En niños y adolescentes el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) tiene un diagnóstico exclusivamente clínico, lo que hace difícil estandarizar el diagnóstico, la indicación de tratamiento y la evaluación de la eficacia. Los artículos que revisemos ponen de manifiesto que los niños nacidos a finales de año (los más pequeños de la clase) tienen más probabilidad de ser tratados por TDAH que sus compañeros más grandes, que los niños que hacen tratamiento con estimulantes duermen peor y que la calidad de la evidencia que avala el tratamiento es baja.
En los últimos meses se han publicado en la literatura científica artículos sobre diversos aspectos del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y su tratamiento. El TDAH es una entidad cuyo diagnóstico es clínico, a través del reconocimiento de una dificultad excesiva en la atención, hiperactividad e impulsividad, en niños menores de 12 años, que afecta a su funcionamiento o desarrollo. Nos ha parecido interesante hacer una recopilación, teniendo presente que el TDAH plantea retos médicos, económicos, sociales y culturales que aún deben resolverse.
El primer artículo de Medicina Clínica confirma con datos de niños y niñas de 6 a 12 a
ños de nuestro medio (Castellón), que los niños con menos edad relativa (los más pequeños de la clase) tienen más probabilidad de ser tratados por TDAH que los sus compañeros mayores. La prevalencia de tratados con metilfenidato y / o atomoxetina se incrementa con la edad y con el mes de nacimiento, desde el 0,79% para los nacidos en el mes de enero, en el 2,24% para los nacidos en diciembre. El sexo también influyó, el gradiente de tratamiento en relación con el mes de nacimiento fue significativo en los niños (p <0,001), pero no en las niñas (p 0,059). Los niños que nacieron en diciembre tuvieron casi 3 veces más probabilidades de estar en tratamiento para el TDAH que los nacidos en enero (odds ratio [OR] 2,81, intervalo de confianza [IC] 1,53-5,16 ).
Según concluyen los autores, esta situación podría explicarse porque los niños más inmaduros afrontan exigencias escolares demasiado altas en los primeros años de escolarización que podrían contribuir a comportamientos próximos al TDAH y / o que los profesores interpreten los comportamientos de estos niños inmaduros como típicos del TDAH. La implicación asistencial más relevante, más allá de la implementación de estrategias de incorporación a la escolarización obligatoria más flexibles, es que los profesionales deberían ser prudentes a la hora de etiquetar y prescribir tratamiento del TDAH en niños de 6 a 9 años que han nacido a finales de año, con el fin de evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento con fármacos que tienen efectos adversos potenciales.El segundo artículo al que hacemos referencia, publicado en Pediatrics, es un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (9 ACA, N = 246) hechos con niños / adolescentes diagnosticados de TDAH, randomizados al tratamiento con estimulantes y que evaluaban el sueño con actigrafia o polisomnografía. El objetivo era determinar el efecto de la medicación estimulante sobre el sueño.
La medicación estimulante aumentó el tiempo de latencia (desde el inicio del sueño hasta la aparición del primer episodio REM), empeoró la eficacia (tiempo de sueño / tiempo en la cama) y disminuyó la duración del sueño. Para el tiempo de latencia, la frecuencia de dosificación fue un moderador importante, de manera que cuando el fármaco estimulante era tomado más veces por día, más aumentaba el tiempo de latencia del sueño. Otros factores moderadores del efecto pernicioso de los estimulantes sobre el sueño fueron el tiempo que el niño / adolescente llevaba tomando la medicación (más duración de tratamiento, menos efecto negativo sobre el sueño), número de noches evaluadas (por cada noche adicional evaluada , disminuía la magnitud del efecto negativo), evaluación hecha con polisomnografía o actigrafia (la polisomnografía detectaba magnitudes superiores del efecto negativo de los estimulantes sobre el sueño) y género (menos efecto en niñas).
A pesar de las limitaciones del metanálisis, derivadas de los pocos estudios publicados, la poca variabilidad de los diseños y la falta de datos de los estudios no publicados, hay evidencia de buena calidad que demuestra que los niños / adolescentes que toman medicación estimulante duermen peor. Es necesario que los profesionales tengamos en cuenta estos efectos a la hora de optimizar la indicación de tratamientos estimulantes para el TDAH y ajustar la dosis y la posología.
El último artículo de esta recopilación es una revisión sistemática realizada siguiendo la metodología Cochrane y publicada en BMJ, que tenía el objetivo de evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento con metilfenidato según los datos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
Se incluyeron 38 ECA de grupos paralelos (N = 5.111, mediana de duración del tratamiento de 49 días) y 147 ACA de grupos cruzados (N = 7.134, mediana de 14 días de tratamiento). La edad media de los participantes fue de 9,7 años.
Los resultados del metanálisis sugieren que metilfenidato puede mejorar los síntomas de TDAH reportados por los profesores (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,77, IC -0,90 a -0,64; 19 ACA de grupos paralelos; N = 1698). Esto se corresponde a una diferencia media de -9,6 puntos en la escala de calificación de TDAH; se considera clínicamente relevante una diferencia de -6,6 puntos. También se observó mejora en el comportamiento general reportado por los profesores (DME -0,87, IC -1,04 a -0,71; 5 ECA de grupos paralelos; N = 668) y en la calidad de vida de los niños y adolescentes diagnosticados de TDAH reportada por los padres.
Teniendo en cuenta el corto período de seguimiento típico de los estudios disponibles, hay cierta evidencia de que metilfenidato se asocia a aumento de efectos adversos no graves, como problemas de sueño y disminución del apetito, pero no se ha encontrado evidencia de que aumente el riesgo de efectos adversos graves.
La evaluación de la calidad de la evidencia obtenida siguiendo la metodología GRADE fue de "muy baja calidad" debido al alto riesgo de sesgo y heterogeneidad y según las guías Cochrane, el 96,8% de los ECA se consideró que tenían un riesgo de sesgo alto.
A la luz de los resultados de los estudios presentados, se hace evidente que hay que ser cautelosos a la hora de poner el diagnóstico de TDAH en niños y adolescentes, que hay que ser prudentes a la hora de prescribir unos tratamientos con unos efectos beneficiosos y perjudiciales inciertos , dado la baja calidad de la evidencia disponible y el corto período de seguimiento de los estudios y, sobre todo, que es urgente disponer de evidencia de calidad sobre eficacia y seguridad de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos del TDAH.
- Librero J, Izquierdo-María R, García-Gil M, Peiró S. [Children`s relative age in class and medication for attention-deficit/hyperactivity disorder. A population-based study in a health department in Spain]. Medicina clinica. 2015 Dec 7; 145 (11) :471-6. link
- Kidwell KM, Van Dyk TR, Lundahl A, Nelson TD. Stimulant Medications and Sleep for Youth With ADHD: A Meta-analysis. Pediatrics. 2015 Dec; 136 (6) :1144-53. link
- Storebø OJ, Krogh HB, Ramstad E, Moreira-Maia CR, Holmskov M, Skoog M, Nilausen TD, Magnusson FL, Zwi M, Gillies D, Rosendal S, Groth C, Rasmussen KB, Gauci D, Kirubakaran R, Forsbøl B, Simonsen E, Gluud C. Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: Cochrane systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomised clinical trials. BMJ (Clinical research ed.). 2015 Nov 25; 351 :h5203. link
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