SEFAP. Una pequeña reflexión sobre el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

Todos sabemos que los medicamentos de uso en la enfermedad de Alzheimer son de baja o, incluso, dudosa eficacia. Los anticolinesterásicos y la memantina valorados globalmente no muestran eficacia clínica significativa a nivel cognitivo, no superan el umbral puesto por la FDA de mejorar a lo menos 4 puntos en la escala ADAS-Cog (escala cognitiva de referencia en demencia leve-moderada). Este punto de corte sobre eficacia clínica es aceptado hoy a nivel internacional, aunque siempre habrá clínicos que no estén de acuerdo, al fin y al cabo, no está basado en evidencia clínica sino en la opinión de expertos, de otros expertos me refiero.

De todos modos, aunque es cierto que globalmente el efecto de estos medicamentos es insignificante a nivel clínico, la variabilidad interpersonal hace que una minoría se beneficie significativamente, los denominados respondedores. Se entiende por respondedor aquel paciente que mejora su cognición más de 4 puntos en la escala ADAS-Cog, preservándose la funcionalidad general en la escala CIBIC-Plus y las actividades de vida diaria (al menos en una escala: ADCS-ADL, CDR-ADL, PDS). La tasa de respondedores con anticolinesterásicos se sitúa en el 10-21 % frente a placebo 6-10 %.

Estas diferencias llegan a ser estadísticamente significativas y como no disponemos de unas determinadas características genéticas, epidemiológicas o cognitivas que nos permitan saber a priori que pacientes van a ser respondedores, se justifica que estos medicamentos se prescriban a todo paciente que cumpla criterios de demencia tipo Alzheimer de leve a moderadamente grave, y luego se valore la efectividad. Pero, ¿Cómo valoramos la efectividad? Sabemos que, como poco, 4 de cada 5 pacientes tratados no van a beneficiarse clínicamente del tratamiento. ¿Son el MMSE o el MEC herramientas válidas para medir la efectividad al tratamiento? ¿Nuestros compañeros geriatras, neurólogos, psiquiatras valoran la efectividad de los tratamientos pautados?

Otra pregunta de difícil respuesta y cargada de autocrítica es la siguiente: ¿Por qué se está autorizando la asociación de anticolinesterásico y memantina, ambos medicamentos de diagnóstico hospitalario DH? Lo cierto es que esta asociación no tiene indicación autorizada, la EMA solo tiene autorizados a los anticolinesterásicos y a la memantina en monoterapia. En el año 2012 la EMA rechazó autorizar la combinación memantina más donepezilo (Acrescent® de Lundbeck) por eficacia no probada adecuadamente.

Si analizamos la evidencia clínica sólo encontramos 3 ECAs de calidad que indaguen sobre los beneficios de esta asociación y sólo uno de ellos mostró una pequeña mejoría con esta combinación. En este ECA se incluyeron 404 pacientes, se aleatorizó placebo o memantina a pacientes tratados previamente con donepezilo en enfermedad de Alzheimer moderada grave (MMSE 5-14) y seguimiento de 24 semanas. La combinación de medicamentos produjo diferencias significativas en la función cognitiva (SIB DM 3.4; P<0.001), un menor deterioro en las AVD (ADCS-ADL 1.4; P=0.03), una mejoría en el estado clínico global (CIBIC-Plus DM -0.15; P=0.03). La significación clínica de estos resultados es incierta pero, además, el estudio tiene un déficit metodológico importante: No dispone de una rama independiente de pacientes tratados solo con memantina y no se valoró la eficacia previa a donepezilo, puede que los pequeños beneficios observados sean en pacientes que ya no respondieron previamente a donepezilo.