Comptagotes. Empagliflozina en pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular establecida.

http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=LlistaArticlesPage
Comptagotes (23/11/2015)

Joan Antoni Vallès

Hasta ahora, ninguno de los antidiabéticos orales de tercera línea (IDPP4, SGLT2, GLP1) había demostrado eficacia en términos de reducción de la morbimortalidad cardiovascular o mortalidad por cualquier causa en el marco de un ensayo clínico.

El estudio Empa-Reg Outcome es un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, promovido por Boehringer Ingelheim y Eli Lilly, que comparó empagliflozina (10 mg o 25 mg una vez al día) con placebo añadidos al tratamiento estándar en 7.020 pacientes con diabetes 30 mL/min/1,73m2 calculat amb MDRD">mellitus 2, IMC ≤45 kg / m2, HbA1c 7-9% (o entre 7% y 10% si habían recibido ADO durante las 12 o más semanas anteriores), FG => 30 ml / min / 1,73m2 calculado con MDRD y enfermedad cardiovascular establecida (46% con infarto de miocardio, 25% con coronariopatía, 23% con ictus y 20% con angina inestable o enfermedad arterial periférica).

El paciente tipo incluido en el ensayo Empa-Reg Outcome es un hombre (71%) de 63 años, con diagnóstico de diabetes hace más de 10 años (57% de los casos), IMC de 31, FG de entre 60 y 90 ml / min / 1,73m2 (52%), tratado mayoritariamente con metformina (74%), sulfonilureas (43%) o insulina (48%) además de IECA o ARAII (81%), bloqueadores de adrenoreceptors β ( 65%), diuréticos (43%), bloqueadores de los canales del calcio (33%), estatinas (77%) o ácido acetilsalicílico (83%).

El tratamiento se prolongó en promedio unos 2,6 años (y el seguimiento unos 3,1 años). Algún evento de la variable principal (tiempo hasta muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal) se dio en 490 de los 4.687 pacientes (10,5%) del grupo empagliflozina (agrupadas las dos dosis) y en 282 de los 2.333 pacientes (12,1%) del grupo placebo (hazard ratio-HR: 0,86; IC95% 0,74 hasta 0,99; P = 0,04), con magnitudes similares entre empagliflozina 10 mg (HR: 0, 85) y 25 mg (HR: 0,86) y una NNT conjunta de 62,5 (IC95% 31 hasta 2.151).

Hubo diferencias significativas en la muerte por cualquier causa (5,7% con empagliflozina vs 8,3% con placebo; HR: 0,68; p <0,001; NNT: 39), en la muerte por causa cardiovascular (3, 7% vs 5,9%; HR: 0,62; p <0,0001; NNT: 45) y en la hospitalización por insuficiencia cardiaca (2,7% vs 4,1%; HR: 0,65; p = 0,002; NNT: 41).

Respecto de la mortalidad de causa cardiovascular (-2,2%), destacan las reducciones en la muerte por empeoramiento de la IC (-0,6%), la muerte súbita (-0,5%), el IAM mortal ( -0,2%), el AVC mortal (-0,2%) y otras muertes cardiovasculares (-0,8%).

No se encontraron diferencias significativas en el infarto de miocardio no silente (fatal o no), el infarto silente, el ictus (fatal o no), el accidente isquémico transitorio / ictus menor, la revascularización coronaria, la hospitalización por angina inestable y tampoco en la variable principal más hospitalización por angina inestable.

Respecto de la incidencia de efectos adversos, tuvieron diferencias en las infecciones genitales (6,4% con empagliflozina vs 1,8% placebo), las cuales fueron más frecuentes en mujeres (10,0% vs 2,6%) que en hombres (5,0% vs 1,5%). Por lo tanto, por cada 1.000 pacientes como los del ensayo, empagliflozina habría evitado, a los tres años, 25 muertos, 14 hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y habría causado 53 infecciones genitales adicionales.

