Según los datos de este amplio estudio de cohortes, el tratamiento con levonorgestrel en dosis bajas (20μg) se asocia a un menor riesgo de embolismo pulmonar, ictus isquémico e infarto de miocardio que las dosis elevadas (30-40μg). En cuanto a los gestágenos, el desogestrel y el gestodè asocian a un mayor riesgo de embolismo pulmonar en comparación al levonorgestrel. De las combinaciones comercializadas en España, el levonorgestrel asociado a etinilestradiol de 20μg es la que presenta un mejor perfil de seguridad cardiovascular.
Más de 100 millones de mujeres en el mundo utilizan anticonceptivos hormonales orales (ACHO). Sabemos que este tratamiento conlleva un aumento en el riesgo de tromboembolismo venoso, que depende del tipo de progestágeno y de la dosis y la duración del estrógeno utilizado. En cambio el impacto del tratamiento con ACHO en el riesgo de eventos arteriales (ictus e infarto de miocardio) no es tan claro que los pocos estudios realizados han obtenido resultados no concluyentes.
Más de 100 millones de mujeres en el mundo utilizan anticonceptivos hormonales orales (ACHO). Sabemos que este tratamiento conlleva un aumento en el riesgo de tromboembolismo venoso, que depende del tipo de progestágeno y de la dosis y la duración del estrógeno utilizado. En cambio el impacto del tratamiento con ACHO en el riesgo de eventos arteriales (ictus e infarto de miocardio) no es tan claro que los pocos estudios realizados han obtenido resultados no concluyentes.
En este estudio de cohortes observacional se analizaron los datos de 4.945.088 mujeres francesas entre 15 y 49 años al que se había efectuado al menos un reembolso por tratamiento con ACHO, entre julio de 2010 y septiembre de 2012, por parte del sistema nacional de salud, que es de cobertura universal. Los datos se extrajeron del registro nacional de personas aseguradas y se cruzaron con datos hospitalarios. Se excluyeron las mujeres con antecedentes de embolismo pulmonar (EP), ictus isquémico, infarto de miocardio (IAM) o neoplasia y las mujeres embarazadas hasta los 2 meses posteriores al parto.
La media de edad de la muestra fue de 28 años (desviación estándar 8.7 años) y casi el 34% utilizaron ACHO con dosis bajas de estrógeno (20μg). El número de años de uso de ACHO acumulado fue de 5.443.916. De las 26 marcas comercializadas en Francia, se analizaron los datos correspondientes a las 8 presentaciones financiadas por el sistema de salud. Todas ellas contienen como estrógeno el etinilestradiol. Las combinaciones de ACHO más utilizadas fueron: levonorgestrel con estrógeno de 30-40μg (58.3% de las mujeres), levonorgestrel con estrógeno de 20μg (15.3%), desogestrel con estrógeno de 20μg (13.9%) y desogestrel con estrógeno de 30μg (13.2%). Los otros gestágenos presentes en las combinaciones fueron la noretisterona y el norgestrel.
Se registraron un total de 3.253 eventos: 1.800 EP (33 por 100.000 mujeres año), 1.046 ictus isquémicos (19 por 100.000 mujeres año) y 407 IAM (7 por 100.000 mujeres año). El 26.1% de las mujeres que usaron ACHO tenían más de 35 años pero este grupo de edad acumuló el 56.7% de los eventos. Después de ajustar por progestágeno y factores de riesgo, el tratamiento con estrógeno de 20μg, en comparación a las dosis de 30-40μg, se asoció a un menor riesgo de EP (riesgo relativo -RR- 0.75, IC 95% 0.67 -0.85), ictus isquémico (RR 0.82, 0.70-0.96) y IAM (RR 12:56, 0.39-0.79). Después de ajustar en función del estrógeno y los factores de riesgo, se observó un mayor riesgo de padecer EP en las mujeres que recibieron tratamiento con desogestrel y gestodè, en comparación con el levonorgestrel, con un RR de 2.16 (IC 95% 1.93-2.41) y 01:24 (01:06-uno y cuarenta y seis minutos), respectivamente. En cambio, no se observaron diferencias en el riesgo de eventos arteriales (ictus isquémico y IAM) entre los diferentes gestágenos. La combinación que se asoció a un menor riesgo global de eventos vasculares arteriales y venosos fue el levonorgestrel con estrógeno de 20μg. En el análisis del subgrupo de mujeres en periodo de postparto (de los 2 a los 6 meses posteriores al parto) los resultados fueron similares.
