(AMF) Miscelánea clínica (punto 7: fármacos que modifican el peso)

http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1531

Preevid. Utilización de agua hervida, povidona yodada o agua oxigenada en la extracción de tapones de cerumen con jeringa.

Hay una pregunta similar incluida en el Banco de Preguntas de este Servicio Preevid el 25/10/2005. La respuesta se centra en el uso de gotas ablandadoras de la cera, previa a la irrigación. Puede acceder a la respuesta mas abajo.
Hemos actualizado la búsqueda y no hemos encontrado ensayos clínicos que comparen la utilización de agua hervida, povidona yodada o agua oxigenada en la extracción de tapones de cerumen mediante irrigación con jeringa. Hemos seleccionado una guía de Fisterra, un Sumario de evidencia (SE) de Uptodate y 4 protocolos de enfermería que hacen recomendaciones sobre que producto utilizar a la hora de realizar la irrigación para extraer el tapón de cerumen. En general coinciden en recomendar el utilizar agua del grifo templada (temperatura corporal), aunque algunos de los documentos señalan que, para evitar infecciones se puede utilizar agua oxigenada o diluida al 50% con ácido acético como alternativa al agua de grifo, o agua o solución salina estéril.
La guía⁽¹⁾ para el manejo de los tapones de cerumen de Fisterra, con respecto a la irrigación recomienda: que puede llevarse a cabo con agua templada del grifo a presión con una jeringuilla, método más empleado en las consultas de Atención Primaria, o con irrigadores específicos del oído con mecanismos que controlan la presión del agua.
La irrigación puede usarse como método aislado o precedido de la instilación de gotas ablandadoras. En el primer caso puede ser efectivo en el 70% de los casos. Sus efectos adversos más frecuentes son el dolor, acúfeno, vértigo, erosiones en la piel del conducto con hemorragia, otitis externa y en algunos casos perforación del tímpano. Algunos estudios han observado una pequeña incidencia de complicaciones graves en el 1/1000 de los pacientes irrigados (vértigo, hipoacusia brusca grave, perforación permanente o síncope). Si tras la extracción el paciente refiere dolor, puede recomendarse la administración de unas gotas de aceite de oliva instiladas en el CAE durante unos días.
Algunos autores han observado que en diabéticos o en inmunodeprimidos la irrigación con agua del grifo puede ser un factor favorecedor de infecciones como la otitis externa maligna. Por ello en base a su experiencia recomiendan realizarla con especial cuidado en estos pacientes para evitar heridas en el Conducto Auditivo Externo (CAE), utilizar agua oxigenada o diluida al 50% con ácido acético como alternativa al agua de grifo, o si se usa ésta, tras la extracción acidificar el conducto con gotas de ácido acético (fórmula magistral de ácido acético al 2% en frasco gotero) y establecer una vigilancia más estrecha para detectar posibles síntomas relacionados.
El SE de Uptodate⁽²⁾ sobre los tapones de cerumen, con respecto a las formas de quitarlos, incluye la irrigación y señala que es una de las formas más ampliamente practicadas de extracción de cerumen. Normalmente se lleva a cabo la irrigación suavemente con una jeringa grande (200 ml) y agua tibia tratada con un agente bacteriostático (tales como el peróxido de hidrógeno diluido 1:10). Sin embargo, la solución salina o agua del grifo puede ser igual de eficaz. La irrigación tiende a no ser eficaz cuando el cerumen está duro. Una revisión sistemática encontró que la aplicación de un agente de cerumenolítico puede ayudar a la irrigación, pero esto no es generalmente necesario en la mayoría de los casos.
Indica que hay disponibles varios irrigadores a reacción mecánica, algunos con una punta especial que permite un mejor control de la presión del agua y la dirección de pulverización. Sin embargo, su eficacia y seguridad no han sido probadas en ensayos aleatorios.
En pacientes inmunocomprometidos, la acidificación del conducto auditivo externo debe realizarse mediante la irrigación con agua al 2% de ácido acético o polvo de ácido bórico como gotas óticas. La humedad retenida en el canal del oído tiende a fomentar el crecimiento de bacterias en la piel descamada mojada, lo que hace más probable un entorno de pH alto. El uso de agua o solución salina estéril en lugar de agua del grifo también puede ayudar a reducir el riesgo de infección por el agua que pudiera quedar retenida trás quitar el cerumen.
Un documento de técnica y procedimiento⁽³⁾ de irrigación del oído de "Enfermería al Día indica que en esta práctica se utiliza agua esterilizada o solución salina tibia para enjuagar el canal auditivo y extraer un tapón de cerumen como un cuerpo extraño.
También diferentes protocolos de enfermería^(4-7) señalan que a la hora de realizar la irrigación para retirar el tapón de cerumen se utilice agua templada/temperatura corporal.
Además, dos de ellos ^(6,7) señalan que para preparar al paciente, durante dos o tres días antes se deben instilar una gotas de Agua Oxigenada al 3% (rebajada con agua hervida al 50%), o cualquier preparado disolvente del cerumen que contengan fundamentalmente bicarbonato sódico o hidróxido potásico para reblandecer el tapón.

