(BMJ) ¿Cómo afectan los antidepresivos al corazón? Aunque son, en promedio, seguros en términos de prolongación del intervalo QTc, observamos diferencias entre los antidepresivos y los factores de riesgo a nivel individual.

https://www.bmj.com/

Resumen

Objetivo: Comparar el efecto de antidepresivos específicos frente a placebo sobre el intervalo QT corregido por la frecuencia cardíaca (QTc) durante las primeras ocho semanas de tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos, e investigar si el uso de antidepresivos está asociado con acontecimientos cardiovasculares adversos mayores (MACE) tempranos.

Diseño: Metarregresión en red basada en datos individuales de participantes (IPD) y metanálisis por pares de datos agregados.

Fuentes de datos: Datos individuales y agregados procedentes de ensayos controlados aleatorizados identificados mediante el Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Embase, LILACS, Medline, Medline In-Process, PsycINFO, los sitios web de organismos reguladores y registros internacionales.

Métodos: Los datos individuales de los participantes se armonizaron para mejorar su comparabilidad y se analizaron mediante metarregresiones en red con el fin de explorar la interacción con el QTc basal, la edad, el sexo asignado al nacer, el índice de masa corporal, la concentración sérica de potasio y la tasa de filtración glomerular estimada. El resultado principal fue el cambio en el QTc según Fridericia (QTcF) asociado con determinados antidepresivos y con placebo, teniendo en cuenta factores de riesgo modificables y no modificables. Los datos agregados sobre MACE tempranos se analizaron mediante un metanálisis por pares que comparó los antidepresivos con placebo.

Criterios de elegibilidad para la selección de estudios: Ensayos aleatorizados doble ciego realizados en adultos (≥18 años) con trastorno depresivo mayor diagnosticado según criterios estandarizados y operacionalizados.

Resultados: De los 130 ensayos controlados aleatorizados únicos identificados, 35 (27 %) incluyeron datos individuales (8679 participantes) sobre el QTc, comparando placebo con 10 antidepresivos: amitriptilina, bupropión, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, paroxetina, trazodona, venlafaxina y vortioxetina.

En comparación con placebo, el escitalopram y la amitriptilina se asociaron con un aumento del intervalo QTc de 8,7 milisegundos (ms) (intervalo de credibilidad [CrI] del 95 %: 1,6 a 15,8) y 5,3 ms (0,8 a 9,8), respectivamente.

Cuando se tuvieron en cuenta los factores de riesgo, la amitriptilina y el escitalopram también se asociaron con las mayores prolongaciones del QTc (58,8 % y 21,3 %, respectivamente), mientras que la venlafaxina y la vortioxetina se asociaron con frecuencia con los intervalos QTc más bajos (24,1 % y 9,7 %, respectivamente). Se observó una variabilidad importante en los efectos, especialmente en el caso del escitalopram, la fluoxetina y la mirtazapina.

Un análisis agregado de 139 ensayos (52 398 participantes) no identificó una asociación entre el uso de antidepresivos y un aumento de las tasas de MACE tempranos ni de muerte no suicida en comparación con placebo (diferencia de riesgo: 0,01 %; CrI del 95 %: −0,01 % a 0,02 %).

Conclusiones: El efecto de determinados antidepresivos sobre el intervalo QTc difirió entre los adultos con depresión. No se encontró evidencia de una asociación entre el uso de antidepresivos y los MACE tempranos ni con la muerte súbita no suicida. Para favorecer la toma de decisiones compartida y tener en cuenta el equilibrio entre beneficios y riesgos, deberían considerarse los factores de riesgo individuales, tanto modificables como no modificables, al elegir un antidepresivo.

Mecanismos acción iSGLT2. Mauricio Gonzalez MD. @DrMauinforma.

 

The Lancet. La enfermedad arterial periférica (EAP).

La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo; sin embargo, sigue siendo una enfermedad infrarreconocida, infradiagnosticada e infratratada.

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La enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores (EAP) es una carga sanitaria global, afectada a más de 113 millones de personas de 40 años o más en todo el mundo y una prevalencia global creciente del 1,5%. En comparación con las enfermedades cardíacas y cerebrovasculares, la enfermedad arterial periférica recibe menor prioridad en la investigación y la práctica clínica, lo que se agrava por la escasa adherencia de los pacientes a la atención preventiva, la modificación del estilo de vida y la terapia farmacológica. Esta serie clínica de tres artículos sobre enfermedad arterial periférica tiene como objetivo abordar y mejorar estos desafíos.

