viernes, 30 de septiembre de 2022

Journal of Clinical Medicine. Estudio Sure Spain.

https://www.mdpi.com/2077-0383/11/17/4938

Recientemente se publicaba el estudio prospectivo observacional SURE Spain, en el cual los autores muestran los datos más interesantes del empleo de Semaglutida subcutánea (s.c.) en nuestra práctica clínica diaria.

Un total de 227 pacientes iniciaron tratamiento con semaglutida s.c. semanal y fueron seguidos durante una media de 33 semanas. Entre los objetivos principales estaba el control glucémico, medido mediante HbA1c% y con un descenso al final del seguimiento de 1,3% de media. Entre los secundarios destacaba la pérdida de peso, observándose una reducción media de 5,7 kilogramos o 5,3 cm en el perímetro abdominal.

Por otro lado, es muy importante conocer los posibles efectos secundarios de estos fármacos. Una vez más, el excelente perfil de seguridad se hace patente, sin objetivarse problemas serios y donde tan solo 13 pacientes (5,7%) describieron molestias digestivas (3,1% nauseas, 2,2% vómitos y 1,3% diarrea). Las hipoglucemias significativas fueron descritas en 8 pacientes (4%), todos ellos con otros fármacos hipoglucemiantes asociados.

Para finalizar, y muy importante, es conocer el perfil de paciente que está recibiendo este tipo de molécula en nuestro medio y para ello podemos ver las características basales al inicio del reclutamiento: diabéticos de larga evolución (11,8 años), enfermedad metabólica ya avanzada (el 47,5% en tratamiento con insulina) y mal control, HbA1c elevadas y un 55% de los pacientes con IMC≥35Kg/m2.

Conocido el beneficio cardiovascular y metabólico de esta familia de fármacos, la buena tolerancia y la excelente acogida por los pacientes una vez iniciada la terapia, cuesta pensar que, en un futuro no muy lejano, continuemos privando de su uso al amplio grupo de pacientes con alto riesgo cardiovascular que podrían beneficiarse de ellos. Los avances en formulaciones (orales ya disponibles en nuestro mercado), los resultados científicos y el conocimiento de los profesionales involucrados en el manejo de estos enfermos, debe contribuir a una generalización progresiva de su uso en nuestra práctica clínica diaria.



Pediatría basada en pruebas. Recomendaciones de NO HACER de los grupos de trabajo de la SEUP.

http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/2022/09

Hace casi una década que se inició el proyecto “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España” con el objetivo principal de disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias; y con los siguientes objetivos secundarios: evitar la yatrogenia secundaria a la realización de intervenciones innecesarias, disminuir la variabilidad en la práctica clínica, contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la calidad y la eficiencia de los cuidados y contribuir a difundir entre la población la utilización adecuada de recursos sanitarios. 


Son varias la publicaciones sobre las recomendaciones de no hacer que hemos realizado en este blog, pues somos muy conscientes y partidarios del “menos es más” y el “elegir sabiamente”. Y hemos podido trabajar en este campo con algunas publicaciones al respecto, de la que os dejamos un ejemplo en este estudio Delphi sobre prácticas de bajo valor clínico y daños causados por hacer lo que no se debe hacer en atención primaria en España y publicado en Int J Qual Health Care.  

Pues bien, en este sentido hoy compartimos este documento de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) que ha elaborado cinco recomendaciones de NO HACER en cada uno de sus grupos de trabajo, un total de 15 grupos de trabajo para un global de 75 acciones de no hacer. Se pueden revisar en este enlace todas ellas, pero os destacamos algunas. 

Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación: 
1. Realizar sedoanalgesia sin cumplir los requisitos mínimos de seguridad en cuanto a personal experto, paciente ideal, área, material y monitorización adecuados. 
2. Administrar un analgésico sin previa evaluación del grado de dolor o tratarlo según el diagnóstico y no según la intensidad. 
3. Administrar solo sedantes para procedimientos dolorosos sin asociar analgésicos. 
4. Retrasar la analgesia en el paciente con dolor hasta obtener un diagnóstico clínico por no enmascararlo. 
5. Retrasar la sedoanalgesia de forma sistemática para cumplir horas de ayuno. 

