Comptagotes (23/11/2015)
Joan Antoni Vallès
Hasta ahora, ninguno de los antidiabéticos orales de tercera línea (IDPP4, SGLT2, GLP1) había demostrado eficacia en términos de reducción de la morbimortalidad cardiovascular o mortalidad por cualquier causa en el marco de un ensayo clínico.
El estudio Empa-Reg Outcome es un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, promovido por Boehringer Ingelheim y Eli Lilly, que comparó empagliflozina (10 mg o 25 mg una vez al día) con placebo añadidos al tratamiento estándar en 7.020 pacientes con diabetes 30 mL/min/1,73m2 calculat amb MDRD">mellitus 2, IMC ≤45 kg / m2, HbA1c 7-9% (o entre 7% y 10% si habían recibido ADO durante las 12 o más semanas anteriores), FG => 30 ml / min / 1,73m2 calculado con MDRD y enfermedad cardiovascular establecida (46% con infarto de miocardio, 25% con coronariopatía, 23% con ictus y 20% con angina inestable o enfermedad arterial periférica).
El paciente tipo incluido en el ensayo Empa-Reg Outcome es un hombre (71%) de 63 años, con diagnóstico de diabetes hace más de 10 años (57% de los casos), IMC de 31, FG de entre 60 y 90 ml / min / 1,73m2 (52%), tratado mayoritariamente con metformina (74%), sulfonilureas (43%) o insulina (48%) además de IECA o ARAII (81%), bloqueadores de adrenoreceptors β ( 65%), diuréticos (43%), bloqueadores de los canales del calcio (33%), estatinas (77%) o ácido acetilsalicílico (83%).
El tratamiento se prolongó en promedio unos 2,6 años (y el seguimiento unos 3,1 años). Algún evento de la variable principal (tiempo hasta muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal) se dio en 490 de los 4.687 pacientes (10,5%) del grupo empagliflozina (agrupadas las dos dosis) y en 282 de los 2.333 pacientes (12,1%) del grupo placebo (hazard ratio-HR: 0,86; IC95% 0,74 hasta 0,99; P = 0,04), con magnitudes similares entre empagliflozina 10 mg (HR: 0, 85) y 25 mg (HR: 0,86) y una NNT conjunta de 62,5 (IC95% 31 hasta 2.151).
Hubo diferencias significativas en la muerte por cualquier causa (5,7% con empagliflozina vs 8,3% con placebo; HR: 0,68; p <0,001; NNT: 39), en la muerte por causa cardiovascular (3, 7% vs 5,9%; HR: 0,62; p <0,0001; NNT: 45) y en la hospitalización por insuficiencia cardiaca (2,7% vs 4,1%; HR: 0,65; p = 0,002; NNT: 41).
Respecto de la mortalidad de causa cardiovascular (-2,2%), destacan las reducciones en la muerte por empeoramiento de la IC (-0,6%), la muerte súbita (-0,5%), el IAM mortal ( -0,2%), el AVC mortal (-0,2%) y otras muertes cardiovasculares (-0,8%).
No se encontraron diferencias significativas en el infarto de miocardio no silente (fatal o no), el infarto silente, el ictus (fatal o no), el accidente isquémico transitorio / ictus menor, la revascularización coronaria, la hospitalización por angina inestable y tampoco en la variable principal más hospitalización por angina inestable.
Respecto de la incidencia de efectos adversos, tuvieron diferencias en las infecciones genitales (6,4% con empagliflozina vs 1,8% placebo), las cuales fueron más frecuentes en mujeres (10,0% vs 2,6%) que en hombres (5,0% vs 1,5%). Por lo tanto, por cada 1.000 pacientes como los del ensayo, empagliflozina habría evitado, a los tres años, 25 muertos, 14 hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y habría causado 53 infecciones genitales adicionales.
Repercusiones en la práctica clínica
Empagliflozina parece eficaz y segura en el subgrupo de pacientes con diabetes mellitus 2 estable y enfermedad cardiovascular establecida, sin hepatopatía ni insuficiencia renal grave. No se sabe si esto es debido a la diuresis osmótica, a efectos sobre la insuficiencia cardiaca, a efectos antihipertensivo, a la bajada de peso o en todo. Su uso debería limitarse a pacientes diabéticos tipo 2 mal controlados con fármacos de primera y segunda línea y con antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, hay que tener en cuenta los extensos criterios de exclusión (que disminuyen mucho la validez externa del ensayo), el intervencionismo de los laboratorios promotores (diseño, supervisión del desarrollo, acceso y análisis de datos), que no se obtienen reducciones estadísticamente significativas de los infartos de miocardio ni de los ictus, que los intervalos de confianza de las NNT son muy amplios y que la mortalidad por cualquier causa es una variable secundaria.
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