Referencias (7):

1. Costa Ribas C, Juan Carlos Amor Dorado JC. Tapón de cerumen. Fecha de la última revisión: 27/12/2014 (Consultado en www.fisterra.com). [Texto Completo] [Consulta: 16/03/2016]
2. Elizabeth A Dinces. Cerumen. This topic last updated: Jul 30, 2015. In: Uptodate, Daniel G Deschler (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
3. Smith N, Pravikoff D. Irrigación del oído. Nursing Practice And Skill. CINAHL Nursing Guide, December 2, 2008 (Leído en Enfermería al Día. El 16 de marzo de 2016)
4. García Torres, Mª Dolores. Tapones de cerumen en el oído. Hygia de Enfermería | 2009 | XVI(72):55-58 [Texto Completo] [Consulta: 16/03/2016]
5. Quirós Jiménez, JR et al. Extracción de tapones de cerumen por irrigación (lavado de oídos) en sala de curas. Enfermería del Trabajo 2013; III: 39-43. [Texto Completo] [Consulta: 16/03/2016]
6. Técnicas de Enfermería de urgencias. Tapones de cerumen. Leído en la Web de la Sociedad de Enfermería de Urgencias (leído el 16 de marzo de 2016 en www.Enferurg.com) [Texto Completo] [Consulta: 16/03/2016]
7. Juan Diego Díaz Valero; MIguel Ángel Gutiérrez Delgado; Mª del Carmen González De Rivas.Extracción de tapón de cerumen en atención primaria. Enfermería de Ciudad Real. Actualizado 25 abril 2013. [Texto Completo] [Consulta: 16/03/2016]

(NICE) GPC de lumbalgia y ciática.

Publicado el borrador de la GPC de lumbalgia y ciática.
 Ejercicio físico, sí. Acupuntura, no...
https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-cgwave0681/documents

(BMJ) La herramienta AGREE.

Estándar internacional paraelaboración/evaluación de GPC, ahora en formato check-list.
AGREE  se ha convertido en un estándar aceptado internacionalmente para la evaluación de la calidad metodológica de las guías de práctica clínica.
 La lista de verificación de informes  tiene por objeto mejorar la exhaustividad, integridad y transparencia de la información en las guías de práctica clínica.
http://www.bmj.com/content/352/bmj.i1152

Utilidad del ejercicio acuático para el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera.

Hay pruebas de calidad moderada de que el ejercicio acuático puede obtener, a corto plazo, efectos clínicamente relevantes sobre el paciente, como el dolor informado, la discapacidad y la calidad de vida en personas con artrosis de rodilla y cadera. Las conclusiones de esta actualización de la revisión no cambian los de la versión Cochrane anterior.

Rev Cochrane, 23/03/2016 "Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis"