(dtb) Reducción de lípidos en personas con ERC.

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Resumen

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta aproximadamente al 14 % de los adultos en todo el mundo y constituye, de forma independiente, un factor de riesgo cardiovascular. En esta revisión narrativa se analizan las estrategias terapéuticas para reducir las concentraciones de colesterol en personas con ERC.

Las alteraciones de las concentraciones de colesterol y triglicéridos son frecuentes en la ERC y contribuyen al riesgo cardiovascular más allá de factores de riesgo habituales como la edad avanzada, la hipertensión arterial y la diabetes, aunque el papel del colesterol y los triglicéridos en la progresión de la enfermedad renal sigue siendo incierto.

Los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa (estatinas), en monoterapia o combinados con ezetimiba, son los tratamientos más ampliamente estudiados para reducir las concentraciones de colesterol y otros lípidos en pacientes con ERC. Los grandes ensayos clínicos aleatorizados y controlados y los metanálisis han demostrado que las estatinas reducen los acontecimientos cardiovasculares y la mortalidad en personas con ERC, pero no en aquellas que requieren diálisis, a pesar de obtener efectos similares sobre la reducción de las concentraciones de colesterol.

Las estatinas también podrían mejorar la función renal, aunque no han demostrado reducir el riesgo de insuficiencia renal. Las guías clínicas actuales recomiendan el tratamiento con estatinas, con o sin ezetimiba, en la mayoría de los adultos con ERC, individualizando el tratamiento en función de la edad, la función renal y el riesgo cardiovascular.

Sin embargo, las guías sobre el manejo de la ERC no establecen objetivos específicos de colesterol que permitan orientar la intensificación del tratamiento. Los tratamientos más recientes, como los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) y los ARN pequeños de interferencia (ARNsi), como inclisirán, han demostrado beneficios cardiovasculares en la población general, pero la evidencia disponible en pacientes con ERC es limitada.

Se necesitan nuevos estudios para determinar el papel de estas terapias y establecer en qué medida pueden contribuir a mejorar los resultados cardiovasculares y renales en las personas con ERC.

(Ann Intern Med) Tratamiento del tabaquismo. Sinopsis de GPC.

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Resumen

Descripción

Un grupo de trabajo integrado por representantes del Departamento de Asuntos de los Veteranos de Estados Unidos (VA) y del Departamento de Defensa de Estados Unidos (DoD) elaboró una nueva guía de práctica clínica (GPC) VA/DoD para el tratamiento del consumo de tabaco. Este artículo presenta una síntesis de la GPC de 2026, que aborda el consumo de productos de tabaco y nicotina disponibles comercialmente.

Métodos

Un grupo de trabajo multidisciplinar formuló 19 preguntas clave sobre los aspectos clínicos considerados prioritarios para las poblaciones atendidas por el VA y el DoD. Se realizó una revisión sistemática de la literatura publicada entre el 1 de enero de 2014 y el 10 de diciembre de 2024, utilizando el marco PICOTS (población, intervención, comparador, resultados, momento de evaluación de los resultados y contexto asistencial). Las recomendaciones se establecieron por consenso y se fundamentaron en una evaluación mediante el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), que valora la calidad de la evidencia y pondera los beneficios y riesgos, las preferencias de los pacientes y la viabilidad de las intervenciones. El documento final incorporó las aportaciones de una revisión por pares realizada por un grupo externo de expertos.

Recomendaciones

La guía de 2026 incluye 32 recomendaciones agrupadas en 10 áreas temáticas. Entre las principales recomendaciones destinadas a aumentar la abstinencia del consumo de productos de tabaco combustibles se encuentran la recomendación de utilizar entrevista motivacional para favorecer la participación en el tratamiento del consumo de tabaco y nicotina (recomendación fuerte) y el empleo de tratamientos farmacológicos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) (recomendación fuerte).

