La maniobra de Valsalva fue descrita por primera vez en 1704 por Antonio María Valsalva en su obra “De aure humana tractatus”
(Tratado sobre el oído humano), donde explica detalladamente la
maniobra inicialmente pensada para aliviar la presión de las trompas de
Eustaquio y posiblemente para la eliminación de pus del oído medio. Más
tarde, la maniobra de Valsalva ha tenido mayor alcance en diversas
especialidades médicas, donde es una herramienta para el diagnóstico
diferencial, monitoreo y pronóstico.
La maniobra de Valsalva consiste en una
espiración forzada contra la glotis cerrada o por extensión a una
resistencia, de lo cual se desprenden dos métodos:
a) no instrumental, donde el paciente inspira y ”puja” durante 10 a 15 segundos, soltando el aire bruscamente.
b) instrumentada,
donde el paciente sopla a una boquilla conectada a una columna de
mercurio hasta alcanzar los 40-60 mmHg, manteniendo este nivel de
presión durante 10 a 15 segundos y posteriormente se libera por una
válvula dejando escapar el aire bruscamente. Esta modalidad, en el
contexto actual de las urgencias y emergencias, se ejecuta pidiendo al
paciente que realice una espiración forzada en una jeringuilla de 10ml
(algunos utilizan otros tamaños) con objeto de mover el émbolo.
La maniobra de Valsalva es un
tratamiento recomendado internacionalmente para la taquicardia
supraventricular estable, pero la eficacia, según los estudios, es
limitada y la cardioversión es RARA (en la práctica
entre 5-20%), lo que exige el uso de otros tratamientos, como la
adenosina, que generalmente causa mucho disconfort a los pacientes a los
que se administra.
En Agosto del 2015 la revista médica The Lancet publica el artículo “Postural
modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment
of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled
trial” (Maniobra de Valsalva modificada para el tratamiento de
urgencia de la taquicardia supraventricular). Este estudio
clínico demuestra que una modificación de la maniobra estándar de
Valsalva, es altamente eficaz, reviertiendo a ritmo sinusal a más del
40% de los pacientes en comparación con el 17% de una maniobra de
Valsalva estándar, reduciendo sustancialmente el número de pacientes que
necesitan otros tratamientos de emergencia, en particular la adenosina.
MANIOBRA DE VALSALVA MODIFICADA
Para realizar la Maniobra de Valsalva
modificada se pide al paciente, colocado en sedestación, que realice una
espiración forzada durante 15 segundos a 40mm de Hg de presión medido
con manómetro. Inmediatamente después se coloca al paciente en decúbito
supino y se realiza una elevación pasiva de las piernas (por un miembro
del equipo) a 45º durante 15 segundos. A continuación, se regresa al
paciente a la posición semisentada durante 45 segundos antes de
reevaluar el ritmo.
Fuente: https://www.sciencedaily.com/releases/2015/08/150825103122.htm
En este vídeo podéis ver cómo se realiza la maniobra de Valsalva modificada:
Los resultados del estudio fueron los siguientes:
- Inicialmente 214 pacientes en cada grupo realizaron la maniobra asignada; en el grupo de la maniobra modificada 93 (43%) retornaron a ritmo sinusal en el primer minuto tras su ejecución, frente a los 37 (17%) que lo hicieron en el grupo control (maniobra no modificada).
- En ambos grupos el mayor número de pacientes que recuperaron el ritmo sinusal lo hicieron en el primer intento; en la maniobra modificada 18 precisaron un segundo intento y 9 en el grupo control.
Los autores utilizaron un manómetro para
medir la presión, pero estiman que la espiración forzada realizada en
una jeringuilla de 10ml con el objeto de mover el émbolo consigue
presiones similares. Aunque como curiosidad, recientemente se ha
publicado un artículo en Emergency Medicine Journal (“Valsalva using a syringe: pressure and variation”)
que concluye que el tamaño de jeringa de 20 ml es el más adecuado para
conseguir la P de 40 mmHg necesaria para la realización de la mniobra de
Valsalva.
gar
la duración de la DAPT durante un periodo de más de 12 meses después de
la implantación de un stent. Se observó que los stents fármaco-activos
en comparación con los stents metálicos se asociaban con una reducción
en la repetición de la revascularización coronaria, pero se encontró un
incremento en la trombosis tardía del stent. Por este motivo se
recomendó DAPT en pacientes con bajo riesgo de hemorragia durante al
menos 1 año. Sin embargo, se precisaban investigaciones adicionales para
esclarecer la seguridad y la efectividad de los stents fármaco-activos
en poblaciones específicas y la duración ideal de la terapia
antiagregante.
