Vamos a comentar la segunda parte del documento de consenso sobre manejo perioperatorio del tratamiento antitrombótico, publicado por 23 sociedades científicas en España (incluidas SEMFYC, SEMERGEN y SEMG): http://bit.ly/2K3VCfE
En esta ocasión hablamos de los antiagregantes plaquetarios, de uso en la prevención secundaria cardiovascular . De manera resumida el documento nos dice lo siguiente:
-Estratifica el riesgo trombótico de los pacientes antiagregados (en alto, moderado o bajo), como primer paso para tomar decisiones: Riesgo trombótico de pacientes tratados con Antiagregantes. De las variables que evalúan el riesgo trombótico, las más importante es el tiempo transcurrido desde el episodio isquémico y la intervención, se describen riesgos mayores en las cirugías urgentes y en las electivas en los 6 primeros meses tras el episodio isquémico; también influye el tipo de stent implantado y la forma de presentación del evento isquémico (los síndromes coronarios agudos tienen más riesgo que la enfermedad coronaria estable). Incluyen una figura muy completa donde indican la duración optima de la doble antiagregación plaquetaria en pacientes con enfermedad aterotrombótica en sus diversas localizaciones:
-Estratifica el riesgo hemorrágico de las intervenciones (bajo, moderado o alto), como segundo paso para tomar decisiones: Tabla 1 del suplemento (http://bit.ly/2qQgLkw). Conviene comentar que, además del riesgo del procedimiento, hay pacientes con factores adicionales que requieren análisis individual (hemorragia espontánea en los 3 meses previos, trombocitopenia o trombopatía, INR lábil).
-La decisión acerca de la antiagregación en periodos perioperatorio no solo depende del balance entre riesgos trombóticos o hemorrágicos, sino también del tipo y la indicación del tratamiento antiplaquetario. Es necesario, como nos recuerdan, que no está recomendado el uso de antiagregación en prevención primaria.
-Pacientes con monoterapia antiagregante: para los pacientes con antiagregación simple se recomienda mantener el AAS ya que reduce el riesgo isquémico sin incrementar significaticamente el riesgo de hemorragia (excepción: intervenciones con muy alto riesgo hemorrágico como los procedimientos neuroquirurgicos; en cuyo caso se suspenderá 3 días). Si la antiagregación es con ticagrelor se supenderá 3-5 días, con clopidogrel 5 días, prasugrel 7 días, sustituyendo por AAS 100 mg.
-Pacientes con doble antiagregación: si el riesgo trombótico es moderado-alta debe intentar postponerse, si es factible, la intervención. En caso de que no: mantener siempre el AAS (como antes, salvo en neurocirugía); si el riesgo trombótico es moderado suspender el ticagrelor (3-5 días), clopidogrel (5 días) o prasugrel (7 días) salvo que la intervención tenga riesgo hemorrágico bajo; en los casos de riesgo trombótico alto, la decisión depende del riesgo hemorrágico de la intervención, teniendo en cuenta que durante el primer mes del evento isquémico es muy importante no suspender la doble antiagregación.
-¿Es necesaria la terapia puente?: solo en casos excepcionales (riesgo trombótico alto y riesgo hemorrágico moderado-grave) y nunca con HBPM ya que pueden incrementar de manera paradójica la reactividad plaquetaria. en caso de precisarse hay que usar antriagregantes de uso intravenoso (tirofibán, eftifibatida).
-Cuando y como reintroducir la antiagregación: como regla general a las 24 h del procedimiento siempre que se haya conseguido una adecuada hemostasia. Solo en casos de ato riesgo hemorrágico postoperatorio puede postponerse 48-72 h. En los pacientes tratados con doble antiagregación recomiendan reintroducir los antiagregantes no aspirina con dosis de carga (clopidogrel 300-600 mg, prasugrel 60 mg, ticagrelor 180 mg).
De manera resumida se presenta todo en el siguiente algoritmo: Retirada_reintroducción antiagregantes
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