El estudio cuenta con una muestra muy amplia y resultados con validez externa aunque presenta algunas limitaciones. El período de seguimiento fue corto y los eventos asociados a algunos ACHO fueron escasos. Por otra parte, no se tienen datos sobre el posible uso de ACHO no reembolsados por el sistema nacional de salud francés. Tampoco se pudieron analizar algunos factores de confusión, como el índice de masa corporal o los antecedentes familiares, y en muchas mujeres no constaba registro del hábito tabáquico. Sin embargo, estos factores son más prevalentes en las mujeres con mayor privación socioeconómica, que en la muestra estudiada presentó un mayor uso de levonorgestrel. En todo caso, este hecho probablemente tendería a producir una infraestimación del riesgo de EP.
Estos resultados concuerdan con buena parte de los estudios previos, y confirman que los estrógenos a dosis bajas se asocian a un menor riesgo de eventos vasculares venosos y arteriales y el desogestrel y gestodè a un mayor riesgo de EP. De los fármacos comercializados en España, la combinación disponible con menor riesgo cardiovascular, según estos datos, sería el levonorgestrel en asociación al etinilestradiol de 20μg (presentación financiada por el SNS español). En caso de que consideramos la prescripción de un ACHO a una mujer sana, se deberá informar adecuadamente y optar por este fármaco como tratamiento de primera elección.
Se registraron un total de 3.253 eventos: 1.800 EP (33 por 100.000 mujeres año), 1.046 ictus isquémicos (19 por 100.000 mujeres año) y 407 IAM (7 por 100.000 mujeres año). El 26.1% de las mujeres que usaron ACHO tenían más de 35 años pero este grupo de edad acumuló el 56.7% de los eventos. Después de ajustar por progestágeno y factores de riesgo, el tratamiento con estrógeno de 20μg, en comparación a las dosis de 30-40μg, se asoció a un menor riesgo de EP (riesgo relativo -RR- 0.75, IC 95% 0.67 -0.85), ictus isquémico (RR 0.82, 0.70-0.96) y IAM (RR 12:56, 0.39-0.79). Después de ajustar en función del estrógeno y los factores de riesgo, se observó un mayor riesgo de padecer EP en las mujeres que recibieron tratamiento con desogestrel y gestodè, en comparación con el levonorgestrel, con un RR de 2.16 (IC 95% 1.93-2.41) y 01:24 (01:06-uno y cuarenta y seis minutos), respectivamente. En cambio, no se observaron diferencias en el riesgo de eventos arteriales (ictus isquémico y IAM) entre los diferentes gestágenos. La combinación que se asoció a un menor riesgo global de eventos vasculares arteriales y venosos fue el levonorgestrel con estrógeno de 20μg. En el análisis del subgrupo de mujeres en periodo de postparto (de los 2 a los 6 meses posteriores al parto) los resultados fueron similares.
El estudio cuenta con una muestra muy amplia y resultados con validez externa aunque presenta algunas limitaciones. El período de seguimiento fue corto y los eventos asociados a algunos ACHO fueron escasos. Por otra parte, no se tienen datos sobre el posible uso de ACHO no reembolsados por el sistema nacional de salud francés. Tampoco se pudieron analizar algunos factores de confusión, como el índice de masa corporal o los antecedentes familiares, y en muchas mujeres no constaba registro del hábito tabáquico. Sin embargo, estos factores son más prevalentes en las mujeres con mayor privación socioeconómica, que en la muestra estudiada presentó un mayor uso de levonorgestrel. En todo caso, este hecho probablemente tendería a producir una infraestimación del riesgo de EP.
Estos resultados concuerdan con buena parte de los estudios previos, y confirman que los estrógenos a dosis bajas se asocian a un menor riesgo de eventos vasculares venosos y arteriales y el desogestrel y gestodè a un mayor riesgo de EP. De los fármacos comercializados en España, la combinación disponible con menor riesgo cardiovascular, según estos datos, sería el levonorgestrel en asociación al etinilestradiol de 20μg (presentación financiada por el SNS español). En caso de que consideramos la prescripción de un ACHO a una mujer sana, se deberá informar adecuadamente y optar por este fármaco como tratamiento de primera elección.
Weill A, Dalichampt M, Raguideau F, Ricordeau P, Blotière PO, Rudant J, Alla F, Zureik M. Low dose oestrogen combined oral contraception and risk of pulmonary embolism, stroke, and myocardial infarction in five million French women: cohort study. BMJ (Clinical research ed.). 2016 May 10; 353 :i2002. link
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