, dado que funcionan en la misma vía enzimática. Sin embargo, dos estudios avalan su uso conjunto.

El estudio CLEAR-Harmony aleatorizó 2200 pacientes en prevención 2ria, bajo tratamiento con estatinas de alta intensidad, con LDL > 70, a AB o placebo. No hubo señales de riesgo, y el LDL se redujo adicionalmente un 16%. El CLEAR-Wisdom mostró resultados similares.

En resumen: El AB es una alternativa util para pacientes de riesgo CV intolerantes a estatinas. Además, el tratamiento conjunto de estatinas de alta intensidad + ezetimibe + AB, reduce el LDL aprox 75%, lo cual alcanzaría para cumplir metas de LDL en la mayoría de los ptes.

Mas info: https://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2215024… https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2754792… https://nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1803917?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed… https://lipidjournal.com/action/showPdf?pii=S1933-2874%2815%2900065-3… https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5133702/pdf/ncomms13457.pdf