Los pacientes con estas infecciones suelen ser atendidos por
profesionales de atención primaria, internistas, especialistas en medicina de
emergencia, y oftalmólogos.
Cada año, sólo en los Estados Unidos, la conjuntivitis representa más de 550.000 visitas a los departamentos de emergencia1 y muchas más visitas a consultorios ambulatorios, la queratitis es diagnosticada en más de 1 millón de consultas ambulatorias y de guardia,2 la endoftalmitis exógena complica hasta el 0,1% de las más de 7 millones de cirugías de cataratas e inyecciones intravítreas realizadas,3-5 y miles de pacientes ingresan en hospitales generales para tratar infecciones oculares que amenazan la visión, como la endoftalmitis endógena y la uveítis infecciosa. Esta revisión resume la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones oculares.
La conjuntiva es una membrana translúcida que cubre la parte
visible de la esclerótica y delinea los párpados. La conjuntivitis infecciosa
aguda es la infección ocular más común observada por los profesionales de
atención primaria6 y representa un tercio de las consultas al departamento de
emergencias por problemas oculares en los Estados Unidos.7
Conjuntivitis viral
Los virus causan aproximadamente el 80% de los casos de
conjuntivitis infecciosa aguda en adultos, pero menos del 20% de los casos
pediátricos.6
Conjuntivitis bacteriana
Las bacterias causan menos del 20% de los casos agudos de
conjuntivitis infecciosa en adultos, pero más del 70% de los casos
pediátricos.6
Queratitis infecciosa
Las infecciones corneales o queratitis infecciosa pueden
afectar rápidamente la visión.
Queratitis microbiana
Hay aproximadamente 45 millones de usuarios de lentes de
contacto en los Estados Unidos, y 1 millón busca anualmente atención médica por
complicaciones relacionadas con su uso.2 Las malas prácticas de cuidado de las
lentes a menudo son responsables de la queratitis. Estas prácticas incluyen
bañarse o dormir con las lentes de contacto, enjuagarlas o guardarlas en agua
en lugar de en solución de desinfección, y reemplazo de las lentes de contacto
o de los estuches para lentes con menos frecuencia de lo recomendado.20
Las bacterias causan aproximadamente el 90% de los casos de queratitis relacionada con lentes de contacto en Estados Unidos, más comúnmente Pseudomonas aeruginosa (>40%), S. aureus o estreptococos; otros patógenos incluyen hongos y acanthamoeba.14 La acanthamoeba puede contaminar los estuches de las lentes de contacto a través de la exposición al agua corriente.
Queratitis viral
La queratitis por herpes simple suele ser causada por la
reactivación del VHS latente en el ganglio del trigémino.
Un infiltrado ramificado (dendrítico) en el epitelio corneal es un hallazgo clásico. La infección suele recurrir como queratitis epitelial, queratitis estromal o uveítis anterior; las recurrencias pueden provocar hipoestesia y opacidad corneal.16 La profilaxis con aciclovir reduce la tasa de recurrencia (19% con aciclovir vs. 32% con placebo durante un estudio de 1 año).27 Puede utilizarse ganciclovir tópico o un agente antiviral oral (ej., aciclovir, valaciclovir o famciclovir) para tratar la queratitis epitelial. Otras formas de queratitis por VHS se tratan con corticosteroides tópicos más agentes antivirales orales.14 Una causa importante de queratitis por VVZ es el herpes zóster oftálmico. La queratitis aguda se desarrolla en el 13 al 76% de los casos de herpes zóster oftálmico, generalmente dentro del mes después del inicio.14 El herpes zóster oftálmico complica aproximadamente el 8% de los casos de herpes zóster, y hay ~ 1 millón de casos de herpes zoster anualmente en los Estados Unidos.14 La queratitis relacionada con el herpes zoster oftálmico suele ser inicialmente una queratitis epitelial dendrítica, pero posteriormente se desarrollan infiltrados estromales en aproximadamente la mitad de los pacientes, y algunos tienen cicatrices corneales.28 Puede ocurrir pérdida de la sensibilidad corneal que puede llevar a más ulceraciones. El herpes zoster oftálmico se trata con aciclovir, valaciclovir o famciclovir por vía oral. La vacuna recombinante contra el zóster es muy eficaz en la prevención del zóster, incluido el herpes zoster oftálmico.14,29
Endoftalmitis
La endoftalmitis es una infección intraocular potencialmente
cegadora del humor vítreo, acuoso, o ambos.