Grupo de Trabajo de Hidratación y Trastornos electrolíticos: 
1. Realizar una rehidratación, oral o intravenosa, sin estimar previamente el grado de deshidratación del paciente mediante la pérdida de peso o escalas validadas. 
2. Utilizar soluciones de rehidratación oral no homologadas. 
3. Iniciar una rehidratación intravenosa sin haber intentado la rehidratación por vía oral, en los casos con deshidratación leve o moderada, cuando no existen contraindicaciones para la vía oral. 
4. Utilizar sueros hipotónicos para la rehidratación intravenosa. 
5. Olvidar vigilar signos de sobrecarga de volumen durante la rehidratación intravenosa y/o en los tratamientos prolongados con fluidoterapia de mantenimiento. 

Grupo de Trabajo de Calidad y Seguridad: 
1. Impedir o dificultar la presencia de los padres y cuidadores durante la realización de procedimientos invasivos o maniobras de soporte vital. 
2. Administrar medicación sin verificar historia de alergias previas. 
3. Realizar prescripciones verbales o, en caso de realizarlas en emergencias vitales, sin procedimiento de verificación. 
4. Omitir al paciente o familiares información sobre un incidente de seguridad. 
5. Administrar cualquier medicación sin seguir los cinco correctos (medicamento correcto, paciente correcto, hora correcta, dosis correcta y preparación correcta). 

Grupo de Trabajo de Enfermedades infecciosas: 
1. Iniciar tratamiento antibiótico en un paciente con sospecha de infección del tracto urinario sin haber recogido previamente un urocultivo por método estéril. 
2. Iniciar tratamiento antibiótico en un paciente con faringoamigdalitis aguda sin haber confirmado microbiológicamente su origen estreptocócico mediante test rápido de detección de antígeno estreptocócico o haber recogido un cultivo faríngeo. 
3. Administrar antibiótico a un paciente con una infección respiratoria viral no complicada (catarro de vías altas, laringitis,bronquitis, bronquiolitis). 
4. Retrasar el inicio de la antibioterapia empírica para obtener cultivos (sangre y/o líquido cefalorraquídeo) en un paciente con sospecha clínica de sepsis. 
5. Demorar la administración de antibioterapia empírica en los pacientes oncológicos con fiebre y alto riesgo de neutropenia. 

Grupo de Trabajo de Paciente crítico: 
1. Retrasar la administración de adrenalina en un paciente en parada cardiorrespiratoria y ritmo no desfibrilable. 
2. Interrumpir las compresiones torácicas durante la reanimación cardiopulmonar excepto en actuaciones determinadas (como intubación o desfibrilación). 
3. Demorar más de 5 minutos la canalización de una vía intraósea en un paciente crítico si no se dispone de un acceso venoso periférico. 
4. Retrasar el uso de fármacos vasoactivos en el paciente en shock que no responde a fluidos. 
5. Colocar una cánula de Guedel si el paciente está consciente. 

Grupo de Trabajo de Patología respiratoria: 
1. Emplear el diagnóstico de bronquiolitis aguda en niños/as mayores de 2 años. 
2. Monitorizar de manera continua la saturación de oxígeno en pacientes con bronquiolitis aguda (salvo casos seleccionados). 
3. Administrar oxígeno suplementario de manera rutinaria en niños/as con bronquiolitis aguda. 
4. Solicitar pruebas complementarias rutinariamente al atender pacientes con bronquiolitis aguda. 
5. Administrar corticoides orales/inhalados o antibióticos en lactantes con bronquiolitis (salvo sospecha de infección bacteriana concomitante). 

Y otras tantas más. Un encomiable esfuerzo de la SEUP por monitorizar de forma tan clara los NO HACER en la atención a nuestros pacientes en Urgencias de Pediatría.

(SFAP Madrid) Ya está aquí el último número de Pinceladas del medicamento.

1-Estudio sobre suplementos de Vitamina D y fracturas en adultos y ancianos. 2- El Boletín Terapéutico Andaluz sobre tratamiento en osteoporosis.

jueves, 29 de septiembre de 2022

Portal del Medicamento de Castilla y León . Fármacos asociados a nefrotoxicidad.

El Portal del Medicamento de Castilla y León ha publicado un artículo titulado “Los 20 fármacos con nefrotoxicidad probable o probable/definida por consenso en pacientes adultos en estado crítico” que presenta de forma práctica y esquemática el potencial nefrotóxico de 167 medicamentos utilizados en el entorno de los cuidados críticos.

En una publicación reciente, Gray et al 2022, se asignó el potencial de nefrotoxina para 167 medicamentos utilizados en el entorno de cuidados críticos para adultos, a través de un método Delphi modificado. El resultado primario valoró el consenso logrado para las calificaciones de nefrotoxicidad.


