(BMJ) Cascadas de prescripción potencialmente inapropiadas de alta prioridad en ancianos.

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Resumen

Objetivo: Identificar y priorizar las cascadas de prescripción potencialmente inapropiadas basándose en la prevalencia poblacional, la incidencia y la asociación temporal entre el fármaco inicial y el posterior.

Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo a nivel poblacional.

Ámbito: Datos administrativos sanitarios de una población de referencia de adultos mayores que viven en la comunidad en Ontario, Canadá.

Participantes: 2.297.942 adultos mayores que vivían en la comunidad y estaban vivos el 1 de enero de 2022.

Principales medidas de resultado: Se identificaron 65 cascadas de prescripción potencialmente inapropiadas mediante un consenso internacional de expertos Delphi realizado en 2025. Para cada cascada de prescripción, la cohorte analítica estuvo formada por usuarios incidentes de la combinación del fármaco inicial y el fármaco posterior durante el periodo de estudio. Se midieron la prevalencia poblacional del fármaco que iniciaba la cascada de prescripción y la incidencia de la combinación del fármaco inicial y el posterior. Asimismo, se evaluó la intensidad de la asociación temporal entre ambos fármacos mediante razones de secuencia ajustadas, derivadas de análisis de simetría de secuencia de prescripciones. Se priorizaron las cascadas que presentaban una prevalencia poblacional del fármaco inicial ≥5 %, una incidencia de la cascada de prescripción ≥1 % y una razón de secuencia ajustada >1, siempre que el límite inferior del intervalo de confianza (IC) del 95 % estuviera por encima del umbral correspondiente para cada medida. Los resultados se estratificaron por sexo.

Resultados: La cohorte estuvo formada por 2.297.942 personas (54,3 % mujeres) de ≥66 años. Veinticuatro cascadas de prescripción (37 %) cumplieron los tres criterios de priorización. De la lista priorizada, los fármacos cardiovasculares fueron los más prevalentes como fármacos que iniciaban la cascada de prescripción (rango de prevalencia según la clase farmacológica: 19,0-65,9 %). Las cascadas con mayor incidencia fueron: suplemento de hierro → laxante (11,9 %, IC del 95 %: 11,7 % a 12,1 %); inhibidor de la hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa → analgésico (10,9 %, 10,7 % a 11,0 %); e inhibidor de la colinesterasa → fármaco para el sueño (10,3 %, 9,9 % a 10,7 %). La asociación temporal, expresada mediante las razones de secuencia ajustadas, fue mayor para: corticosteroide → antipsicótico (2,55; IC del 95 %: 2,47 a 2,64); laxante → antidiarreico (2,53; 2,43 a 2,65); e inhibidor de la colinesterasa → tratamiento antiemético (2,24; 1,90 a 2,65). Las razones de secuencia ajustadas fueron consistentes al estratificar por sexo, excepto en la cascada de inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina → fármaco para la vejiga hiperactiva, que fue más intensa en los hombres mayores (1,21; 1,10 a 1,33) que en las mujeres mayores (1,02; 0,96 a 1,09).

Conclusiones: Esta lista priorizada de 24 cascadas de prescripción potencialmente inapropiadas podría orientar las iniciativas de prescripción y desprescripción, así como el desarrollo de políticas destinadas a mejorar la seguridad de los medicamentos en las personas mayores, tanto a nivel del paciente individual como de la población.

(FarmaAP) Infecciones del tracto urinario en adultos en Atención Primaria.

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(Infac) Uso Terapeútico de los cannabinoides.

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IDEAS CLAVE

• La evidencia clínica sobre el uso terapéutico de los cannabinoides es heterogénea y los estudios presentan importantes limitaciones, por lo que resultan insuficientes y de calidad limitada.

• El THC está indicado en espasticidad por esclerosis múltiple, algunos tipos de dolor crónico y náuseas y vómitos por quimioterapia.

• El CBD cuenta con evidencia únicamente en ciertos síndromes epilépticos.