Dentro de estos tratamientos, se recomienda la vareniclina frente a la monoterapia con otros fármacos (recomendación fuerte) y la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) combinada —por ejemplo, parche más pastilla para chupar— frente a la monoterapia con TSN (un único fármaco) (recomendación fuerte). Asimismo, se recomienda, aunque con carácter débil, prolongar el tratamiento con bupropión de liberación prolongada más allá de 12 semanas.

Otras recomendaciones relevantes incluyen el uso de vareniclina para aumentar la abstinencia del consumo de tabaco sin combustión (recomendación fuerte) y de los sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) (recomendación débil), así como el empleo de TSN o vareniclina para aumentar los intentos de abandono y la abstinencia en pacientes que no tienen previsto dejar de fumar en los próximos 30 días (recomendación débil).

El consumo de tabaco continúa siendo la principal causa prevenible de morbimortalidad en Estados Unidos, y se estima que una de cada cinco muertes es atribuible al consumo de tabaco [1]. El consumo de tabaco causa diversos tipos de cáncer —entre ellos, cáncer de pulmón, cabeza y cuello, vejiga y páncreas—, enfermedades cardiovasculares —como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica— y enfermedades pulmonares crónicas —incluidas la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el enfisema y la bronquitis crónica— [1], además de aumentar el riesgo de enfermedad de Alzheimer [2]. Dejar de fumar a cualquier edad reduce el riesgo de desarrollar estas enfermedades y retrasa la mortalidad [3].

Los productos de tabaco más utilizados y estudiados en Estados Unidos son los cigarrillos combustibles, cuyo consumo actual era comunicado por el 11,6 % de la población en 2022 [4]. Otros productos derivados del tabaco que contienen nicotina son más recientes y han sido menos estudiados. Sin embargo, el consumo de sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) ha aumentado considerablemente, pasando del 1,2 % en 2017 al 4,1 % en 2023 [5].

De manera similar, el uso de bolsas de nicotina oral está aumentando rápidamente: el consumo durante los 30 días previos entre los adultos casi se duplicó entre 2023 y 2024, pasando del 2,3 % al 4,2 % [6]. Estos nuevos productos, junto con los productos tradicionales de tabaco y nicotina, han dado lugar a patrones de consumo dual y de múltiples productos, y actualmente el 3,8 % de los adultos utiliza varios productos que contienen nicotina.

Históricamente, el consumo de tabaco entre los veteranos (20,9 %) [7] y el personal militar en servicio activo (25,3 %-37,8 %) [8] ha sido superior al observado en la población civil. Estudios adicionales sugieren que las cohortes militares más jóvenes podrían presentar tasas particularmente elevadas de consumo de nuevos productos de nicotina, incluidos los SEAN y las bolsas de nicotina oral [8]. Asimismo, el consumo de bolsas de nicotina oral está aumentando rápidamente entre los miembros de las Fuerzas Armadas de Estados Unidos [9].

Efectos sobre la salud del consumo de tabaco y productos de nicotina

Los efectos perjudiciales del tabaco sobre la salud física están ampliamente demostrados, y también se han documentado efectos adversos sobre la salud mental, desde el empeoramiento de la depresión hasta un mayor riesgo de suicidio. El consumo habitual de productos de tabaco se asocia con una menor resistencia física, una mayor frecuencia de lesiones relacionadas con el ejercicio y un mayor riesgo de accidentes y siniestros de tráfico [10].

El tabaquismo también deteriora la fuerza y la resistencia física al reducir la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. Aunque los sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) y otros productos con nicotina se comercializan como menos perjudiciales que los cigarrillos combustibles, la creciente evidencia científica cuestiona estas afirmaciones [11-16].

A pesar de contener menos productos derivados de la combustión, el aerosol de los SEAN expone a los usuarios a sustancias potencialmente nocivas, metales y productos químicos, con efectos adversos sobre la salud cardiovascular, pulmonar y sistémica, así como un posible riesgo carcinogénico asociado a la exposición prolongada.

En la actualidad se dispone de poca información sobre las consecuencias para la salud del uso prolongado de las bolsas de nicotina oral. Sin embargo, los primeros estudios han suscitado preocupación por sus posibles efectos sobre la salud cardiovascular [17] y por la posible presencia de sustancias carcinógenas en estos productos [18].

