(Preevid) Fármacos recomendados y duración del tto en la tromboprofilaxis de pacientes con ICC

Respuesta

Tanto los sumarios de evidencia^(1,2) como las guías de práctica clínica revisadas^(3,4,5) recomiendan, basadas en ensayos clínicos randomizados, la tromboprofilaxis con anticoagulantes (heparina) en pacientes que presentan una insuficiencia cardíaca aguda, o una descompensación, y que requieren ingreso hospitalario; siempre que el riesgo de sangrado no sea elevado, o que no estén tomando ya anticoagulantes orales por otros motivos (como por ejemplo, una fibrilación auricular).
Las recomendaciones de tromboprofilaxis dependerán lógicamente de la situación clínica concreta de ese paciente, de si está en ritmo sinusal, de la existencia de antecedentes de tromboembolismos, y/o de la presencia de otros factores de riesgo.
Por otra parte, la insuficiencia cardíaca, al igual que la insuficiencia respiratoria, supone un factor en la escala de valoración de profilaxis de tromboembolismo venoso al ingreso hospitalario y que recomiendan la mayoría de las guías de prácticas clínicas, de acuerdo con la adaptación de las recomendaciones de la Región de Murcia⁽⁶⁾. Si a  la presencia de insuficiencia cardíaca, se le suma la indicación de reposo en cama durante 3 ó mas días, y no hay riesgo elevado de sangrado, estaría indicada  la  tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular o con fondaparinux.
Respecto al fármaco recomendado:

• Una  guía de práctica clínica, actualizada en  2013⁽³⁾ , de acuerdo con ensayos clínicos randomizados en pacientes ingresados en el hospital por insuficiencia cardíaca descompensada y que presentan una buena función renal, sugiere la administración de enoxaparina (40 mg subcutánea una vez al día) o de heparina no fraccionada (5.000 unidades subcutáneas cada 8 horas).
• El sumario de evidencia de Uptodate⁽¹⁾ indica, para esta situación clínica, bajas dosis de heparina no fraccionada, o heparina de bajo peso molecular, o fondaparinux.

En relación a la duración de la tromboprofilaxis:

• No hemos encontrado ensayos clínicos que evalúen diferentes pautas en la duración de tratamiento y ésta dependerá, lógicamente, de la situación clínica y de la estabilización de la insuficiencia cardíaca y del mantenimiento del reposo.
• Una revisión narrativa⁽⁷⁾ recomienda , en los casos de insuficiencia cardíaca descompensada, mantener la profilaxis con anticoagulación hasta que el paciente esté compensado y no guarde reposo absoluto. 
• Una guía de práctica clínica⁽³⁾ concluye que mantener la administración de enoxaparina  hasta 3 meses después del alta hospitalaria, en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, no parece obtener un beneficio adicional.
• Una revisión retrospectiva con 11.139 pacientes ingresados en el hospital por motivos  no quirúrgicas y en riesgo para trombosis venosa⁽⁸⁾  mostró que el riesgo mayor de presentar un tromboembolismo venosos está entre el primer al noveno día del ingreso, pero puede persistir hasta el 19º día tras el inicio de la hospitalización y que el 56% de los tromboembolismos se presentan tras el alta hospitalaria. El estudio no individualiza información para los pacientes que ingresaron por insuficiencia cardíaca y plantea la necesidad de estudios prospectivos que demuestren las ventajas de mantener la anticoagulación más allá del alta hospitalaria. 

Referencias (8):

1. Colucci WS. Treatment of acute decompensated heart failure: Components of therapy. This topic last updated: Jun 10, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
2. Dynamed. Acute heart failure. Updated 2015 Apr 23 . [Consultado el 14 de julio de 2015 en ]www.ebscohost.com/dynamed
3. Yancy CWet al. American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239. [Texto Completo] [Consulta: 15/07/2015]
4. McMurray JJ et al. Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. [Texto Completo] [Consulta: 15/07/2015]
5. Lip GY, Ponikowski P, Andreotti F, Anker SD, Filippatos G, Homma S, Morais J, Pullicino P, Rasmussen LH, Marin F, Lane DA; ESC Task Force. Thrombo-embolism and antithrombotic therapy for heart failure in sinus rhythm. A joint consensus document from the ESC Heart Failure Association and the ESC Working Group on Thrombosis. Eur J Heart Fail. 2012 Jul;14(7):681-95. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/07/2015]
6. Grupo para la Prevención Primaria de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (PRETEV) de la Región de Murcia. Adaptación de recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad tromboembólica venosa al ámbito hospitalario de la Región de Murcia. Subdirección General de Calidad Asistencial - Servicio Murciano de Salud. Consejería de Sanidad y Política Social, 2014. [Texto Completo] [Consulta: 15/07/2015]
7. Miličić D, Samardžić J, Petričević M. Antithrombotics in heart failure. Croat Med J. 2014 Dec;55(6):621-7. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/07/2015]
8. Amin AN, Varker H, Princic N, Lin J, Thompson S, Johnston S. Duration of venous thromboembolism risk across a continuum in medically ill hospitalized patients. J Hosp Med. 2012 Mar;7(3):231-8. [Resumen] [Consulta: 15/07/2015]