• Para otras situaciones demandadas por la población (insomnio, trastornos psiquiátricos, demencia, enfermedad inflamatoria intestinal, fibromialgia, etc.), la evidencia sobre la eficacia de los cannabinoides es insuficiente o no concluyente.

• Los cannabinoides como medicamentos o fórmula magistral solo están disponibles para indicaciones específicas y su dispensación es hospitalaria.

• El THC presenta mayor riesgo de efectos adversos psicoactivos y cardiovasculares.

• Se necesita más investigación para evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo y poder establecer recomendaciones sobre el uso terapéutico de los cannabinoides.

redGDPS. Finerenona en personas con enfermedad renal crónica sin diabetes.

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Analizamos un ensayo clínico fase 3, internacional, aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y la seguridad de la finerenona en adultos con enfermedad renal crónica (ERC) sin diabetes. El objetivo fue valorar si este antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide puede ofrecer beneficios renales y cardiovasculares en un grupo de pacientes en el que hasta ahora la evidencia era limitada. El ensayo incluyó 1.584 participantes, de los cuales 793 recibieron finerenona (10 o 20 mg diarios) y 791, placebo. 

Todos los pacientes presentaban ERC, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 25 a <90 ml/min/1,73 m² de superficie corporal, con una TFGe basal media de 46,8 ± 16,2 ml/min/1,73 m² y un cociente albúmina-creatinina (CAC) de 200 a ≤3.500 mg/g. Además, todos estaban recibiendo tratamiento de base con bloqueo del sistema renina-angiotensina (un contexto terapéutico ya optimizado). Una proporción de los participantes también recibió iSGLT2, situando a la finerenona como una posible herramienta complementaria dentro del tratamiento nefroprotector actual. (Sigue leyendo...)

El objetivo principal fue la pendiente total de la TFGe desde el valor basal al del mes 32. La pendiente de la TFGe permite captar la velocidad de progresión de la enfermedad renal con más sensibilidad que otros criterios tradicionales. Mientras que la pérdida anual de filtrado fue de −3,3 ml/min/1,73 m² con finerenona, alcanzó −4,0 ml/min/1,73 m² con placebo, lo que supone una diferencia de 0,7 ml/min/1,73 m² por año a favor del tratamiento activo (p <0,001). Aunque esta cifra pueda parecer modesta, en la práctica clínica representa una preservación sostenida de la función renal, que puede traducirse en menos progresión hacia insuficiencia renal avanzada.

 

BMJ. Tirzepatida y resultados cardiovasculares.

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Una señal creíble, no una conclusión causal

Después de que el ensayo SURPASS-CVOT (A Study of Tirzepatide Compared With Dulaglutide on Major Cardiovascular Events in Participants With Type 2 Diabetes) demostrara que tirzepatida era no inferior, pero no superior, a dulaglutida, la cuestión que quedaba sin resolver no era si la tirzepatida igualaba a otro tratamiento incretínico eficaz, sino cuánto beneficio cardiovascular adicional podría aportar frente a una estrategia de reducción de la glucemia con efectos cardiovasculares neutros.[1]

En un estudio observacional relacionado, Krüger y colaboradores (doi:10.1136/bmj-2026-100011) abordaron esta cuestión utilizando dos bases de datos estadounidenses de reclamaciones sanitarias.[2] Compararon a pacientes que iniciaban tratamiento con tirzepatida con aquellos que iniciaban tratamiento con sitagliptina, en una población de 52.971 adultos de 40 años o más con diabetes mellitus tipo 2, un índice de masa corporal (IMC) ≥25 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida. Esta última se definió por la presencia de un infarto de miocardio previo, un accidente cerebrovascular isquémico o enfermedad arterial coronaria, carotídea o periférica, documentada mediante un diagnóstico o mediante un procedimiento de revascularización.[2]

El desenlace principal requiere una lectura cuidadosa. Los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) se definieron como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y mortalidad por cualquier causa, y no como muerte cardiovascular.

Después de aplicar una ponderación por solapamiento basada en la puntuación de propensión, el riesgo a un año fue del 2,9 % con tirzepatida y del 4,4 % con sitagliptina (hazard ratio [HR] 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,58–0,80; número necesario para…).