Casi todos los casos son causados por bacterias u hongos. La endoftalmitis provoca pérdida de visión severa (menos de 20/200) en ~ 20% de los ojos afectados.3,30 La infección puede ser exógena y desarrollarse después de cirugía ocular, inyecciones intravítreas, traumatismo penetrante o queratitis, o puede ser endógena, resultante de bacteriemia o fungemia. Mientras que la endoftalmitis exógena afecta sólo el ojo en riesgo (por ejemplo, el ojo afectado por cirugía reciente), la endoftalmitis endógena afecta ambos ojos en el 8 al 20% de los pacientes.31-33
Endoftalmitis exógena
La infección exógena complica del 0,04 al 0,1% de los
millones de cirugías de cataratas e inyecciones intravítreas realizadas
anualmente.3-5,36,37
Los medicamentos de inyección intravítrea más comunes son los agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) utilizados para tratar la degeneración macular neovascular relacionada con la edad y el edema macular diabético, entre otras afecciones. La cirugía de cataratas es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en todo el mundo, con una tasa mundial media anual de 1750 procedimientos por 1 millón de habitantes (8300 por millón en países de altos ingresos). Cocos gram positivos, principalmente estafilococos coagulasa negativos (en aproximadamente el 70% de los casos), S. aureus, y estreptococos, causan más del 90% de las endoftalmitis post operatorias y post inyección en Estados Unidos.34 La endoftalmitis estreptocócica es más común después de la inyección intravítrea que después de la cirugía de cataratas y a menudo tiene malos resultados. Los bacilos y hongos gram negativos son poco comunes en los Estados Unidos, pero causan de 10 a 20% de los casos en algunos países tropicales como India. La endoftalmitis complica el trauma penetrante ocular en el 0,9 al 10% de los casos.40 Los factores de riesgo incluyen lesión con un objeto metálico, alteración del cristalino, retención de cuerpos extraños intraoculares y retraso (>24 horas) en el cierre primario. Estafilococos coagulasa negativos y Bacillus cereus son los principales patógenos; este último típicamente causa una endoftalmitis fulminante con pérdida rápida de la visión. Los antibióticos profilácticos (ej., vancomicina intravenosa más ceftazidima), administrados por 48 horas después de un traumatismo ocular penetrante, han reducido la incidencia de endoftalmitis al 0,9%.40,41
Endoftalmitis endógena
La infección endógena representa del 2 al 15% de los casos de endoftalmitis. Las fuentes de infección incluyen endocarditis, infecciones del tracto urinario, abscesos abdominales (ej., hepáticos), neumonía, procedimientos gastrointestinales (ej., endoscopia), catéteres venosos y uso de drogas inyectables. Hasta el 40% de los pacientes acuden a un profesional de atención médica general y muchos pacientes (30 a 60%) están afebriles. Los hemocultivos son positivos en 30 a 55% de los pacientes en general, pero en sólo el 6% de los pacientes con endoftalmitis por Cándida asociada al uso de drogas inyectables. Los patógenos bacterianos más comunes en la endoftalmitis endógena dependen de la fuente de infección (ej., S. aureus y estreptococos en la endocarditis, Klebsiella pneumoniae en abscesos hepáticos y Escherichia coli en la infección del tracto urinario). El hongo patógeno más común es Candida albicans. La endoftalmitis endógena por mohos es rara y suele ocurrir en pacientes inmunocomprometidos. Los pacientes con remoción actual o reciente de catéteres venosos centrales corren un riesgo particular de endoftalmitis por Cándida, que puede ser indolente e inicialmente confundida con uveítis. El uso de drogas inyectables es un factor de riesgo para endoftalmitis fúngica, causada principalmente por C. albicans, pero también por otras especies de Cándida o mohos (por ejemplo, Aspergillus).
