Sardomitas. Manejo perioperatorio del tratamiento antitrombótico I : anticoagulantes.

https://centrosaludsardoma.wordpress.com/2018/04/22/manejo-perioperatorio-del-tratamiento-antitrombotico-i-anticoagulantes/ 

El manejo de los pacientes anticoagulados, que van a ser sometidos a algún procedimiento invasivo (quirúrgico o exploratorio), es motivo de controversia desde una doble perspectiva: si no se suspende el tratamiento aumenta el riesgo de sangrado que, en algunos casos, puede ser muy grave; por otro lado si se suspende el tratamiento se incrementa el riesgo trombótico, situación que ha demostrado más complicaciones para el paciente que el primer caso, pero, para reducirlo, se plantea la terapia puente con heparinas de bajo peso molecular, cuya justificación parece limitarse a los pacientes con especial riesgo trombótico. En cualquiera de los casos el proceder ha cambiado sustancialmente con la introducción en la clínica de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), de inicio y finalización del efecto mucho más rápidos que los antivitaminas K (acenocumarol y warfarina).
Ante la discrepancia de los protocolos locales, y muchas guías nacionales o internacionales, se ha alcanzado un consenso a nivel nacional, firmado por 23 sociedades científicas que incluyen prácticamente todas las que pueden tener relación con el manejo de estos pacientes (incluye a SEMFYC, SEMERGEN y SEMG).
El documento se puede localizar en: http://bit.ly/2K3VCfE

De manera resumida nos indica:
-Estratifica el riesgo tromboembólico de los pacientes anticoagulados (en alto, moderado o bajo), como primer paso para tomar decisiones: Riesgo tromboembólico de pacientes tratados con ACO
-Estratifica el riesgo hemorrágico de las intervenciones (bajo, moderado o alto), como segundo paso para tomar decisiones: Tabla 1 del suplemento (http://bit.ly/2qQgLkw). Conviene comentar que, además del riesgo del procedimiento, hay pacientes con factores adicionales que requieren análisis individual (hemorragia espontánea en los 3 meses previos, trombocitopenia o trombopatía, INR lábil).
-¿Es necesario suspender la anticoagulación?: no debe interrumpirse en procedimientos con bajo riesgo de sangrado donde la hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador, lo que incluye, para ser manejado por el médico de familia: infiltraciones locales, anestesia ocular tópica y peribulbar, coronariografía diagnóstica transradial o transfemoral, ICP transradial, estudio electrofisiológico diagnóstico, implante subcutáneo de marcapasos, DAI, Holter (y los recambios de generador), cirugía menor de piel y tejido celular subcutáneo, diagnóstico (colonoscopia, sigmoidoscopia flexible, EGD) con biopsia de mucosa, exploración dental, procedimientos de odontología reparadora (oclusiones, reconstrucciones, incrustaciones, carrillas), procedimientos de prostodoncia (coronas o puentes, dentaduras), procedimientos de prótesis maxilofacial, ortodoncia y tratamiento de conductos, procedimientos con anestesia tópica ocular (ej cataratas, cirugía refractiva), punción articular y/o artrocentesis.
-En caso de tener que suspenderla (casos no incluidos en el apartado anterior), ¿Cuándo hay que suspenderla?: 3 días antes para acenocumarol y 5 días antes con warfarina, siempre que el INT esté en rango 2-3 la semana anterior. En todos los casos hay que hacer un INR antes del procedimiento, el cual debe estar por debajo de 1.5. Para los ACOD dado que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo interrumpir depende del valor del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención (no se incluye ninguna recomendación específica, por lo que podría usarse la publicada este año por la EHRA (Eur Heart J 2018; 00: 1-64): Suspensión ACOD para Cirugía
-¿Es necesaria la terapia puente?: solo se recomienda usar terapia puente en los pacientes definidos como de riesgo tromboembólico alto, tratados con antivitaminas K. En estos pacientes puede iniciarse la HBPM cuando el INR sea menor de 2. No se recomienda el uso de terapia puente en pacientes tratados con ACOD.
–Cuando y como reintroducir la anticoagulación: como regla general a las 24 h del procedimiento siempre que se haya conseguido una adecuada hemostasia.
El documento incluye el procedimiento para casos de cirugía urgente, no lo comentamos porque se escapa del ámbito de trabajo en atención primaria.