La osteoartritis es una enfermedad crónica caracterizada por dolor en las articulaciones y limitación del movimiento. En la actualidad, no hay cura disponible. Así, sólo son posibles el tratamiento de los síntomas y el tratamiento de la persona para prevenir el desarrollo posterior de la enfermedad. Los ensayos clínicos indican que el ejercicio acuático puede tener ventajas para las personas con osteoartritis. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada previamente. Objetivos: Evaluar los efectos del ejercicio acuático para las personas con osteoartritis de rodilla o cadera, o ambas, en comparación con ninguna intervención. Estrategia de búsqueda: Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 28 de abril de 2015: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, la Cochrane Library, Número 1, 2014), MEDLINE (desde 1949), EMBASE (desde 1980), CINAHL (desde 1982), Pedro ( Physiotherapy Evidence Database), y web of Science (desde 1945). No hubo restricciones de idioma. Criterios de selección: Ensayos clínicos controlados aleatorios de ejercicio acuático en comparación con un grupo control (por ejemplo, la atención habitual, la educación, la atención social, la llamada telefónica, la lista de espera para cirugía) de participantes con osteoartritis de rodilla o cadera. Recopilación y análisis de datos: Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Se analizaron los resultados agrupados utilizando valores normalizados diferencia de medias (DME). Resultados principales: Nueve nuevos ensayos cumplieron los criterios de inclusión y se excluyeron dos ensayos incluidos anteriormente. Así, el número de participantes aumentó de 800 a 1.190 y el número de ensayos incluidos aumentó de 6 a 13. La mayoría de los participantes eran mujeres (75%), con una edad media de 68 años y un índice de masa corporal (IMC) de 29,4. La duración de la osteoartritis fue de 6,7 años, con una gran variación de los participantes incluidos. La duración media del ejercicio acuático fue de 12 semanas. Encontramos 12 ensayos con bajo riesgo de incierto sesgo para todos los dominios excepto el cegamiento de los participantes y el personal. Demostraron que el ejercicio acuático produjo una pequeña mejora a corto plazo del dolor en comparación con los controles (DME -0,31; IC del 95% -0,47 -0,15 a; 12 ensayos, 1.076 participantes) y de la discapacidad (DME -0,32; IC del 95%: -0,47 a - 0,17; 12 ensayos, 1.059 participantes). Diez ensayos mostraron un pequeño efecto sobre la calidad de vida (CV) (DME -0,25; IC del 95%: -0,49 a -0,01; 10 ensayos, 971 participantes). Estos efectos sobre el dolor y la discapacidad corresponden a cinco puntos de menor puntuación en la media del dolor y la discapacidad media (IC del 95% entre tres y ocho puntos por debajo) en comparación con el grupo control (escala de 0 a 100), y un máximo de siete puntos más alto (95% CI 0 a 13 puntos más altos) de puntuación en la calidad de vida media en comparación con el grupo control (escala de 0 a 100). No hay ensayos incluidos que llevaran a cabo una evaluación radiográfica. No se registraron eventos adversos graves en los ensayos incluidos con relación al ejercicio acuático. Conclusiones de los autores: Hay pruebas de calidad moderada de que el ejercicio acuático puede obtener, a corto plazo, efectos clínicamente relevantes sobre el paciente, como el dolor informado, la discapacidad y la calidad de vida en personas con artrosis de rodilla y cadera. Las conclusiones de esta actualización de la revisión no cambian los de la versión Cochrane anterior.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27007113

¿Deben tener los mismos objetivos de control glucémico los adultos mayores con diabetes tipo 2?

Se precisa evidencia de alta calidad sobre el tratamiento de la glucemia en los adultos mayores. Las decisiones óptimas deben hacerse en colaboración con los pacientes, considerando la probabilidad de beneficios y daños, así como las preferencias del paciente sobre el tratamiento y la cantidad del tratamiento. Para la mayoría de los adultos mayores, un objetivo de HbA1c entre el 7,5% y el 9% puede maximizar los beneficios y minimizar los daños.

JAMA, 08/03/2016 "Polypharmacy in the Aging Patient. A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes"