Asimismo, diversos estudios indican que la nicotina por sí misma puede afectar negativamente al desarrollo cerebral hasta el inicio de la edad adulta y producir efectos cardiovasculares perjudiciales [19]. En este momento, todavía no se conocen por completo las consecuencias del consumo prolongado de nicotina, y resulta especialmente preocupante el aumento de su uso entre personas que nunca habían consumido tabaco [20].

Otro motivo de preocupación es que los patrones de liberación de nicotina de los nuevos productos disponibles comercialmente pueden aumentar la probabilidad de desarrollar dependencia. La administración de nicotina mediante los SEAN se aproxima a la de los cigarrillos combustibles [21], mientras que también se ha demostrado que las bolsas de nicotina oral pueden proporcionar concentraciones elevadas de nicotina [17].

A diferencia de estos nuevos productos de nicotina, las terapias sustitutivas con nicotina (TSN) aprobadas por la FDA han sido ampliamente evaluadas en cuanto a su seguridad, no contienen aditivos perjudiciales y fueron diseñadas específicamente para administrar nicotina de una manera que minimiza la probabilidad de desarrollar dependencia [22].

Objetivo y alcance de esta guía

El Grupo de Trabajo sobre Práctica Clínica Basada en la Evidencia del Departamento de Asuntos de los Veteranos de Estados Unidos (VA) y del Departamento de Defensa (DoD) inició en 2024 la elaboración de una guía de práctica clínica VA/DoD actualizada sobre el abandono del consumo de tabaco.

El alcance de la GPC se centró en el tratamiento de la dependencia del tabaco y la nicotina en miembros adultos de las Fuerzas Armadas y veteranos de 18 años o más. A diferencia de la mayoría de las guías anteriores, centradas exclusivamente en los productos de tabaco, la presente guía aborda también el consumo de tabaco y de otros productos de nicotina no medicinales disponibles comercialmente.

Dada la importancia de mantener la operatividad de las Fuerzas Armadas, así como de preservar la salud y la seguridad a largo plazo de las poblaciones militar y veterana, el objetivo principal establecido por el grupo de trabajo fue lograr la abstinencia completa del consumo de tabaco o nicotina.

(JAMA) Manejo de la colitis ulcerosa en adultos.

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La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad crónica inmunomediada caracterizada por una inflamación crónica de la mucosa que, por lo general, comienza en el recto, aunque puede extenderse hasta afectar la totalidad del colon. Los síntomas más frecuentes incluyen rectorragia, diarrea, dolor abdominal, urgencia defecatoria y tenesmo.

El diagnóstico de la CU requiere la realización de una colonoscopia con exploración del íleon terminal, en la que se identifiquen signos de inflamación, como la pérdida del patrón vascular, la granularidad de la mucosa y la presencia de erosiones. Asimismo, debe realizarse una toma de biopsias tanto de las áreas afectadas como de las zonas de mucosa aparentemente no afectada.

Esta guía revisa la evaluación diagnóstica y los tratamientos más recientes de la CU sospechada y de la enfermedad ya diagnosticada. No se han revisado las recomendaciones relativas a la vigilancia mediante colonoscopia ni a las medidas de prevención y mantenimiento de la salud en pacientes con CU.

(JAMA) La terapia hormonal (TH) durante la perimenopausia o en mujeres postmenopáusicas recientes con síntomas vasomotores reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en un 22 %; sin embargo, la TH no se recomienda para la prevención de ECV.

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Puntos clave

Pregunta: ¿Cuál es el efecto de la terapia hormonal de la menopausia (THM) sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en mujeres perimenopáusicas y mujeres recientemente posmenopáusicas con síntomas vasomotores, y varía este efecto en función del momento de inicio de la THM respecto a la menopausia y de la raza y la etnia?

Hallazgos: Mediante el uso de datos observacionales de 2737 mujeres participantes en el Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN), con el objetivo de emular un ensayo clínico objetivo, se estimó que el inicio de la THM se asociaba con una reducción del 22 % del riesgo de ECV. Los efectos protectores fueron más pronunciados en las mujeres negras y en aquellas que iniciaron la THM dentro de los 10 años posteriores al inicio de la menopausia. No obstante, estos hallazgos deben interpretarse teniendo en cuenta los supuestos necesarios para realizar inferencias causales y la posibilidad de que exista confusión residual.

