La insuficiencia cardiaca (IC) y la fibrilación auricular (FA) son
dos patologías muy prevalentes, que conllevan una elevada
morbimortalidad y que con frecuencia coexisten. De hecho, los pacientes
con IC que presentan FA tienen una mayor mortalidad y más
hospitalizaciones en comparación con aquellos en ritmo sinusal.
El tratamiento betabloqueante en los pacientes con IC y fracción de
eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida tiene una indicación
IA de acuerdo a las diferentes guías de práctica clínica (tanto europeas
como americanas) y que se sustenta en los resultados de una serie de
ensayos clínicos randomizados en los que estos fármacos demostraron una
mejoría en la supervivencia y una reducción de las hospitalizaciones.
Sin embargo, el papel concreto de los betabloqueantes en el subgrupo de
pacientes con FA e IC con FEVI reducida no ha sido testado
específicamente en ensayos clínicos. Los autores del trabajo que hoy
presentamos se propusieron abordar este aspecto. Para ello, llevaron a
cabo un metaanálisis empleando los datos individuales de todos los
pacientes con FA que habían sido incluidos en los grandes ensayos
clínicos de IC con FEVI reducida en los que se comparó el tratamiento
betabloqueante con placebo. Se identificó a 3066 pacientes con FA (17%
del total de participantes incluidos en estos estudios) que provenían en
su mayoría de 11 grandes ensayos publicados entre 1993 (estudio MDC que
comparó metoprolol con placebo) y 2005 (estudio SENIORS, nebivolol vs.
placebo). El seguimiento medio fue de 1,5 años y se evaluó como objetivo
primario la mortalidad por cualquier causa. Los objetivos secundarios
fueron la mortalidad cardiovascular, el ictus y el combinado de muerte
por cualquier causa u hospitalización por causa cardiovascular.
Los
resultados del trabajo mostraron que el tratamiento con betabloqueantes
en el subgrupo de pacientes con FA e IC con FEVI reducida no se asoció
con una mejoría en términos de supervivencia ni reducción de eventos
cardiovasculares. Tan solo se observó una tendencia a la reducción del
combinado de muerte u hospitalización por causa cardiovascular que no
alcanzó la significación estadística (HR 0,89; IC del 95% 0,80-1.01).
Para el resto de eventos evaluados no se encontraron diferencias entre
los pacientes tratados con betabloqueantes y los tratados con placebo.
En todo caso, el tratamiento betabloqueante fue bien tolerando y no se
asoció a un incremento de efectos adversos.
En base a estos
hallazgos los autores concluyen que, para los pacientes con IC y FEVI
reducida que presentan FA, debería reconsiderarse la indicación del
tratamiento con betabloqueantes con fines de pronóstico, así como su uso
preferente sobre otros fármacos para el control de la frecuencia
cardíaca.
En mi opinión, estas conclusiones resultan demasiado
contundentes y los resultados de este trabajo deberían tomarse con
cautela, teniendo en cuenta entre otros los siguientes aspectos:
Primero, el estudio no está exento de importantes limitaciones. Los
datos empleados en este metaanálisis provienen del subgrupo de pacientes
con FA incluido en cada uno de los ensayos clínicos de los
betabloqueantes, por lo que no se puede garantizar la no existencia de
sesgos. Además, como los propios autores reconocen, por su tamaño y
tiempo de seguimiento el trabajo tiene una potencia estadística limitada
para detectar diferencias entre los grupos.
En segundo lugar, los
autores han querido ver el vaso medio vacío. Sin embargo, podría hacerse
también la lectura contraria. Es innegable, que los resultados sugieren
que, en la IC con FEVI reducida, el beneficio en términos de
supervivencia del tratamiento betabloqueante podría ser inferior
(incluso neutro) en los pacientes con FA en comparación con aquellos en
ritmo sinusal. Sin embargo, en los pacientes con FA estos fármacos
juegan también un importante papel en el control sintomático a través
del control de la respuesta ventricular. En este sentido el presente
trabajo demuestra que los betabloqueantes son seguros y bien tolerados. Y
no es poco, si tenemos en cuenta que otros fármacos empleados para el
control de la frecuencia cardiaca, o bien están contraindicados en el
contexto de IC con FEVI reducida, diltiazem o verapamilo, o bien su
seguridad ha sido puesta en duda, como sucede con la digoxina, con
estudios recientes (algunos comentados en este foro, AFFIRM y TREAT-AF) que sugieren un incremento de la mortalidad en los pacientes con FA tratados con este fármaco.
En definitiva, a falta de nueva evidencia, parece poco probable que
dejemos de utilizar los betabloqueantes de forma preferente en nuestros
pacientes con FA e IC con FEVI reducida.
Referencia: Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L,
Cleland JG, Lip GY, Coats AJ, Andersson B, Kirchhof P, von Lueder TG,
Wedel H, Rosano G, Shibata MC, Rigby A, Flather MD; on behalf of the
Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Efficacy of β
blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an
individual-patient data meta-analysis. Lancet. 2014 Sep 2. pii:
S0140-6736(14)61373-8. [Texto completo] [PubMed]
Fuente http://cardioatrio.com
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