El diagnóstico puede sospecharse en base al historial de pérdida gradual de la visión en uno o ambos ojos. El dolor ocular suele estar ausente hasta finales de la infección. El hallazgo de infiltrados vítreos esponjosos es consistente con el diagnóstico. La endoftalmitis fúngica endógena a menudo se diagnostica en base a cultivos vítreos, porque los hemocultivos frecuentemente son negativos. la incidencia de casos de endoftalmitis asociada al consumo de drogas se cuadruplicó en los Estados Unidos entre 2003 y 2016, de 0,08 a 0,32 por 100.000 habitantes,44 y en algunos centros de EE. UU., más del 40% de los pacientes con endoftalmitis endógena tiene antecedentes de consumo de drogas. En un gran ensayo prospectivo en el que participaron pacientes hospitalizados, la candidemia se asoció con coriorretinitis en el 9,2% de los pacientes y con endoftalmitis en el 1,6%.45 Un meta-análisis reciente mostró una prevalencia del 1,8% para la endoftalmitis por Cándida en pacientes con candidemia, con una prevalencia mayor en estudios asiáticos (3,6%) que en estudios europeos o estadounidenses (1,4%). La siembra de la coroides altamente vascularizada causa coriorretinitis, que suele ser la primera manifestación de candidiasis ocular. En el examen se observan lesiones coriorretinianas blancas y esponjosas, y sobreviene endoftalmitis a medida que la infección se extiende al vítreo.47 Los pacientes con coriorretinitis generalmente no tienen síntomas oculares a menos que la mácula esté afectada o haya endoftalmitis. Más del 80% de los pacientes con candidemia no reportan síntomas oculares al momento en que se diagnostica la candidiasis ocular.
El diagnóstico de candidiasis ocular influye en la elección de los antibióticos sistémicos y la duración del tratamiento según lo recomendado por la guía de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA). El tratamiento con una equinocandina no se recomienda por su pobre penetración intraocular, y el tratamiento prolongado está indicado en la afectación ocular.49 También es necesario un seguimiento oftalmológico estrecho, incluso en el caso de la coriorretinitis sola. Además de la terapia sistémica, la inyección intravítrea de anfotericina B o voriconazol está indicada en la coriorretinitis que amenaza la mácula o en la endoftalmitis.49 La vitrectomía también es útil en algunos casos de endoftalmitis. La IDSA recomienda exámenes oculares de screening en pacientes asintomáticos con candidemia, pero la Academia Americana de Oftalmología no.49,50 Ambas sociedades coinciden en la necesidad de un examen ocular en pacientes con signos o síntomas de infección ocular.
Los resultados visuales en pacientes con endoftalmitis dependen de varios factores, incluyendo la virulencia del patógeno. La endoftalmitis debida a estafilococos coagulasa negativos, por ejemplo, se asocia con un buen resultado visual (es decir, 20/100 o mejor) en aproximadamente el 80% de los pacientes, mientras que la endoftalmitis estreptocócica tiene un resultado visual muy pobre (es decir, 20/400 o peor) en la mayoría de los ojos infectados.
Uveítis infecciosas
La uveítis se refiere a la inflamación de la úvea (compuesta por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides), pero la inflamación también puede afectar estructuras adyacentes (ej., el humor vítreo y la retina). La uveítis es una causa importante de ceguera en todo el mundoLa mayoría de los casos son idiopáticos o inmunomediados, pero la causa es infecciosa en el 10 al 20% de los casos en países desarrollados y en el 30% al 50% en países en desarrollo.
