( Preevid) En un paciente con hipercolesterlomia familiar combinada e intolerancia gastrointestinal a las estatinas, ¿qué otro fármaco podría utilizar?

Todas las evidencias encontradas coinciden en que las estatinas son el tratamiento de elección para todos los pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF), tanto si se trata de adultos como en niños y adolescentes, por lo cual antes de suspenderlas se debería valorar si son toleradas utilizando una estatina diferente, la misma estatina a dosis más bajas (asociando ezetimiba), o una pauta de utilización a días alternos. En caso de que persiste la intolerancia, las alternativas terapéuticas propuestas son ezetimiba, resinas de intercambio, ácido nicotínico o un fibrato (solos o en combinación).
En el momento actual, según las evidencias encontradas (tanto en guías de práctica clínica^(1-4) como en revisiones sistemáticas⁽⁵⁾,  sumarios de evidencia^(6-8) y un documento de consenso⁽⁹⁾), podemos concluir en una serie de recomendaciones prácticas:

• El tratamiento farmacológico de elección son las estatinas a altas dosis.
  
• En caso de intolerancia a dosis elevadas de estatinas se puede optar por dar una dosis más baja y tolerable, y asociar ezetimiba.
  
• Si la intolerancia a la estatina también se presenta a dosis bajas puede intentarse el tratamiento con ezetimiba sola.
  
• Ante contraindicación o intolerancia a ezetimiba, se puede ofrecer tratamiento con resinas de intercambio, ácido nicotínico o un fibrato (solos o en combinación).
  

Entre los documentos seleccionados se pueden encontrar evidencias que matizan las líneas generales de tratamiento:
En el caso de los niños, el inicio del tratamiento con fármacos modificadores de los lípidos se establece hacia los 10 años de edad, aunque podría ser antes en función de otros factores personales y del riesgo detectado en la familia.
En caso de niños y adolescentes, las coordenadas a seguir en el tratamiento son las mismas que en adultos (con la salvedad de que está contraindicado el ácido nicotínico), pero, a pesar de que los tratamientos parecen seguros a corto plazo, no se conoce la seguridad a largo plazo.
También se puede encontrar la recomendación de que cuando no se alcancen los objetivos deseados con el tratamiento máximo tolerado por el paciente, puede ser aceptable una reducción del 50% de los niveles iniciales de la LDLc^{(1-4, 9)}.
Se contemplan tratamientos alternativos cuando fracasa el tratamiento farmacológico, bien por ineficacia o bien por contraindicación o intolerancia: plasmaféresis de LDLc, cirugía de bypass ileal e incluso trasplante hepático. Pero siempre en el contexto de casos graves, generalmente en pacientes homocigotos.
Los sumarios de evidencia^(6-8) añaden alguna connotación a la información aportada:
En la actualidad atorvastatina, rosuvastatina o simvastatina a dosis altas,  son los tratamientos iniciales recomendados.
En pacientes en tratamiento con estatinas, no se ha establecido el papel de la terapia adicional con otros fármacos hipolipemiantes como ezetimiba, neomicina o probucol. Si bien suponen un descenso añadido en los niveles de LDL, no se ha demostrado que esto se traduce realmente en un beneficio clínico.
No existen estudios amplios que aborden la cuestión de si las estatinas pueden tener efectos sutiles en el crecimiento y el desarrollo cuando se utilizan durante la infancia. Así mismo, su potencial beneficio en la reducción de futura enfermedad arterioresclerótica es una extrapolación a partir de datos de los adultos.
Está asumido que en los sujetos jóvenes homocigotos con HF la terapia debe ser agresiva, mientras que en los heterocigotos frecuentemente el tratamiento se retrasa a edades adultas. Sin embargo, este enfoque puede ser inapropiado puesto que los pacientes heterocigotos tienen un riesgo elevado de enfermedad coronaria prematura.
Se estima que hasta un 10% de los pacientes presentan intolerancia a las estatinas y no hay consenso en las actitudes a seguir en estos pacientes. A veces es suficiente el cambio de una estatina por otra, o dar la estatina a días alternos, o reducir la dosis y añadir ezetimiba. Con todas las pautas se sigue manteniendo el descenso de los niveles de LDL, aunque en ninguna de las revisiones realizadas se evalúa adecuadamente la tolerancia.
Los fibratos pueden ser una alternativa en pacientes intolerantes a las estatinas, sobre todo si hay asociada una elevación de triglicéridos (dislipemia mixta).
Otras alternativas son las resinas de intercambio y el ácido nicotínico. Las resinas pueden ser incluso la primera opción en el caso de niños menores de 10 años con hipercolesterolemia grave en los que no están aprobadas las estatinas.
Con respecto a los nuevos tratamientos con fármacos más potentes para reducir los niveles de LDLc (lomitapida, mipomersen), actualmente están en estudio y sus beneficios clínicos aún pendientes de evaluar definitivamente^(10,11):
Lomitapida (inhibidor de la apoB hepática) está aprobada desde 2012 por la FDA para el tratamiento de la HF homocigota.
Mipomersen (inhibidor de la síntesis de apoB-100) está siendo ampliamente utilizado en personas con hipercolesterolemia grave e intolerancia a estatinas, aprobado por la FDA en 2013. El mayor inconveniente es su utilización vía subcutánea, pero con la ventaja de ser una vez a la semana.
Otros tratamientos emergentes como anacetrapib (inhibidor de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol CETP) o los anticuerpos monoclonales contra PCSK9 son tratamiento aún en fase de experimentación⁽¹¹⁾.

