En la Sección 10.- Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgo, se
incorporan los hallazgos del ensayo CREDENCE. En este ensayo,
aleatorizado y doble ciego, se asignó a 4.401 pacientes con DM y ERC con
albuminuria, con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de
30 a <90 ml / min / 1.73 m2 y albuminuria (Cociente
albúmina-creatinina en orina > 300 a ≤ 5000 mg /g ) a recibir
canagliflozina a dosis de 100 mg al día o placebo.
Todos los pacientes debían recibir una
dosis estable de un IECA o ARA 2 durante al menos 4 semanas antes de la
aleatorización. No se permitió el tratamiento de doble agente con un
IECA y un ARA 2, un inhibidor directo de la renina o un antagonista del
receptor de mineralcorticoides.
El criterio principal de valoración
estaba compuesto por enfermedad renal en etapa terminal-ERSD (diálisis,
trasplante o una TFGe sostenida de <15 ml/min/ 1,73 m2), la
duplicación de la creatinina sérica o la muerte por causas renales o
cardiovasculares.
El ensayo se interrumpió de forma
anticipada, tras un análisis intermedio preespecificado. En ese momento,
4401 pacientes habían sido aleatorizados, con una mediana de
seguimiento de 2.62 años. El riesgo relativo del resultado primario
compuesto fue 30% más bajo en el grupo de canagliflozina comparado con
el grupo de placebo (HR= 0.70; IC 95%, 0.59 a 0.82; p = 0,00001).
También, redujo la variable final preespecificada de ERSD en un 32% (HR=
0.68; IC 95%, 0.54 a 0.86).
En términos de seguridad, no se
observó un aumento significativo en las amputaciones de miembros
inferiores, fracturas, lesión renal aguda o hipercalemia por
canagliflozina en relación con el placebo en CREDENCE. Sin embargo, se
observó un aumento en el riesgo de cetoacidosis diabética (DKA), con 2.2
y 0.2 eventos por 1.000 pacientes-año observados en los grupos de
canagliflozina y placebo, respectivamente (HR=10.80; IC95%: 1.39-83.65).
En otro apartado se añade que los
hallazgos combinados de cuatro ensayos de resultados grandes de tres
inhibidores de SGLT-2 diferentes (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI
58 y CREEDENCE) son muy consistentes e indican claramente los
beneficios robustos de los inhibidores de SGLT2 en la prevención de
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. También sugieren
(pero no prueban) que los inhibidores de SGLT-2 pueden ser beneficiosos
en pacientes con IC establecida. “Esta hipótesis se está evaluando
específicamente en varios ensayos de resultados grandes en pacientes con
insuficiencia cardíaca establecida, con y sin diabetes, para determinar
la eficacia de los inhibidores de SGLT-2 en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y preservada”
En la Sección 11. Complicaciones microvasculares y Cuidado de los pies, se realizan las modificaciones siguientes:
11.1 Al menos una vez al año, evaluar la
albúmina urinaria (p. Ej., detectar la proporción de albúmina a
creatina en la orina) y la TFGe en pacientes con diabetes tipo 1 con una
duración de ≥5 años, en todos los pacientes con diabetes tipo 2, independientemente del tratamiento, y en todos los pacientes diabéticos con hipertensión. Nivel de evidencia B
11.3 Para los pacientes con
diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, considere el uso de un
inhibidor de SGLT2 en pacientes con una eGFR ≥ 30 y particularmente en
aquellos con >300 mg/g de albuminuria para reducir el riesgo de
progresión de la ERC, eventos cardiovasculares, o ambos. Nivel de
evidencia A. En pacientes con ERC que tienen un riesgo mayor
de eventos cardiovasculares, el uso de un agonista del receptor GLP-1
puede reducir el riesgo de progresión de la albuminuria, eventos
cardiovasculares o ambos. Nivel de evidencia C
11.8 Se elimina la recomendación 11.8.
La actualización señala que aunque se
deben considerar los perfiles de eventos adversos de estos agentes, el
balance riesgo-beneficio del tratamiento con inhibidores de SGLT-2
parece ser favorable para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 y ERC.
No se observó un aumento del riesgo de amputaciones de miembros
inferiores por canagliflozina en relación con el placebo en el estudio
CREDENCE.
En este sentido, habría que destacar que tras conocerse los resultados del estudio CANVAS, se realizaron cambios en el protocolo del CREDENCE:
- Se introdujo el criterio de exclusión 16, para que se excluyera a los sujetos que puedan tener un riesgo más alto de amputación de la extremidad inferior: Antecedentes de amputación atraumática dentro de los últimos 12 meses del examen de detección, o una úlcera cutánea activa, osteomielitis, gangrena o isquemia crítica de la extremidad inferior dentro de los 6 meses posteriores al examen.
- El protocolo establecía que para los sujetos que desarrollan afecciones que están asociadas con la amputación, como una infección de la extremidad inferior, úlcera de la piel, osteomielitis, gangrena o isquemia crítica de las extremidades, el fármaco del estudio debe interrumpirse hasta que la afección se haya resuelto, según la opinión del investigador. En el caso de una amputación, el reinicio de la dosis con el medicamento del estudio solo debe hacerse después de una cuidadosa consideración del riesgo-beneficio individual y luego de una discusión con el patrocinador.
Para finalizar, y dado que todos los
inhibidores de SGLT-2 comparten el mismo mecanismo de acción, y que se
han asociado con incremento en el riesgo de amputación de las
extremidades inferiores tanto en el ensayo clínico CANVAS, como otros
estudios observacionales, con uso mayoritario de dapagliflozina o
empagliflozina (Ueda P. et al. BMJ 2018;363:k4365),
creemos que las precauciones de uso descritas anteriormente para
pacientes con afecciones asociadas a la amputación podrían suscribirse
para todo el grupo de inhibidores de SGLT-2.
No hay comentarios:
Publicar un comentario