¿Podemos hablar de riesgo cardio-reno-metabólico sin mirar al hígado? La MASLD:hepatopatía crónica más frecuente y afecta a >60% de las personas con DM2. La “H” hepática continúa siendo la gran olvidada. ¿Preparados para dejar de silenciar la “H”?🤫
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Introducción
La esteatosis hepática metabólica, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) en inglés, constituye hoy la forma más prevalente de hepatopatía crónica y se asocia estrechamente con la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).1 Aunque durante años se ha considerado una entidad benigna, aproximadamente uno de cada 5 desarrollará su forma inflamatoria, metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (MASH), con riesgo de progresión a fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC).2
Es importante destacar que el impacto clínico de MASLD trasciende ampliamente el hígado. La fibrosis hepática es el principal determinante pronóstico y se relaciona con mortalidad global.3 Esta condición contribuye al desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV), diabetes, enfermedad renal crónica (ERC) y neoplasias extrahepáticas.4 Además, la principal causa de muerte en los pacientes con MASLD es la ECV,4 lo que subraya la fuerte asociación entre la enfermedad hepática y la disfunción metabólica sistémica.
En las últimas 2 décadas, la coexistencia clínica y mecanística entre la ECV, la ERC y la disfunción metabólica ha desplazado el paradigma de «enfermedades aisladas» hacia un modelo de continuum patológico común. En este marco, el síndrome metabólico —definido por la coexistencia de obesidad central, hipertensión arterial, hiperglucemia y dislipemia aterogénica— se reconoce como una expresión clínica cuyo nodo fisiopatológico nuclear es la disfunción del tejido adiposo, particularmente la adiposidad visceral, que actúa como motor de la resistencia a la insulina, la inflamación sistémica de bajo grado y la lipotoxicidad multiorgánica. Esta cascada converge en daño cardiovascular, renal y hepático.4 En este contexto, en 2023 la American Heart Association formalizó el concepto de síndrome cardio-renal-metabólico (CaReMe), definido como una entidad clínica integral que describe la convergencia clínica y fisiopatológica entre ECV, ERC y disfunción metabólica, especialmente la DM2,5 sustentada en mecanismos biológicos comunes. Este concepto, ampliamente aceptado por la comunidad científica internacional, ha impulsado en los últimos años la transformación de los modelos asistenciales, las guías clínicas y los indicadores de calidad hacia una atención multidisciplinar y proactiva. Sin embargo, el componente hepático continúa infrarrepresentado en muchos de estos marcos asistenciales y estrategias de atención integrada.5
En España, pese a su elevada prevalencia y carga clínica, MASLD permanece ausente en los marcos estratégicos del Ministerio de Sanidad, los planes nacionales de enfermedades crónicas, cardiovasculares y metabólicas, y el listado de Indicadores Clave del Sistema de Salud, dificultando su visibilidad y la asignación de recursos específicos para su abordaje.6 A nivel internacional, el listado actualizado de intervenciones coste-efectivas que la OMS recomienda priorizar a los gobiernos frente a las enfermedades no transmisibles, conocido como «Best Buys», no recoge aún, en su versión actualizada de 2024, ninguna mención específica a MASLD (https://www.who.int/publications/i/item/9789240091078). De forma similar, aunque guías clínicas recientes sobre DM2 ya incorporan recomendaciones específicas sobre cribado y manejo de MASLD, su integración operativa en el ámbito cardiovascular, renal y metabólico sigue siendo desigual. En particular, persisten brechas en la incorporación de marcadores de fibrosis hepática en la estratificación del riesgo cardiovascular, en la definición de algoritmos compartidos de derivación interdisciplinar, en los indicadores de calidad asistencial que incluyan desenlaces hepáticos, y en la formación transversal de los profesionales no hepatólogos.7 Estas brechas se reflejan en los sistemas de codificación clínica, en las estrategias poblacionales de cribado, en la financiación pública de programas de prevención y diagnóstico y en la propia definición de itinerarios clínicos asistenciales, lo que perpetúa una invisibilidad estructural del componente hepático que comienza a corregirse de forma incipiente gracias a la colaboración entre diferentes sociedades.
Este artículo propone un decálogo argumental para fundamentar la dimensión hepática, específicamente MASLD, en el abordaje transversal de la multimorbilidad metabólica (fig. 1). Los principales mensajes y argumentos se resumen en la tabla 1. La creciente evidencia exige dejar atrás la invisibilidad estructural del componente hepático y avanzar hacia su pleno reconocimiento como un órgano clave en la disfunción metabólica sistémica.
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