Importancia: Hay incertidumbre sustancial sobre el control glucémico óptimo en los adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2. Observaciones: Cuatro grandes ensayos clínicos aleatorios (ECA), que variaron en tamaño desde 1.791 a 11.440 pacientes, proporcionan la mayor parte de la evidencia utilizada para guiar el tratamiento de la diabetes. La mayoría de los ECA de control glucémico intensivo vs estándar excluyen a los mayores de 80 años, utilizan criterios indirectos de valoración para evaluar los resultados microvasculares y proporcionan datos limitados de los subgrupos con más probabilidades de beneficiarse o ser perjudicados por las terapias específicas. Los datos disponibles de los ensayos clínicos aleatorizados sugieren que el control intensivo de la glucemia durante al menos 10 años no reduce los principales episodios macrovasculares en los adultos mayores. Además, el control intensivo de la glucemia durante al menos 8 años no produce mejores resultados microvasculares centrados en el paciente. Los datos de ensayos clínicos aleatorios indican consistentemente que el control intensivo de la glucemia a corto plazo aumenta el riesgo de hipoglucemia severa de 1,5 a 3 veces. En base a estos datos y estudios de observación, para la mayoría de los adultos mayores de 65 años, los daños asociados con una hemoglobina A1c (HbA1c) inferior a 7,5% y superior al 9% es probable que superen a los beneficios. Sin embargo, el objetivo óptimo depende de factores del paciente, los medicamentos utilizados para alcanzar el objetivo, la esperanza de vida y las preferencias del paciente sobre el tratamiento. Si sólo se requieren medicamentos con baja carga del tratamiento y riesgo de hipoglucemia (tales como metformina), puede ser adecuado un objetivo inferior de HbA1c. Si los pacientes prefieren en gran medida evitar las inyecciones o la monitorización frecuente de punción en el dedo, puede ser apropiado un objetivo de HbA1c superior que evite la necesidad de insulina. Conclusiones y Relevancia: Se precisa evidencia de alta calidad sobre el tratamiento de la glucemia en los adultos mayores. Las decisiones óptimas deben hacerse en colaboración con los pacientes, considerando la probabilidad de beneficios y daños, así como las preferencias del paciente sobre el tratamiento y la cantidad del tratamiento. Para la mayoría de los adultos mayores, un objetivo de HbA1c entre el 7,5% y el 9% puede maximizar los beneficios y minimizar los daños.

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2499252

¿Conviene detener o continuar el tratamiento con aspirina antes de la cirugía coronaria?

Este ensayo aleatorizado 2 x 2 encuentra que entre los pacientes sometidos a cirugía de las arterias coronarias, la administración de aspirina preoperatoria no obtuvo ni un menor riesgo de muerte o de complicaciones trombóticas ni un mayor riesgo de sangrado que con el placebo.

N Eng J Med, 25/02/2016 "Stopping vs. Continuing Aspirin before Coronary Artery Surgery"

La mayoría de los pacientes con enfermedad arterial coronaria reciben aspirina para la prevención primaria o secundaria de infarto de miocardio, ictus y muerte. La aspirina presenta un riesgo de sangrado en pacientes sometidos a cirugía, pero no está claro si la aspirina debe ser suspendida antes de la cirugía coronaria. Métodos: Se utilizó un diseño de estudio factorial 2 x 2 para asignar aleatoriamente a los pacientes que estaban programados para someterse a la cirugía de arterias coronarias y tenían riesgo de complicaciones perioperatorias, a recibir aspirina o placebo y ácido tranexámico o placebo. Aquí se informan los resultados del ensayo de aspirina. Los pacientes fueron asignados al azar a recibir 100 mg de aspirina o placebo equivalente antes de la operación. El resultado primario fue un compuesto de muerte y complicaciones trombóticas (infarto de miocardio no fatal, ictus, embolia pulmonar, insuficiencia renal o infarto intestinal) en el plazo de 30 días después de la cirugía. Resultados: Entre 5.784 pacientes elegibles, 2.100 se inscribieron; 1.047 fueron asignados al azar a recibir aspirina y 1.053 a recibir placebo. Se observó un evento de resultado primario en 202 pacientes en el grupo de aspirina (19,3%) y en 215 pacientes en el grupo placebo (20,4%) (riesgo relativo: 0,94; intervalo de confianza del 95%, de 0,80 a 1,12; P = 0,55). Se produjo hemorragia grave que condujo a la reintervención en el 1,8% de los pacientes en el grupo de aspirina y en el 2,1% de los pacientes del grupo placebo (p = 0,75), y el taponamiento cardíaco se produjo en un ratio del 1,1% y 0,4%, respectivamente (p = 0,08). Conclusiones: Entre los pacientes sometidos a cirugía de las arterias coronarias, la administración de aspirina preoperatoria no obtuvo ni un menor riesgo de muerte o de complicaciones trombóticas ni un mayor riesgo de sangrado que con el placebo. (Financiado por el Australian National Health and Medical Research Council y otros; Australia New Zealand .

 http://www.bmj.com/content/352/bmj.h7013?etoc=