Hoy traemos aquí una Guía
de Práctica Clínica (GPC) distinta, no es sobre una enfermedad crónica, o
sobre un factor de riesgo cardiovascular,.. si no de una dependencia
farmacológica fomentada y mantenida por los mismos profesionales, se
trata de la dependencia a las benzodizepinas (BDZ) en su utilización en
el tratamiento del insomnio.
El insomnio es una de las quejas más frecuentes en la Atención Primaria
(AP) consistente en la dificultad en iniciar el sueño (insomnio de
conciliación) o de mantenerlo (insomnio de madrugada) acompañado
habitualmente de una repercusión o un empeoramiento de las actividades
diarias.
Sin embargo, las principales GPC en geriatría y las recomendaciones
en este caso (GPC canadiense) de la Canadian Geriatrics Society y de la
Canadian Academy of Geriatric Psychiatry Choosing Wisely... alientan
evitar las BDZ en el tratamiento del insomnio y solo utilizarlas cuando
otros tratamientos no farmacológicos han fracasado. Y de prescribirlas,
hacerlo durante el menor tiempo posible.
Las BZD por su parte, son agonistas del receptor del ácido
γ-aminobutyrico tipo A, utilizadas por sus efectos sedantes, para
controlar la ansiedad, y para inducir o mantener el sueño, pero que si
se utilizan durante largo tiempo pierden su efecto sedativo (cambia
físicamente el receptor) manteniendo sus efectos indeseables sobre la
memoria.
La utilización de las BZD incluido la zopiclona y el zolpidem es
frecuente a partir de una cierta edad (30% en instituciones y un 15% en
la comunidad) para el tratamiento del insomnio; sin embargo, los
estudios muestran como su efectividad se circunscribe al corto plazo,
entre un día a 6 semanas en la mejoría del la latencia de inicio del
sueño (4 minutos) y en una hora de sueño adicional. Por contra, las BZD
pueden producir una dependencia física y psicológica con otros efectos
secundarios como caídas, fracturas, accidentes de tráfico.. y
alteraciones cognitivas en personas mayores.
Para la realización de esta GPC ese hizo una búsqueda de la evidencia
disponible utilizando un proceso sistemático según metodología de GRADE
(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)
sobre ensayos clínicos (ECA) que abordaran el tema de la deprescripción
de las BDZ para el tratamiento del insomnio, así como aquellos que
abordaran el tema de los daños producidos por el uso continuado de las
BZD y las preferencias del paciente y sus implicaciones. El sistema
GRADE de gradación de la evidencia se utilizó para generar las
recomendaciones.
Según ésta, recomienda ofrecer a los pacientes ≥ 65 años un proceso
de deprescripción (disminución lenta) de las BZD independiente de la
duración de su utilización y se sugiere también recomendar ésta
deprescripción y de modo lento en adultos entre 18-64 años que utilizan
las BZD durante más de 4 semanas.
Estas recomendaciones se aplican a pacientes que utilizan las BZD
para el tratamiento del insomnio (primario) o insomnio comórbido en
donde las comorbilidades subyacentes pueden manejarse de manera
efectiva. Pero no se pueden aplicar en otras alteraciones del sueño o
situaciones de ansiedad sin tratamiento, depresión u otras condiciones
de salud mental o física que pueden ser causa o pueden agravar el
insomnio.
Para la fase de deprescripción se recomienda utilizar un algoritmo de
actuación con controles cada 1-2 semanas en el que se abordaran los
síntomas de abstinencia en forma de insomnio, ansiedad, irritabilidad,
sudoración, sintomatología intestinal, así como las mejorías detectadas
en la cognición, alerta, sedación matutina,..
Concluyen que el tratamiento del insomnio con BZD está asociado con una
eficacia a corto plazo (alrededor de 4 semanas) y con efectos
secundarios que se prolongan más allá de su consumo (efectos sobre la
memoria), de ahí que sea necesaria su deprescripción y que la reducción
gradual de estos fármacos mejora las tasas de abandono cuando se compara
con el comportamiento habitual en la consulta del médico y todo ello
sin efectos secundarios importantes. Para ello proveen de un algoritmo de ayuda a la decisión con información específica para el paciente.
Un buen documento de acceso libre.
Pottie K,
Thompson W, Davies S, Grenier J, Sadowski CA, Welch V, Holbrook A, Boyd
C, Swenson R, Ma A, Farrell B. Deprescribing benzodiazepine receptor
agonists: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician.
2018 May;64(5):339-351.
Deprescribing guidelines for the elderly
www.open-pharmacy-research.ca/research-projects/emerging-services/deprescribing-guidelines
Nicola M. Parry. Deprescribing Benzodiazepines: New Primary Care Guidelines Issued. Medscape News. May 15, 2018
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