La calificación del índice de potencial de nefrotoxina indicó que 20 medicamentos tenían nefrotoxicidad probable o probable/definida por consenso. El potencial nefrotóxico se evaluó de acuerdo al uso estándar de medicamentos en cuidados intensivos y las siguientes puntuaciones de consenso: 0 = sin potencial nefrotóxico, 1 = potencial nefrotóxico posible, 2 = potencial nefrotóxico probable, 3 = potencial nefrotóxico definitivo.




















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Grv Formación. Algoritmo de Brugada: TV vs TSV con conducción aberrante.

Este artículo, publicado en la revista Circulation en 1991, proponía, tras haberlo testado prospectivamente en 554 pacientes, un método en cuatro pasos consecutivos para discriminar, dentro de las taquicardias de complejo ancho, cuáles eran taquicardias ventriculares (TV) verdaderas y cuáles eran taquicardias de origen supraventricular (TSV) con conducción aberrante. Aunque los impresionantes niveles de sensibilidad (98,5%) y especificidad (96,7%) obtenidos en ese estudio han sido muy matizados por estudios posteriores, el algoritmo de Brugada sigue siendo una de las principales herramientas electrocardiográficas para discriminar entre TV y TSV con aberrancia. 

Enlace descarga: https://drive.google.com/file/d/18IofGHbcBVx4G54zq85FUIF4IOdKvPn6/view?usp=sharing




















(Preevid). Dosis de enoxaparina profiláctica tras una cirugía ginecológica en una paciente con obesidad.

https://www.murciasalud.es/preevid/24862 

En base a la información que aportan básicamente dos recientes guías de práctica clínica (GPC), en pacientes con obesidad que se someten a cirugía ginecológica se debería considerar un régimen de dosificación de enoxaparina ajustado al peso para la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV).

En una GPC de 2022 de la “Society of Obstetrician and Gynaecologists of Canada”(1) se aborda de forma específica la prevención de la ETV en pacientes sometidas a cirugía ginecológica. En relación a la dosis de enoxaparina en una paciente con obesidad se indica que se recomienda ajustar la dosis en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m2 (Recomendación fuerte; calidad de la evidencia moderada)*.

Se comenta al respecto que se ha demostrado que la obesidad aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) entre 2 y 3 veces y que es la enoxaparina el fármaco más ampliamente estudiado. Y añade que en pacientes con obesidad de clase III (IMC >40 kg/m2), la dosis estándar de enoxaparina (40 mg diarios o 30 mg dos veces al día) ha mostrado consistentemente proporcionar un efecto sub-terapéutico. En consecuencia, se recomienda considerar hacer ajustes de dosis, en general, aumentando la dosis en un 30% en pacientes con un IMC > 40 kg/m2

También se indica que hay muy pocos datos disponibles sobre los ajustes de dosis en pacientes con un IMC entre 30 y 40 kg/m2; en este supuesto se sugiere el uso de mejor juicio clínico para tomar decisiones caso por caso.

En otra GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists”(2), publicada en 2021, se plantea, entre las cuestiones a revisar, cuáles son las consideraciones clínicas a tener en cuenta en la tromboprofilaxis de pacientes con obesidad que se someten a cirugía ginecológica. Como respuesta a esta cuestión se establece, entre otros aspectos, que: 

  • Se debería considerar un régimen de dosificación ajustado al peso para la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con obesidad sometidas a cirugía ginecológica (recomendación basada  en evidencia científica limitada o inconsistente; nivel B)*. 
  • Los pacientes quirúrgicos con obesidad tienen un mayor riesgo de TEV. 
  • Aunque la dosis óptima no está bien establecida, los datos de la literatura sobre cirugía bariátrica sugieren que los pacientes con obesidad probablemente se beneficien de dosis más altas de anticoagulación profiláctica: un estudio comparativo de pacientes de cirugía bariátrica encontró que 40 mg de enoxaparina dos veces al día fue superior a 30 mg de enoxaparina dos veces al día en la prevención de TEV (0,6 % en comparación con 5,4 %; p < 0,01) y no se asoció con un aumento de las complicaciones hemorrágicas(3); una revisión sistemática(4) con un total de 1.858 pacientes de cirugía bariátrica encontró una disminución de la tasa de TEV entre los pacientes que recibieron dosis ajustadas de heparina  por peso (0,54 %) en comparación con los que recibieron dosis estándar (2,0 %), con una incidencia comparable de hemorragia (dosis ajustada al peso, 1,6 %; dosis estándar, 2,3 %) (entre los fármacos evaluados se incluía enoxaparina). 
  • Además, en un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes hospitalizados (por causas médicas o quirúrgicas) con obesidad (IMC≥ 40 y peso de más de 100 kg), un régimen de tromboprofilaxis de dosis alta (enoxaparina 40 mg dos veces al día o heparina no fraccionada en dosis de 7.500 unidades tres veces al día) disminuyó la incidencia de TEV en comparación con la dosis estándar (enoxaparina 40 mg una vez al día o 5.000 unidades de heparina no fraccionada  dos o tres veces al día) (odds ratio [OR] 0,52; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,27–1,00) y no aumentó la incidencia de hemorragia (OR 0,84; IC 95%, 0,66-1,07)(5).

