DICAF. The Pharmaceutical Letter. Neumonía adquirida en la comunidad.

The Pharmaceutical Letter 2019; Lib. XXI: nº 06

La neumonía adquirida en la comunidad representa un problema de salud a nivel mundial debido a su prevalencia, costes sanitarios y letalidad. Entre el 75 y el 80% de todas las neumonías adquiridas en la comunidad son atendidas en los servicios de urgencias de los hospitales. De ellas, el 40-60% acaban originando un ingreso hospitalario, que en un 10% de los casos puede requerir un ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

La neumonía es un proceso agudo de origen infeccioso que consiste  en  la  inflamación  del  parénquima  pulmonar.  Los agentes causantes se suelen transmitir a través de secreciones  por  la  vía  aérea.  Su  grado  de  afectación  varía  según  si afecta  a  pacientes  inmunocompetentes  o  inmunodeprimidos  y  también  depende  de  si  se  origina  dentro  o  fuera  de un hospital.  Las  neumonías  adquiridas  en  el  hospital  se  denominan  nosocomiales,  mientras  que  las  adquiridas  fuera  de  él se conocen como neumonías adquiridas en la comunidad (NAC).

Se entiende por NAC la infección aguda del parénquima pulmonar ocasionada por algún microorganismo no hospitalario (o que se presentan en pacientes ingresados en el transcurso de  las  primeras  24-48  horas  de  su  ingreso  o  pacientes  que  no hayan sido ingresados en un hospital los 14 días previos al inicio de los síntomas) y que ocasiona una condensación pulmonar  que  se  traduce  en  una  infiltración  visible  en  una radiografía  de  tórax,  sin  que  sea  posible  atribuirle  ninguna otra causa.

Se debe iniciar un tratamiento empírico de forma precoz, una vez obtenida la muestra para hacer el estudio microbiológico, ya que se ha demostrado que éste disminuye la morbi-mortalidad asociada a la neumonía. El tratamiento antibiótico empírico debe mantenerse como mínimo durante 72 horas, a no ser que se haya identificado un microorganismo y se disponga de ya su antibiograma para realizar un cambio hacia el tratamiento dirigido, o bien en aquellos casos donde es evidente un deterioro clínico importante que obligue a realizar un escalado de la pauta antimicrobiana.  Entre los factores que deben tenerse en cuenta en la elección del tratamiento empírico inicial se incluyen: la dad del paciente; la existencia de enfermedades concomitantes y posibles interacciones farmacológicas con el tratamiento habitual; alergia a los  antibióticos; datos clínicos y radiológicos de la enfermedad actual; estudio bacteriológico del esputo; criterios de gravedad y/o índice pronóstico; datos epidemiológicos y patrones de sensibilidad de la zona local.

Una vez se conoce el agente etiológico, se debe adaptar el plan terapéutico para que sea el más adecuado. Es preferible que el tratamiento antibiótico escogido sea el de menor espectro posible (esto es más difícil en el tratamiento empírico), el más fácil de administrar para el paciente y el más eficiente, es decir, el de mayor eficacia y a la vez menos costoso.

En general, la antibioticoterapia empírica tiene que ser activa frente a S. pneumoniae y otros microorganismos causantes de la neumonía atípica. La pauta más habitual es la de una fluoroquinolona (levofloxacino o moxifloxacino) o la combinación de un beta-lactámico con un macrólido o una fluoroquinolona. La pauta de elección, dosis y duración del tratamiento dependen, además, de la gravedad de la neumonía. Cuando existen  factores de riesgo de infección por u bacilo gran negativo, el tratamiento empírico inicial debe ser efectivo frente enterobacterias (E. coli y Klebisella) productoras de beta-lactamasas de espectro extendido, así como valorar también la posibilidad de infección por P. aeruginosa.  Pauta recomendada: ertapenem 1g/24h o meropenem 1-2 g/8h endovenoso + levofloxacinio 500mg/día oral o endovenoso o azitromicina 500mg/día oral o endovenoso, 7-10 días. Específicamente en el caso de infección por P. aeruginosa, se recomiendan pautas con algún antipseudomónico (Cefepime 2g/12h; meropenem 1-2g/8h; piperacilina/tazobactam 4/0,5g cada 6-8h; ceftolozano/tazobactam 1-2g/0,5-1g cada 8h o ceftazidima/avibactam 2g/0,5g cada 8h) + levofloxacino endovenoso o amikacina 15mg/ kg/24h con la posibilidad de plantear tratamiento nebulizado con aminoglucósidos o colistina.  En el caso de existir factores de riesgo de infección por S. aureus (especialmente para SARM), hay que considerar la adición de linezolid 600mg/12h oral o endovenoso.

Para mejorar el espectro de las penicilinas, (como la amoxicilina) éstas se pueden asociar a ácido clavulánico. Los glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina) nos cubren los gérmenes grampositivos, al igual que el linezolid, pero se utilizan con menor frecuencia para el tratamiento de la NAC. Los macrólidos (mayoritariamente azitromicina, pero en algunos casos, también claritromicina) se dan en neumonías atípicas y las tetraciclinas (doxiciclina) se utilizan en casos infecciones muy atípicas como la brucelosis. Las lincosamidas, con la clindamicina como único representante, y el metronidazol están indicados en neumonías con abscesos para cubrir los gérmenes anaerobios. Además de la pauta antimicrobiana, no hay que olvidar recomendar a los pacientes medidas generales como el reposo, una buena hidratación, abstención de fumar y analgésicos, como paracetamol o AINEs, en caso de que aparezca fiebre o dolor pleurolítico.

En principio, las fluoroquinolonas no están indicadas en ni­ños en fase de crecimiento porque desgastan los tendones e interfieren en su correcto desarrollo. En relación a las floroquinolonas, ya en 2016 la FDA (Food Drug Adminsitration; agencia reguladora de los medicamentos en Estados Unidos) publicó una alerta de seguridad advirtiendo de efectos adversos graves sobre el sistema nervioso central, como la neuropatía periférica, tendinitis o ruptura del tendón de Aquiles (en la mayoría de los casos, no reversible). Recientemente, en 2018, la misma FDA ha ampliado su nota de seguridad advirtiendo de nuevos efectos adversos. En esta ocasión, se trata de efectos relacionados con sintomatología psiquiátrica (alucinaciones, psicosis, confusión, depresión, ansiedad, paranoia), efectos sobre el control de la glucemia (hipoglucemia, especialmente en pacientes de edad avanzada) y elevado riesgo de aneurisma y disección aórtica, principalmente en pacientes geriátricos con hipertensión arterial.