La uveítis se divide en categorías según el sitio anatómico de mayor inflamación. La uveítis anterior es la más común, pero la uveítis posterior y la panuveítis generalmente amenazan más la visión. En la uveítis anterior, la mayor inflamación se produce en el segmento anterior y con frecuencia hay precipitados queráticos, que son grupos de glóbulos blancos fusionados en el endotelio corneal. Estos acúmulos queráticos pueden ser grandes (granulomatosos) o pequeños (finos). A pesar del nombre, no hay granulomas en los precipitados queráticos granulomatosos, pero éstos se asocian con afecciones granulomatosas (ej., sarcoidosis y tuberculosis). En la uveítis intermedia, la mayor inflamación se produce en el vítreo, principalmente en proximidad a la pars plana. En la uveítis posterior, la mayor inflamación se produce en el segmento posterior. En la panuveítis, la inflamación está presente tanto en el segmento anterior como en el posterior. El conocimiento de la categoría anatómica de la uveítis proporciona información sobre la probabilidad de infección y los probables agentes infecciosos. En muchas series grandes, las infecciones (la mayoría de las veces debido a VHS) causan del 10 al 15% de los casos de uveítis anterior, mientras que más del 50% de las uveítis posteriores se deben a una infección, con mayor frecuencia por toxoplasmosis.52-58 La frecuencia de algunos patógenos varía geográficamente. La tuberculosis, por ejemplo, causa sólo aproximadamente el 0,5% de las uveítis en los Estados Unidos, pero del 5 al 20% de los casos en la India. La mayoría de los pacientes con uveítis presentan disminución de la visión. El dolor ocular es más común en la uveítis anterior que en la uveítis posterior. Se describen a continuación cuatro tipos de uveítis infecciosa.
Toxoplasmosis ocular
Toxoplasma gondii se adquiere de forma congénita o posnatal. La toxoplasmosis ocular es la principal causa infecciosa de uveítis posterior en la mayoría de los estudios en todo el mundo y típicamente causa una coriorretinitis autolimitada pero que cura con cicatriz. Los pacientes a menudo refieren visión disminuida, pero la toxoplasmosis ocular puede ser asintomática, especialmente si las lesiones afectan a la retina periférica. El tratamiento con antibióticos no mata los quistes de toxoplasma. Las recurrencias frecuentes de la toxoplasmosis ocular son comunes60 y pueden provocar una pérdida permanente de la visión, especialmente si la mácula está involucrada. El clásico hallazgo en la toxoplasmosis ocular sintomática es una lesión coriorretiniana cremosa adyacente a una cicatriz pigmentada.
La vitritis es común y puede resultar en visión borrosa. El diagnóstico se realiza mediante examen fundoscópico y se respalda con pruebas serológicas positivas; en ocasiones es útil la prueba de PCR del vítreo. La mayoría de los pacientes reciben tratamiento por brotes agudos de toxoplasmosis ocular. El tratamiento con antibióticos puede ser sistémico (ej., pirimetamina más sulfadiazina o trimetoprima-sulfametoxazol), intravítreo (clindamicina), o ambos. La profilaxis a largo plazo con trimetoprima-sulfametoxazol es muy eficaz para prevenir las recurrencias.60,61
Necrosis retiniana aguda
La mayoría de los pacientes no tienen evidencia de otra infección herpética e informan sólo síntomas oculares cuando se presentan con necrosis retiniana aguda. Algunos pacientes tienen antecedentes de herpes zóster oftálmico, meningitis por herpes, o encefalitis por herpes. Los pacientes suelen presentar dolor ocular leve, fotofobia y disminución de la visión, que empeora rápidamente.
La mayoría de los casos de necrosis retiniana aguda son unilaterales, pero sin tratamiento, la enfermedad puede progresar rápidamente hasta afectar el otro ojo. Algunos pacientes presentan enfermedad bilateral. El examen físico general suele ser normal. El examen ocular revela áreas de necrosis focal en la retina periférica (es decir, el área fuera de la mácula), vasculopatía retiniana oclusiva y glóbulos blancos en humor vítreo y acuoso. Las áreas de necrosis retiniana progresan rápido circunferencialmente si no se tratan y pueden provocar ceguera en unos pocos días.