Repercusiones en la práctica clínica
Empagliflozina parece eficaz y segura en el subgrupo de pacientes con diabetes mellitus 2 estable y enfermedad cardiovascular establecida, sin hepatopatía ni insuficiencia renal grave. No se sabe si esto es debido a la diuresis osmótica, a efectos sobre la insuficiencia cardiaca, a efectos antihipertensivo, a la bajada de peso o en todo. Su uso debería limitarse a pacientes diabéticos tipo 2 mal controlados con fármacos de primera y segunda línea y con antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Sin embargo, hay que tener en cuenta los extensos criterios de exclusión (que disminuyen mucho la validez externa del ensayo), el intervencionismo de los laboratorios promotores (diseño, supervisión del desarrollo, acceso y análisis de datos), que no se obtienen reducciones estadísticamente significativas de los infartos de miocardio ni de los ictus, que los intervalos de confianza de las NNT son muy amplios y que la mortalidad por cualquier causa es una variable secundaria.

Butlletí groc. Nuevos hipoglucemiantes: sin noticias de eficacia y nuevos efectos adversos.

En los últimos años se han comercializado va-rios fármacos para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 con diferentes mecanismos de acción. Los fármacos que basan su acción en el péptido análogo del glucagón (GLP-1), una incretina, son los análogos del GLP-1 (exenatida, liraglutida, lixisenatida) y los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina). Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT-2) o gliflocinas (canagliflocina, dapagliflocina y empagliflocina) tienen efecto glucosúrico.
Los hipoglucemiantes que actúan sobre el sistema hormonal de las incretinas pueden dar lugar a pancreatitis y cáncer de páncreas,1 y las gliptinas a insuficiencia cardíaca.2 El uso creciente de estos nuevos hipoglucemiantes ha motivado la detección de efectos adversos que no habían sido descritos antes de su comercialización. Sigue leyendo.....

La Medicina Basada en la Evidencia repensada hacia una mayor democratización y sostenibilidad del Sistema Sanitario.

Entre las competencia esenciales del medico de familia se encuentra la gestión del conocimiento.  En medicina , el método científico ha ido seleccionando los conocimientos considerables como tales propios de cada especialidad. La experiencia adquiere múltiples matices y contenidos en la vida de uno mismo y en la vida social y cultural y, por tanto, también los contenidos y conocimientos verdaderos, que dependen de un contexto o campo de realidad, y no tienen por qué coincidir con los contenidos y el sentido del conocimiento científico. La vida y los conocimientos de la vida, como experiencia, es un campo mucho más amplio que el de la ciencia. En Medicina de Familia, dadas las conexiones biopsicosociales, se hacen precisos ambos tipos de conocimiento. No siempre el conocimiento científico es el más adecuado para vivir y convivir mejor. Por eso hay que admitir una verdad relativa porque el conocimiento mismo es siempre relativo. Por esto no es posible que la evidencia cuantitativa puede entenderse fuera de la vida del paciente y está solo puede ser expresada por el propio paciente, con su participación. También la sociedad tiene derecho a participar y priorizar lo que espera de su sistema sanitario y si su orientación no sostenible (sobrediagnóstico por ejemplo) acuerda con sus valores colectivos.
Pincha link y lee....
https://medicinadefamiliatortuga.wordpress.com/2015/11/15/la-medicina-basada-en-la-evidencia-repensada-hacia-una-mayor-democratizacion-y-sostenibilidad-del-sistema-sanitario/

ATENCIÓN PRIMARIA. Historia clínica e inspección: una mala combinación.

