Los
pacientes con HGNA suelen estar asintomáticos, y el papel de los
médicos de atención primaria es fundamental en el diagnóstico, al menos
de sospecha, y en el abordaje inicial.
En la actualidad no se da la importancia debida a esta enfermedad, que
se considera un proceso banal y posiblemente está infradiagnosticada. Por otro lado, las guías clínicas recientes no son suficientemente conocidas o seguidas.
Analizaremos la identificación y el abordaje de los pacientes con HGNA
en asistencia primaria, así como los criterios para su derivación al
especialista.
La sospecha
diagnóstica de HGNA se establece por la detección de una elevación de
transaminasas en una analítica de rutina, o bien por la presencia de
signos de esteatosis en una ecografía generalmente realizada para
estudio de molestias abdominales inespecíficas. En ambos casos lo
primero que debe hacerse es descartar la presencia de otras causas de
enfermedad hepática, con especial énfasis en el consumo excesivo de
alcohol (más de 21 unidades estándar de bebida a la semana en los
hombres y más de 14 en las mujeres), e investigar la presencia de
componentes del síndrome metabólico, sobrepeso u obesidad, diabetes tipo
2, dislipidemia e hipertensión arterial. La elevación de las
transaminasas suele ser moderada (inferior a 3 veces el valor normal),
siendo la ALT superior a la AST, y puede acompañarse de una discreta
elevación de GGT y/o fosfatasa alcalina. El resto de las pruebas de
función hepática son normales a menos que exista una enfermedad muy
avanzada.
En el caso de que la sospecha inicial sea por una ecografía, se observa
la presencia de un hígado brillante, pero de tamaño y estructura
normales. Debe realizarse una analítica, que puede mostrar la
hipertransaminasemia o ser completamente normal.
Un aspecto controvertido es si la existencia de HGNA debería buscarse
sistemáticamente en todos los sujetos con factores de riesgo, aunque las
guías clínicas no lo recomiendan, teniendo en cuenta la relación
coste-beneficio a largo plazo.
En general, cuando el diagnóstico de HGNA se establece por la existencia
de alteraciones analíticas en pacientes con uno o más componentes del
síndrome metabólico, se solicita una ecografía abdominal, aunque esta
medida es motivo de controversia. Los autores contrarios a efectuar una
ecografía de manera sistemática consideran que es una prueba dependiente
del observador, en la que no está bien estandarizado el sistema de
gradación de la esteatosis, con un número de exploraciones a realizar
muy elevado que puede sobrecargar los servicios de radiología y cuyos
resultados no van a influir en el tratamiento, y sobre todo, que no
permite diferenciar entre esteatosis simple y esteatohepatitis.
La primera medida a efectuar en la atención primaria, una vez
establecido el diagnóstico de sospecha de HGNA, es aconsejar al paciente
un cambio en el estilo de vida basado en la dieta y en el ejercicio
moderado con el objetivo de perder peso.
Sin embargo, las evidencias sobre los efectos de los cambios del estilo
de vida en las lesiones histológicas son limitadas. Asimismo, es
importante tratar los trastornos metabólicos asociados al HGNA de
acuerdo con las guías clínicas. El uso de estatinas en estos pacientes
ha sido controvertido por su posible hepatotoxicidad, aunque actualmente
se considera que son seguras y pueden administrarse a los pacientes con
una cifra de transaminasas inferior a 3 veces el valor normal, aunque
es aconsejable efectuar una analítica de control a los 2-3 meses de
iniciar el tratamiento.
Existe poca información sobre la seguridad de las estatinas en
pacientes con transaminasas más elevadas. Los supuestos tratamientos
específicos para el HGNA (antioxidantes, especialmente vitamina E,
glitazonas, metformina, hipolipidemiantes, losartán, ácido
ursodesoxicólico, pentoxifilina) no han demostrado claramente su
eficacia y se han utilizado en pacientes con esteatohepatitis y/o
fibrosis. Por ello, la indicación de estos tratamientos debe reservarse para el especialista y en el contexto de ensayos clínicos.
Otra característica que presentan los pacientes con HGNA
es un incremento del riesgo cardiovascular, no únicamente porque
comparten factores de riesgo, sino porque al parecer el HGNA per se favorece la aparición de episodios cardiovasculares adversos, lo que impacta en la morbimortalidad de estos pacientes.
Por tanto, es importante que una vez identificados estos pacientes,
desde la atención primaria se realice alguna exploración destinada a
detectar una arteriosclerosis subclínica.
Para ello pueden realizarse pruebas indirectas, relativamente sencillas
y no invasivas, como un electrocardiograma y el índice tobillo-brazo.
Sería interesante implementar en los centros la ecografía de la pared de
la carótida para medir el grosor de la íntima.
Finalmente,
es muy importante identificar qué pacientes y cuándo deben ser
remitidos desde la atención primaria al hepatólogo. Si tenemos en cuenta
la elevada prevalencia de HGNA y el buen pronóstico de la mayoría de
los pacientes, únicamente aquellos con una esteatohepatitis o con riesgo
de progresar son los que deberían ser derivados. Desde el punto de
vista práctico, una vez establecido el diagnóstico de HGNA debería
informarse al paciente, instaurar las medidas para modificar el estilo
de vida, prescribir, si es preciso, el tratamiento específico para las
comorbilidades, y repetir la analítica al cabo de 3-6 meses. En caso de
persistir una elevación significativa de las transaminasas se puede
derivar al paciente a la medicina especializada.
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