Comentar que en esta guía, además de la obesidad, la duración prolongada de la intervención por laparoscopia (> 45 minutos) se considera factor de riesgo para la ETV.

Del resto de documentos consultados señalamos que en el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la prevención del TEV(6) encontramos igualmente que en pacientes obesos (IMC >30 kg/m2), la dosificación profiláctica de HBPM basada en el peso es preferible a la dosificación fija.

En cuanto a la dosis ajustada al peso, las evaluaciones del fármaco enoxaparina de Lexicomp(7) y Micromedex(8) coinciden en sugerir una dosificación basada en el peso de 0,5 mg/kg  dos veces al día, según el peso corporal real, para pacientes con un IMC de 30 kg/m2 o superior.

Por último, comentar que la búsqueda en las bases de datos de investigación primaria no identifica estudios recientes que aporten información concreta sobre la efectividad de una dosis estándar de enoxaparina frente a una dosis más elevada (ajustada al peso) en la prevención de la ETV en mujeres con obesidad que se someten a cirugía por cáncer ginecológico.

*Ver en el texto completo de la guía.

(BMJ GUT) La sociedad Británica de gastroenterología publica una nueva guía para el tratamiento de la dispepsia funcional.

 https://gut.bmj.com/

La dispepsia funcional (DF) es un trastorno frecuente de interacción intestino-cerebro, que afecta aproximadamente al 7% de individuos en la comunidad, con la mayoría de los pacientes manejado en atención primaria. La última Guía de la Sociedad Británica de de gastroenterología (BSG) para el manejo de la dispepsia se publicó en 1996. Mientras tanto, se han logrado avances sustanciales en la comprensión la fisiopatología compleja de la DF, y ha habido una cantidad considerable de nueva evidencia publicada en cuanto a su diagnóstico y clasificación, con la advenimiento de los criterios de Roma IV. El objetivo principal de esta guía, encargada por el BSG, es revisar y resumir la evidencia actual para informar y guiar la práctica clínica, proporcionando un marco práctico para el diagnóstico y el tratamiento basados ​​en la evidencia de pacientes El enfoque para investigar al paciente. se discute la presentación con dispepsia, y la eficacia de fármacos en DF resumidos en base a la evidencia derivada de una búsqueda exhaustiva de la literatura médica, que se usó para informar una actualización de una serie de pares y metanálisis de redes. Recomendaciones específicas se han hecho de acuerdo con la Clasificación de Recomendaciones Evaluación, Desarrollo y Sistema de evaluación. Estos proporcionan tanto la fuerza de las recomendaciones y la calidad general de la evidencia. Finalmente, en esta guía, consideramos nuevos tratamientos que están en desarrollo, así como resaltar áreas de necesidad insatisfecha y prioridades para futuras investigaciones.

Conclusiones:

FD es un DGBI complejo y multifactorial, que es muy frecuente en la comunidad, y es una de las condiciones más frecuentes encontradas en la consulta externa de gastroenterología, aunque la mayoría de los pacientes son vistos y tratados en atención primaria. Un enfoque eficaz para el diagnóstico y manejo de la DF es, por lo tanto, importante para los sistemas de salud, los pacientes y la sociedad. Esta guía resume la evidencia actual para proporcionar una guía práctica para médicos que atienden pacientes con la afección, subrayando la importancia de una comunicación eficaz, haciendo un diagnóstico positivo y reduciendo la investigación innecesaria. Eso recomienda instituir tratamientos apropiados basados en la evidencia según presencia de H. pylori, valoración global del paciente, y la elección del paciente, para abordar tanto los síntomas como la calidad de vida dentro de un marco biopsicosocial. También ha destacado nuevas opciones terapéuticas emergentes para DF y áreas prioritarias para la investigación.