Resumen del artículo en Cardioteca
Los pacientes con fibrilación auricular y otras condiciones tromboembólicas requieren anticoagulación continua, enfrentando un delicado equilibrio al programarse para cirugía, dado el riesgo de sangrado por anticoagulación y el riesgo de eventos tromboembólicos ante una interrupción prolongada de esta. Históricamente, la interrupción de anticoagulantes como los antagonistas de la vitamina K, que requieren varios días para cesar su efecto, se ha manejado mediante un “puente” con heparinas de bajo peso molecular, un anticoagulante de acción rápida y corta duración.
Evolución del uso de heparinas como puente
El uso de puente con heparina tenía como objetivo minimizar el tiempo sin protección antitrombótica, garantizando hemostasia adecuada durante la cirugía. Sin embargo, esta práctica ha sido desafiada, particularmente a partir de las recomendaciones de 2012 del Colegio Americano de Médicos de Tórax, y fue posteriormente validada por el estudio BRIDGE, el cual demostró que no usar heparina de puente era seguro y estaba asociado con menos sangrado en pacientes bajo tratamiento con antagonistas de la vitamina K como la warfarina.
Aparición de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACOD)
Desde la introducción de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (ACOD), que incluyen dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán, y que poseen una vida media de 10-14 horas si la función renal es normal, el uso del puente con heparina ha sido aún más cuestionado. Estos ACOD ofrecen una rápida desaparición y reaparición del efecto anticoagulante tras su interrupción y reanudación, respectivamente, lo cual permite evitar el puente en la mayoría de los pacientes. Este cambio fue respaldado por el estudio PAUSE y la guía de 2021 de la Asociación Europea de Ritmo Cardíaco (EHRA), que recomendó interrumpir los ACOD de acuerdo a factores como el tipo de ACOD, la función renal y el riesgo de sangrado del procedimiento quirúrgico.
Directrices y recomendaciones actuales para el uso de ACOD en cirugía
Las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el manejo de la enfermedad valvular han sugerido reintroducir el uso de puente con heparina en ciertos pacientes con alto riesgo tromboembólico. Estos incluyen a los pacientes con válvula protésica mecánica, aquellos con estenosis mitral significativa, o quienes hayan tenido un evento trombótico agudo en las últimas 4 semanas. No obstante, la recomendación de puente en pacientes con riesgo tromboembólico “alto” basada solo en la puntuación CHA2DS2-VASc ha sido criticada, ya que implica el uso de puente en la mayoría de los pacientes con válvula bioprotésica o reparaciones valvulares en espera de cirugía, aún sin evidencia de alto riesgo individual.
Controversia y riesgos del puente con heparina en pacientes con ACOD
El uso de heparina de bajo peso molecular (LMWH) en combinación con ACOD plantea un riesgo significativo de sangrado, ya que los efectos combinados de estos anticoagulantes no se pueden monitorizar con pruebas de coagulación estándar. Estudios han demostrado que la combinación de ACOD y LMWH incrementa considerablemente el riesgo de sangrado en comparación con la simple interrupción de ACOD antes de la cirugía. Este riesgo de sangrado puede superar ampliamente el riesgo de un evento tromboembólico en el periodo perioperatorio inmediato tras la suspensión del ACOD, particularmente en pacientes con puntuaciones de CHA2DS2-VASc moderadas.
Conclusiones y recomendaciones para la práctica clínica
La evidencia actual sugiere que el uso de puente con heparina de bajo peso molecular no debería ser adoptado rutinariamente en la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad valvular en espera de cirugía, incluyendo aquellos con válvula bioprotésica o que han sido sometidos a reparaciones valvulares. Excepciones podrían ser pacientes en situaciones de riesgo muy específico, como la imposibilidad de programar la cirugía, la alta preocupación por tromboembolismo que prevalece frente al riesgo de sangrado, o en pacientes con válvulas mecánicas o estenosis mitral moderada a severa.
Esta revisión enfatiza la necesidad de un enfoque individualizado, basado en el riesgo específico de cada paciente, evitando el uso de puente en la mayoría de los casos y considerando su uso solo en situaciones clínicas muy específicas. Además, ante la posposición de la cirugía tras la interrupción del ACOD, la reanudación temporal de anticoagulación con LMWH podría ser una opción lógica.
Referencias:
- Eur Heart J. - Non-vitamin K oral anticoagulants in valvular heart disease before surgery: a tale of bridging vs. no bridging
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