El diagnóstico es clínico, pero la PCR de una muestra acuosa o vítrea es altamente sensible (>80%) para detectar el virus.62 El tratamiento oportuno con agentes antivirales es importante para detener la retinitis destructiva y reducir el riesgo de enfermedad bilateral del 70 al 13%.63 El tratamiento consiste en valaciclovir en dosis altas o aciclovir intravenoso para la necrosis retiniana aguda debida a VVZ o VHS y ganciclovir intravenoso para la enfermedad debida a CMV; a menudo se añade foscarnet intravítreo.62 Si la necrosis retiniana aguda debida a VVZ o VHS progresa a pesar de las inyecciones intravenosas de aciclovir más foscarnet intravítreo, se debe considerar un cambio a foscarnet intravenoso.64
Sífilis ocular
La sífilis ocular ocurre en aproximadamente el 1% de los casos de sífilis en Estados Unidos, generalmente en sífilis secundaria o en etapa tardía o en sífilis de duración desconocida.65 Las manifestaciones son variadas, pero la uveítis es la más común y ocurre en aproximadamente el 65% de los casos.66 Ambos ojos están afectados en la mitad de los pacientes. Los pacientes a menudo sólo presentan síntomas oculares (ej., disminución de la visión), sin erupción que sugiera sífilis secundaria o hallazgos neurológicos que sugieran neurosífilis. Sin embargo, el análisis de líquido cefalorraquídeo es anormal en hasta el 70% de los pacientes en quienes se realizan punciones lumbares.66,67 El diagnóstico de sífilis ocular se realiza en pacientes con hallazgos oculares compatibles y pruebas serológicas treponémicas positivas; una prueba no treponémica es generalmente, pero no siempre, positiva. El tratamiento es el mismo que para la neurosífilis, con dosis altas de penicilina intravenosa administrada durante 10 a 14 días. A partir de 2021, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ya no recomiendan realizar una punción lumbar antes del tratamiento en pacientes con sífilis ocular aislada y sin anomalías neurológicas.
Tuberculosis ocular
La tuberculosis afecta el ojo en aproximadamente 1,5% de los pacientes con tuberculosis sistémica confirmada,68,69 y en estos pacientes, los hallazgos oculares más comunes incluyen coroiditis multifocal, nódulo coroideo solitario, uveítis granulomatosa anterior, y vasculitis retiniana. Escleritis, queratitis intersticial, y neuritis óptica son manifestaciones menos comunes de tuberculosis ocular. La coroiditis es el hallazgo más común, y los pacientes generalmente tienen menos de 5 tubérculos coroideos (rango, 1 a 60).70 Otras enfermedades, como sarcoidosis, sífilis, y cáncer metastásico, pueden causar una apariencia similar de la coroides. La coroiditis tipo serpiginosa es un patrón de coroiditis que se cree que es altamente sugestivo de tuberculosis, pero debe distinguirse de la coroiditis serpiginosa idiopática. En la coroiditis serpiginosa idiopática, las lesiones clásicamente se extienden desde alrededor del nervio óptico hasta la mácula, mientras que en más del 85% de los casos de coroiditis tipo serpiginosa, las lesiones no son contiguas al disco óptico.71,72 Los cultivos vítreos en casos de presunta tuberculosis ocular son casi siempre negativos. Los estudios de diagnóstico molecular de fluidos intraoculares son prometedores, aunque su sensibilidad y especificidad no están bien establecidas. La tuberculosis ocular se trata con un régimen multi medicamentoso de antibióticos antituberculosos.
Conclusiones
Las infecciones oculares son importantes de reconocer y
tratar y muchos casos se pueden prevenir. Las medidas preventivas incluyen
prácticas de control de infecciones para prevenir la propagación de la
conjuntivitis viral, cuidado de lentes de contacto para prevenir la queratitis
microbiana, uso de gafas de seguridad para prevenir lesiones oculares e
infecciones relacionadas, antibióticos profilácticos para prevenir la
endoftalmitis después de un traumatismo ocular penetrante y vacunación contra
el herpes zoster para prevenir el herpes zoster oftálmico.
Comentario
Las infecciones oculares son una causa importante de pérdida
de la visión en todo el mundo, y un motivo de consulta frecuente en centros
ambulatorios, departamentos de urgencias e instituciones especializadas.
Conocer la epidemiología y la evolución clínica de las infecciones oculares más
frecuentes puede facilitar su diagnóstico y tratamiento oportunos, que, junto
con diversas medidas preventivas para controlar y disminuir su presentación,
ayudarán a minimizar el daño ocular y a evitar el compromiso a corto y largo
plazo de la visión.
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