SACYL. Portal del Medicamento. Manejo de las náuseas y vómitos en el embarazo y la hiperémesis gravídica.

Las náuseas y vómitos en el embarazo afectan en torno al 80% de las mujeres. Por lo general son leves y suelen resolverse hacia la semana 20 de gestación. En el 0,5-2% de los casos pueden complicarse y derivar hacia una hiperémesis gravídica caracterizada por vómitos y náuseas en exceso, pérdida de peso, desequilibrio electrolítico, deshidratación y cetosis. La hiperémesis gravídica puede ser debilitante y dar lugar a complicaciones amenazantes para la vida, tanto de la madre como del feto. Es una de las causas más frecuentes de hospitalización durante el embarazo.

La evidencia clínica sobre el tratamiento de la hiperémesis gravídica es muy limitada (Cochrane review, 2015) y, en la mayoría de los casos, se basa en estudios realizados con pacientes menos graves que presentan náuseas y vómitos en el embarazo. El tratamiento puede requerir hospitalización, reposición de electrolitos y fármacos antieméticos (DTB, 2013).

Recientemente, el Colegio de Obstetricia y Ginecología del Reino Unido ha publicado la primera guía, acreditada por el NICE, sobre el diagnóstico y el tratamiento de las náuseas y los vómitos en el embarazo que incluye también el abordaje de la hiperémesis gravídica.

A continuación se recogen las recomendaciones más extendidas sobre el manejo de ambas patologías:

Diagnóstico

• ­Se deben descartar otras patologías que puedan ocasionar los mismos síntomas.
• Las náuseas y vómitos en el embarazo sólo serán diagnosticados en el primer trimestre.
• La hiperémesis gravídica se puede diagnosticar cuando las náuseas y los vómitos son prolongados y además está presente la triada: pérdida de peso de más del 5% respecto a antes del embarazo, deshidratación y desequilibrio electrolítico.
• Valorar la gravedad mediante escalas validadas como la PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis). Ver aquí

Tratamiento

Consideraciones generales del tratamiento

• Como medida inicial se recomienda ingerir la comida en pequeñas cantidades y frecuentemente, masticando bien, así como evitar desencadenantes como determinados olores, movimientos, etc, que puedan causar los vómitos. También se recomienda reposar tras las comidas, pero evitando acostarse, y no tomar suplementos de hierro hasta que mejoren los síntomas.
• Las náuseas y vómitos leves deben ser manejados con antieméticos en atención primaria.
• Se valorará ingreso hospitalario si existen: náuseas y vómitos continuos incontrolados con antieméticos orales; náuseas y vómitos continuos asociados con cetonuria y/o pérdida de peso mayor que 5% del peso corporal, a pesar de antieméticos orales; comorbilidad confirmada o sospechosa (como infección del tracto urinario e incapacidad para tolerar los antibióticos orales).
• El tratamiento de primera línea lo constituyen los antihistamínicos H1.
• Las mujeres que no responden a un único antiemético serán tratadas  con una combinación de fármacos.
• En la  hiperémesis gravídica persistente o severa la vía parenteral y rectal puede ser necesaria y más eficaz que otros regímenes.  
• Metoclopramida es segura y eficaz, pero debido al riesgo de producir efectos extrapiramidales se utilizará en segunda línea.
• Hay evidencia de que ondansetrón es seguro y eficaz, pero dado que los datos son limitados se usará en segunda línea.
• Los corticosteroides deben reservarse para los fracasos a las terapias convencionales.
• Piridoxina y diazepam no están recomendados.  
• En mujeres con reflujo gastro-esofágico,  esofagitis o gastritis se considerará la administración de anti-H2 o IBP.
• Suplementos de tiamina (vitamina B1) orales o intravenosos serán dados a todas las mujeres que presenten vómitos prolongados.
• En los ingresos hospitalarios valorar la necesidad de tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular.

Fármacos antieméticos

• Primera línea:

Antihistamínicos H1: doxilamina, único autorizado en España; difenhidramina, dimenhidrinato y meclozina (no autorizados en España para prevenir las naúsea y vómitos en el embarazo, pero recomendados en  Up to date).

• Segunda línea:

Antagonistas dopaminérgicos: metoclopramida. El tratamiento con metoclopramida no debe prolongarse más de 5 días, a una dosis de 10 mg hasta tres veces al día. La dosis máxima diaria es de 0,5 mg/kg de peso corporal ( ver nota de la AEMPS)

Ondasetrón 4-8 mg/6-8 h.

• Tercera línea:

Corticosteroides: metilprednisolona IV 16 mg/ 8 h o prednisolona 40 mg/día, ajustando la dosis a la mínima eficaz.

Hidratación

• Intravenosa con solución salina normal más cloruro de potasio según requerimientos (vigilar los electrolitos).
• Las soluciones glucosadas no son apropiadas a menos que los niveles de sodio en suero sean normales y se haya administrado tiamina. Si existe déficit de tiamina se puede desencadenar encefalopatía de Wernicke.

Otras alternativas terapéuticas

• El jenjibre puede utilizarse en náuseas y vómitos leves o moderados si la mujer desea evitar el tratamiento antiemético.
• La acuestimulación y la acupresión  pueden mejorar la náuseas y vómitos.
• Las terapias hipnóticas no están recomendadas.

Comentario elaborado por Belén Calabozo