Brownstone. Los medicamentos recetados son la principal causa de muerte.

https://brownstone.org/

El tratamiento excesivo con medicamentos provoca la muerte de muchas personas, y la tasa de mortalidad está aumentando. Por ello, resulta extraño que hayamos permitido que esta pandemia farmacológica de larga duración continúe, y más aún teniendo en cuenta que la mayoría de las muertes relacionadas con los medicamentos podrían prevenirse fácilmente.

En 2013, estimé que nuestros medicamentos de prescripción constituían la tercera causa principal de muerte, después de las enfermedades cardíacas y el cáncer,[1] y en 2015 estimé que los fármacos psiquiátricos por sí solos también constituían la tercera causa principal de muerte.[2] Sin embargo, en Estados Unidos se afirma habitualmente que los medicamentos son «solo» la cuarta causa principal de muerte.[3,4] Esta estimación se obtuvo a partir de un metaanálisis publicado en 1998 que incluyó 39 estudios estadounidenses, en los que se registraron todas las reacciones adversas a medicamentos que se produjeron mientras los pacientes estaban hospitalizados o que fueron el motivo de su ingreso.[5]

Esta metodología subestima claramente las muertes relacionadas con los medicamentos. La mayoría de las personas que fallecen a causa de sus medicamentos mueren fuera de los hospitales, y el tiempo que los pacientes permanecieron hospitalizados fue de solo 11 días de media en el metaanálisis.[5] Además, el metaanálisis únicamente incluyó a pacientes que fallecieron a causa de medicamentos prescritos correctamente, pero no a aquellos que murieron como consecuencia de errores en la administración de los fármacos, incumplimiento del tratamiento, sobredosis o abuso de medicamentos, ni las muertes en las que la reacción adversa al medicamento se consideró únicamente posible.[5]

Muchas personas fallecen debido a errores, por ejemplo, por el uso simultáneo de medicamentos contraindicados, y muchas muertes que inicialmente se consideran posibles consecuencias de los medicamentos son, en realidad, atribuibles a ellos. Además, la mayoría de los estudios incluidos son muy antiguos; el año mediano de publicación fue 1973, y las muertes relacionadas con medicamentos han aumentado de forma espectacular durante los últimos 50 años. Como ejemplo, en 2006 se notificaron a la FDA 37.309 muertes relacionadas con medicamentos, mientras que diez años después se notificaron 123.927, es decir, 3,3 veces más.[6]

En los registros hospitalarios y en los informes de los médicos forenses, las muertes relacionadas con medicamentos de prescripción se consideran con frecuencia consecuencia de causas naturales o desconocidas. Esta concepción errónea es especialmente frecuente en las muertes causadas por medicamentos psiquiátricos.[2,7] Incluso cuando pacientes jóvenes con esquizofrenia fallecen repentinamente, la muerte se clasifica como natural. Sin embargo, no es natural morir a una edad temprana, y se sabe que los neurolépticos pueden provocar arritmias cardíacas potencialmente mortales.

Muchas personas fallecen a causa de los medicamentos que toman sin que exista sospecha alguna de que pueda tratarse de un efecto adverso del fármaco. Los medicamentos utilizados para tratar la depresión provocan numerosas muertes, principalmente entre las personas mayores, ya que pueden causar hipotensión ortostática, sedación, confusión y mareos. Estos fármacos duplican el riesgo de caídas y fracturas de cadera de manera dependiente de la dosis,[8,9] y durante el año posterior a una fractura de cadera, aproximadamente una quinta parte de los pacientes fallece. Dado que las personas mayores suelen sufrir caídas de todos modos, no es posible determinar si estas muertes están relacionadas con los medicamentos.

Otro ejemplo de muertes relacionadas con medicamentos que pasan inadvertidas lo constituyen los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Estos fármacos han provocado cientos de miles de muertes,[1] principalmente debido a infartos de miocardio y úlceras gástricas hemorrágicas. Sin embargo, es poco probable que estas muertes se registren como reacciones adversas a medicamentos, ya que este tipo de fallecimientos también se produce en pacientes que no toman estos fármacos.