Referencias (11):

1. National Collaborating Centre for Primary Care. Identification and management of familial hypercholesterolaemia. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Aug. [Texto Completo] [Consulta: 15/04/2014]
2. Hypercholesterolaemia familial. NICE Clinical Knowledge Summaries, March 2009. [Texto Completo] [Consulta: 15/04/2014]
3. Santos RD, Gagliardi AC, Xavier HT, Casella Filho A, Araújo DB, Cesena FY, Alves RJ; Sociedade Brasileira de Cardiologia. First Brazilian Guidelines for Familial Hypercholesterolemia. Arq Bras Cardiol. 2012 Aug;99(2 Suppl 2):1-28. [Texto Completo] [Consulta: 15/04/2014]
4. Farnier M, Bruckert E, Boileau C, Krempf M; Nouvelle société française d'athérosclérose. Diagnostic and treatment of familial hypercholesterolemia (FH) in adult: guidelines from the New French Society of Atherosclerosis (NSFA). Presse Med. 2013 Jun;42(6 Pt 1):930-50. [Resumen] [Consulta: 15/04/2014]
5. Vuorio A, Kuoppala J, Kovanen P, Humphries S, Strandberg T, Tonstad S, Gylling H. Estatinas para niños con hipercolesterolemia familiar. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 10. Art. No.: CD006401. DOI: 10.1002/14651858.CD006401 [Resumen] [Consulta: 15/04/2014]
6. Rosenson RS, Ferranti SD, Durrington P. Inherited disorders of LDL-cholesterol metabolism. This topic last updated: feb 12, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
7. BMJ Best Practice. Hypercholesterolaemia. Actualizado por última vez: Dec 19, 2013. Consultado en http://bestpractice.bmj.com
8. Familial hypercholesterolemia. Updated 2014 Jan 22. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed
9. Mata P, Alonso R, González-Juanatey JR, Badimón L, Ruíz A, Díaz Díaz JL, muñoz MT, Muñiz O, Dalmau J, et al. Diagnóstico y tratamiento de la hipercolesterolemia familiar en España. Documento de Consenso. Fundación para la Hipercolesterolemia Familiar. 2014. [Texto Completo] [Consulta: 15/04/2014]
10. Wierzbicki AS, Viljoen A, Hardman TC, Mikhailidis DP. New therapies to reduce low-density lipoprotein cholesterol. Curr Opin Cardiol. 2013 Jul; 28(4):452-7. [Resumen] [Consulta: 15/04/2014]
11. CA Cuneo. Nuevas drogas y mecanismos hipolipemiantes. La era post-estatinas. Rev Fed Arg Cardiol. 2013; 42(3): 174-181. [Texto Completo] [Consulta: 15/04/2014]