Significado: Estos hallazgos indican que el efecto de la THM sobre la ECV podría variar en función del momento de inicio del tratamiento y de la raza y la etnia. Sin embargo, dada la falta de evidencia consistente de un beneficio cardiovascular y la necesidad de considerar el balance global entre beneficios y riesgos, estos resultados no deben utilizarse para respaldar el uso de la THM con el objetivo de prevenir la ECV.

Resumen

Importancia: Los síntomas vasomotores durante la perimenopausia se asocian con un mayor riesgo cardiovascular (ECV) futuro. La mayoría de los ensayos clínicos sobre la terapia hormonal de la menopausia (THM) y el riesgo de ECV se han centrado en mujeres posmenopáusicas, mientras que el periodo perimenopáusico, caracterizado por las mayores fluctuaciones hormonales y una mayor intensidad de los síntomas, ha sido estudiado de forma limitada. Además, estos ensayos no fueron diseñados específicamente para evaluar el riesgo de ECV asociado al uso de THM en mujeres con síntomas vasomotores.

Objetivo: Estimar el efecto de la THM sobre el riesgo de ECV en mujeres perimenopáusicas y recientemente posmenopáusicas con síntomas vasomotores, y evaluar en qué medida el momento de inicio de la THM respecto a la menopausia, así como la raza y la etnia, modifican dicho efecto.

Diseño, contexto y participantes: Se utilizaron datos de la cohorte del Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN, 1997-2017), un estudio longitudinal, multicéntrico y multiétnico de la transición menopáusica, para emular una secuencia de ensayos clínicos objetivo. Las participantes elegibles fueron mujeres que habían comunicado síntomas vasomotores (es decir, sofocos y/o sudoración nocturna durante las 2 semanas previas), que no presentaban ECV y que no habían utilizado previamente THM. Los datos se analizaron entre enero de 2023 y diciembre de 2025.

Exposición: Uso de THM (estrógenos sistémicos con o sin progestágenos), verificado mediante los envases de los medicamentos.

Variables principales de resultado y medidas: Los acontecimientos cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y revascularización) se obtuvieron mediante declaración de las participantes. Las muertes relacionadas con ECV se determinaron a partir de los certificados de defunción.

Resultados: De las 2737 mujeres que comunicaron algún síntoma vasomotor, 755 iniciaron THM (media [DE] de edad, 53,7 [4,6] años) durante el periodo de seguimiento de 20 años, en el que se produjeron 224 acontecimientos cardiovasculares mortales y no mortales. En el conjunto de la población, la razón de riesgos instantáneos ajustada (HRa) estimada para los acontecimientos cardiovasculares con el inicio de THM frente a la no iniciación fue de 0,78 (IC del 95 %, 0,62-0,98).

La HRa estimada fue de 0,73 (IC del 95 %, 0,58-0,93) entre las mujeres que iniciaron la THM 10 años o menos después del inicio de la menopausia, frente a 1,53 (IC del 95 %, 0,66-3,52) entre aquellas que la iniciaron más de 10 años después del inicio de la menopausia (P de interacción = 0,02). La raza y la etnia modificaron el efecto del inicio de la THM: en las mujeres negras se observó un efecto protector (HRa, 0,51; IC del 95 %, 0,33-0,81), mientras que no se observaron efectos claros en las mujeres blancas ni en las mujeres pertenecientes a otros grupos raciales (P de interacción = 0,007).

Conclusiones y relevancia: Los resultados presentados, agrupados a partir de todos los ensayos clínicos objetivo emulados, indican que el inicio de la THM durante la perimenopausia o en el periodo posmenopáusico reciente, en mujeres con síntomas vasomotores, se asociaría con una reducción estimada del 22 % del riesgo de ECV. Los beneficios fueron más pronunciados en las mujeres negras y en aquellas que iniciaron la THM dentro de los 10 años posteriores al inicio de la menopausia.

No obstante, todas las estimaciones deben interpretarse con cautela debido a la posibilidad de confusión residual. Dada la inconsistencia de la evidencia sobre los beneficios cardiovasculares y la necesidad de valorar de forma individualizada el balance global entre beneficios y riesgos, estos resultados no deben utilizarse para respaldar el uso de la THM como estrategia de prevención de la ECV.