Se han producido diversos cambios normativos¹ con el fin de mejorar la gestión de la prestación por incapacidad laboral. Aprovechándolos, pese a que ninguna norma lo sustenta, se ha generalizado en distintas comunidades autónomas el acceso de los médicos inspectores a las historias clínicas de los pacientes.
Este acceso vulnera la confidencialidad, pone en grave riesgo la confianza depositada por los ciudadanos en los profesionales y la calidad de la historia clínica: profesionales y ciudadanos van a restringir lo que en ella se anota si puede ser usado con fines distintos al de una mejor atención. El tema ha sido abordado en otros artículos recientes^{2, 3, 4}.
El argumento con el que se pretende justificar el acceso de los médicos inspectores a la historia clínica es que mejorarán la evaluación sobre la pertinencia de la incapacidad temporal. Un objetivo éticamente loable: un uso justo de recursos públicos es prudente desde el punto de vista del principio de justicia.
Pero ese fin justo no justifica el medio con el que se pretende conseguir. Máxime cuando existen alternativas tan, o más, eficaces.
La historia clínica es una herramienta al servicio de la mejor relación asistencial entre profesionales sanitarios y pacientes. Todo su contenido es confidencial. Mantener el secreto sobre su contenido es esencial para la necesaria confianza del paciente en su médico. Romperlo la pone en peligro. SIGUE LEYENDO ......

http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-historia-clinica-e-inspeccion-una-90443455?utm_source=hootsuite

AJC ON LINE. Tratamiento antihipertensivo: ¿deberían diferir las recomendaciones en pacientes con y sin enfermedad coronaria?

Los diuréticos tipo tiazida se han recomendado para el tratamiento inicial de la hipertensión arterial en la mayoría de los pacientes, pero esta recomendación deben ser diferentes para los pacientes con y sin enfermedad coronaria (EC) .
En conclusión, estos resultados no proporcionan ninguna razón para alterar nuestra recomendación anterior para incluir un diurético adecuadamente dosificado (como clortalidona 12.5 a 25 mg / día) en el régimen antihipertensivo inicial para pacientes hipertensos.
http://www.ajconline.org/article/S0002-9149%2815%2902089-5/abstract 

Sietes.org. (SIETES)¿Se reduce la intensidad del tratamiento cuando se logran objetivos terapéuticos? (encuesta a médicos de AP).

Caverly TJ, Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Kirsh S, Kullgren JT, Prenovost K, Kerr EA. Appropriate prescribing for patients with diabetes at high risk for hypoglycemia. National Survey of Veterans Affairs health care professionals
JAMA Internal Medicine (JAMA Intern Med)
26 de octubre 2015
página(s) 1

En este estudio de utilización de medicamentos en pacientes de edad avanzada con hipertensión y diabetes se muestra un ejemplo de la resistencia del médico de familia a retirar tratamientos o reducir su intensidad, en pacientes de edad avanzada.En pacientes de edad avanzada con diabetes, el médico de familia raramente reduce la intensidad del tratamiento antihipertensivo e hipoglucemiante a pesar de que se hayan alcanzado los objetivos terapéuticos recomendados.Las GPC más recientes recomiendan además tratamientos menos agresivos cuando la esperanza de vida es corta.En este estudio se usaron las historias clínicas de la Veterans Affairs (antigua Veterans Administration) para estudiar pacientes de 70 años de edad o más con diabetes que recibían tratamiento para la hipertensión arterial o para la hiperglucemia. De los 210.000 pacientes que recibían antihipertensivos, un 50% habían alcanzado valores de presión arterial (PA) bajos o muy bajos. La frecuencia con la que el médico reducía la intensidad del tratamiento fue sólo marginalmente diferente de la de los pacientes que no habían alcanzado estos niveles bajos: la intensidad del tratamiento fue reducida en un 15% de los pacientes con PA alta, un 16% de los que presentaban una PA moderadamente baja, y un 19% de los que la presentaban muy baja.En un estudio separado, alrededor de la mitad de los 600 médicos de familia que participaron en una encuesta afirmaron que no les preocuparían los efectos adversos de un control estricto de la glucemia en un paciente hipotético de edad avanzada en riesgo elevado de hipoglucemia y con una HbA1c de 6,5%.

3 clics. Reacciones adversas metabólicas y cardiovasculares de los glucocorticoides.