El metaanálisis estadounidense de 1998 estimó que 106.000 pacientes fallecen cada año en los hospitales debido a efectos adversos de los medicamentos (una tasa de mortalidad del 0,32 %).[5] Un estudio noruego realizado cuidadosamente analizó 732 muertes ocurridas durante un período de dos años que finalizó en 1995 en un servicio de medicina interna, y encontró 9,5 muertes relacionadas con medicamentos por cada 1.000 pacientes (una tasa de mortalidad del 1 %).[10] Esta estimación es mucho más fiable, dado que las muertes relacionadas con medicamentos han aumentado considerablemente. Si aplicamos esta estimación a Estados Unidos, obtenemos aproximadamente 315.000 muertes anuales relacionadas con medicamentos en los hospitales. Una revisión de cuatro estudios más recientes, realizados entre 2008 y 2011, estimó que se producían más de 400.000 muertes relacionadas con medicamentos en los hospitales estadounidenses.[11]

El uso de medicamentos es actualmente tan frecuente que, en Estados Unidos, se podía esperar que los recién nacidos en 2019 tomaran medicamentos de prescripción durante aproximadamente la mitad de su vida.[12] Además, la polifarmacia ha ido aumentando.[12]

(European Heart Journal) Tratamiento de la hipertensión mediante la inhibición de SGLT2: el ensayo SGLT2 HYPE financiado por la UE.

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La hipertensión arterial continúa siendo el principal factor de riesgo modificable de morbilidad y mortalidad cardiovascular a nivel mundial.[1] A pesar de la disponibilidad de múltiples clases de fármacos antihipertensivos y de recomendaciones claras en las guías clínicas, el control de la presión arterial sigue siendo subóptimo en una proporción considerable de pacientes. En Europa, más de 80 millones de personas están afectadas y menos del 40 % alcanzan los objetivos de presión arterial recomendados a pesar del tratamiento.[2]

En consecuencia, la hipertensión continúa siendo un importante factor implicado en la aparición de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica y muerte prematura, con importantes repercusiones médicas y socioeconómicas.

Las estrategias antihipertensivas actuales se centran principalmente en la reducción de la presión arterial. Sin embargo, incluso en los pacientes que alcanzan los objetivos recomendados por las guías, persiste un riesgo cardiovascular residual considerable. Esta observación pone de manifiesto la necesidad de desarrollar nuevos enfoques terapéuticos que vayan más allá de la reducción de la presión arterial y actúen directamente sobre las consecuencias fisiopatológicas de la hipertensión.

El ensayo SGLT2 HYPE (SGLT2 Inhibition for Cardiovascular Endpoint Reduction in Hypertension; Inhibición de SGLT2 para la reducción de eventos cardiovasculares en la hipertensión) fue diseñado para abordar esta necesidad clínica no cubierta. Se trata del primer ensayo de gran escala, aleatorizado y basado en eventos clínicos que evalúa específicamente si la inhibición del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) mejora los resultados cardiovasculares y renales en pacientes con hipertensión arterial.

Justificación del uso de inhibidores de SGLT2 en la hipertensión

Los inhibidores de SGLT2 han transformado de manera significativa el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la enfermedad renal crónica y la diabetes mellitus tipo 2. Los grandes ensayos de resultados cardiovasculares han demostrado de forma consistente una reducción de la mortalidad cardiovascular, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la progresión de la enfermedad renal en una amplia variedad de poblaciones de pacientes.[3–6]

Más allá de sus efectos sobre la reducción de la glucemia, los inhibidores de SGLT2 ejercen múltiples efectos pleiotrópicos que son especialmente relevantes en el contexto de la hipertensión ([Figura 1]).[7] Entre ellos se incluyen:

• Reducciones sostenidas de la presión arterial sistólica y diastólica.
• Mejora de la función endotelial y de la rigidez arterial.
• Diuresis osmótica y natriuresis, que producen una reducción de la precarga y la poscarga.
• Efectos favorables sobre el remodelado cardíaco.
• Nefroprotección independiente del estado glucémico.