Renal Failure. Insuficiencia renal inducida por medicamentos.

Los medicamentos nefrotóxicos incluyen, entre otros, inhibidores de la calcineurina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, diversos antibióticos y antivirales, y agentes de contrastes yodados. La edad, las comorbilidades, las alergias a los medicamentos o la pérdida significativa de líquidos aumentan el riesgo de IRA en este contexto. El tratamiento incluye la interrupción inmediata del medicamento nefrotóxico o ajustes de dosis, monitoreo rutinario de la función renal, hidratación adecuada y mantenimiento de la función circulatoria.

El daño de la función renal inducida por fármacos es una de las causas más comunes de insuficiencia renal aguda adquirida. En la mayoría de los casos se trata de incidencias de naturaleza alérgica-inflamatoria y/o tóxica. La insuficiencia renal de origen farmacológico, si se detecta temprano, es reversible en muchos casos. En la etapa inicial, la insuficiencia renal aguda es principalmente asintomática y no oligúrica y solo se pone de manifiesto más tarde cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuye significativamente. Entre los factores de riesgo de este efecto no deseado de los medicamentos destacan la edad, enfermedades concurrentes y medicación actual, historial de efectos adversos a los medicamentos y de alergias a fármacos, y pérdida de líquido (por ejemplo, en caso diarrea, poliuria, después del drenaje, fiebre).
Algunos medicamentos pueden tener un efecto nefrotóxico simultáneo en diferentes sitios. También es posible que distintos fármacos nefrotóxicos se potencien mutuamente, como por ejemplo la combinación de cefalosporinas y aciclovir o la combinación triple de diuréticos, de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o de antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), y de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Los principales mecanismos fisiopatológicos implicados son:

• Alteraciones en la hemodinámica glomerular, toxicidad tubular directa o daño glomerular (en los que pueden participar medícamentos como los inhibidores de la calcineurina, anfotericina B, medios de contraste yodados, AINE, IECA, ARA II, aminoglucósidos, metotrexato, bisfosfonatos, litio, etc);
• Nefritis intersticial/reacción alérgica, caso en el que la insuficiencia renal es independiente de la dosis. Después de una primera exposición, la afectación puede aparecer de forma retrasada hasta 3 semana y en caso de exposición repetida, puede manifestarse ya a los pocos días (los medicamentos implicados incluyen  antibióticos -betalactámicos, quinolonas, rifamicina, macrólidos, sulfonamidas, tetraciclinas, vancomicina-, alopurinol, AINE, diuréticos tiazídicos, fenitoína, aciclovir, indunavir e inhibidores de la bomba para protones);
• Deposición de cristales en el túbulo distal que dependen de la concentración del fármaco en relación con el pH urinario. La obstrucción del túbulo inducida por cristales conduce a una reacción inflamatoria adicional (aquí se encuentran medicamentos como el metotrexato, antibióticos -ampicilina, ciprofloxacina, sulfonamidas-, virostáticos -indinavir, aciclovir, foscarnet, ganciclovir- o altas dosis de vitamina C);
• Nefrosis osmótica (con la utilización de ciertas preparaciones de inmunoglobulina intravenosa que contienen estabilizadores osmóticos como manitol, dextrano o sacarosa);
• Insuficiencia renal indirecta inducida por fármacos. La rabdomiólisis produce una disminución masiva en el volumen circulante a través de la translocación de líquido a los músculos dañados, la obstrucción de los túbulos y la vasoconstricción mediada por endotelina (principales medicamentos causantes estatinas, propofol, e indirectamente después de una hipoperfusión muscular prolongada, opiáceos, sedantes e hipnóticos).

Algunas precauciones específicas para los medicamentos recomendados incluyen: alcalización de la orina para evitar nefropatía cristalina, síndrome de lisis tumoral o rabdomiólisis; administración de cloruro de sodio antes del tratamiento con anfotericina B, cisplatino y foscarnet; hidratación antes y después de exámenes en los que se utilicen medios de contraste, deteniendo primero los diuréticos; profiláctica de probenecid para reducir la nefrotoxicidad de cisplatino o antivirales, entre otros; administración de mifostina como un eliminador de radicales antes de la administración de cisplatino; y uso de antagonistas del calcio para reducir la acción hemodinámica de los inhibidores de la calcineurina.
El tratamiento de una insuficiencia renal inducida por fármacos se basa en la retirada  inmediata del fármaco nefrotóxico o adaptación de la dosis con vigilancia sistemática de la función renal a través de una hidratación suficiente y el mantenimiento de la función circulatoria.
En principio, ante un paciente con afectación renal agua, es prudente tener en cuenta la posibilidad de una participación, aunque sea parcial, de productos farmacéuticos. Las reacciones adversas a los medicamentos son comunes y forman parte del diagnóstico diferencial.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6598532/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29622670