Comptagotes (13/11/2015)

M. Estrella Barceló

Un 1% de la población general y hasta un 3% de los ancianos se tratan con glucocorticoides sistémicos (GC), habiendo aumentado el consumo en los últimos 20 años. Dos de cada tres personas tratadas tendrán al menos una reacción adversa por el tratamiento (RAM).

Entre estas reacciones están las metabólicas y las cardiovasculares, que son de las más frecuentes y se asocian a una elevada carga de morbilidad y costes por el sistema sanitario. Si mejoramos el conocimiento sobre estas reacciones, podremos prevenirlas y tratarlas precozmente y de forma más óptima.

Revisión narrativa que pone de relieve las áreas de incertidumbre que hay sobre la incidencia, los factores de riesgo y el manejo de algunas de las RAM de los GC. En la tabla se revisan las reacciones adversas.

 Revisión narrativa que pone de relieve las áreas de incertidumbre que hay sobre la incidencia, factores de riesgo y manejo de algunas de las RAM de los GC. Se revisan las siguientes reacciones adversas:

Reacción adversa	Incidencia	Factores de riesgo	Manejo
Aumento de peso	· 60-70% a largo plazo	· Dosis>5-7,5 mg/dia* · Duración de la exposición	· Cribado: pesar · Ejercicio y dieta hipocalórica: beneficios no probados
Lipodistrofia	· 35-80%	· Dosis Duración de la exposición · Mujer · Joven · IMC elevado · Elevada ingesta calórica · Niveles de leptina elevados y de resistina bajos	· Ejercicio y dieta hipocalórica: beneficios no probados
Diabetes	· Aumento de riesgo de diabetes en 2-4 veces · 4-14% en ancianos después de 6-12 mesos · >15% en poblaciones seleccionadas (trasplantados) · Empeoramiento del control en pacientes con diabetes	· Dosis · Edad avanzada · IMC elevado · Antecedentes de diabetes	· Ejercicio y dieta hipocalórica: beneficios no probados en la prevención y el tratamiento · Antidiabétiocs: beneficis no provats · Solen requerir insulina · Canvi de pauta GC (cada 2 dies en comptes de cada dia)
Hiperlipidèmia	· Desconeguda	· Desconeguts	· Exercici i dieta: beneficios no probados · Hipolipemiants
HTA	· Aumento de riesgo de 2,2 veces · 5-30% después de 6 mesas de tratamiento	· Dosis>7,5 mg/día · Duración de la exposición · Antecedentes HTA · Lipodistrofia per GC	· Ejercicio y dieta hipocalorica si aumento de peso: beneficios no probados en la prevención y el tratamiento · Antihipertensivos: sobre todo IECA, ARA-II i BCC
ECV	· >6% después de 1 año · 15% anual si síndrome de Cushing por GC (hazard ratio 4,16)	· Dosis · Duración de la exposición · Lipodistrofia per GC · Factores de riesgo cardiovasculares	· Aumentar la monitorización.  El tratamiento dependerá del tipo de suceso.

De prednisona o equivalente (*); IMC: índice de masa corporal; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; ARA-II: antagonistas del receptor 2 de la angiotensina: BCC: bloqueadores de los canales del calcio. Entre los ECV se incluye enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, ictus y fibrilación auricular.
Repercusiones en la práctica clínica

Dado que el consumo de GC sistémicos ha ido aumentando, es necesario conocer los riesgos que representa la exposición a medio y largo plazo, para así poder optimizar la pauta, estandarizar el cribado y detectar y tratar precozmente las reacciones adversas asociadas a su uso.

Noticias e-butlletí groc. Hipertensión arterial por mirabegrón.

El mirabegrón, un agonista de los receptores beta-3 adrenérgicos comercializado para el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia, se ha asociado a casos graves de hipertensión arterial. En el último número del boletín de Farmacovigilancia de Cataluña, se revisa esta cuestión (BFVC 2015;13:13-16).

También se alerta del riesgo de artralgia grave en pacientes tratados con gliptinas, así como de algunos casos notificados de miopía y glaucoma por zonisamida.