ZONA DE SALUD DE OFRA BLOG DOCENTE DEL CENTRO DE SALUD OFRA DELICIAS-MIRAMAR
Interesantísimo "Manual de limitación de medidas diagnóstico-terapéuticas", tema de gran interés en el ámbito de Medicina Interna y muchas otras especialidades del
deEl Manual de limitación de medidas diagnóstico-terapéuticas. Coordinador: Antonio Blanco Portillo. Acceda aquí el documento íntegro.
Manual de limitación de medidas diagnóstico-terapéuticas
https://academic.oup.com/ageing
El uso de benzodiacepinas es frecuente entre los adultos mayores, a pesar de sus efectos negativos reconocidos, entre ellos un mayor riesgo de caídas, fracturas y deterioro del estado funcional. Las intervenciones sobre el estilo de vida pueden preservar la función física y reducir el riesgo de discapacidad. Este estudio analiza si el uso de benzodiacepinas reduce la eficacia de las intervenciones basadas en el estilo de vida para prevenir la discapacidad de movilidad.
Realizamos un análisis secundario del ensayo «Sarcopenia and Physical fRailty IN older people: multi-componenT Treatment strategies». La intervención sobre el estilo de vida consistió en ejercicio físico y asesoramiento nutricional. El uso de benzodiacepinas se evaluó en función de la exposición al inicio del estudio o de forma longitudinal (definida como el uso al inicio más el uso en dos o más momentos adicionales). Se utilizaron modelos de regresión de Cox para determinar la asociación entre el uso de benzodiacepinas y la incidencia de discapacidad de movilidad. Se realizó un análisis independiente entre los participantes con una puntuación de 3 a 7 en la Short Physical Performance Battery (SPPB).
De los 1506 participantes incluidos (edad media: 78,9 años; 71,5 % mujeres; 753 en el grupo de intervención frente a 753 en el grupo control), 211 (14,0 %) declararon utilizar benzodiacepinas al inicio del estudio. En general, el 55,0 % de los usuarios de benzodiacepinas al inicio y el 43,6 % de los no usuarios desarrollaron discapacidad de movilidad durante el seguimiento (P = .003).
Al considerar el uso de benzodiacepinas al inicio del estudio, no se observó un efecto significativo asociado a la intervención multicomponente (IMC) ni entre los no usuarios (Hazard Ratio [HR] = 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,72–1,03) ni entre los usuarios (HR = 1,04; IC: 0,67–1,62).
En el subgrupo de participantes con puntuaciones de 3 a 7 en la SPPB, se observó un efecto significativo de la IMC únicamente entre los no usuarios (HR = 0,80; IC del 95 %: 0,66–0,97), mientras que no se detectó ninguna asociación entre los usuarios (HR = 1,06; IC del 95 %: 0,65–1,71; P de interacción = .035).
Cuando se consideró la exposición longitudinal a las benzodiacepinas, se observaron resultados similares. En particular, en el subgrupo con puntuaciones de 3 a 7 en la SPPB, el efecto beneficioso de la IMC se observó únicamente entre los no usuarios (HR = 0,79; IC del 95 %: 0,64–0,96), mientras que no se detectó ninguna asociación entre los usuarios (HR = 1,13; IC del 95 %: 0,60–2,13; P de interacción = .035).
En adultos mayores frágiles, el uso de benzodiacepinas reduce significativamente la eficacia de las intervenciones sobre el estilo de vida para prevenir la discapacidad de movilidad. Estos resultados respaldan un enfoque prudente en el uso de benzodiacepinas en pacientes mayores frágiles.
La resistencia a la insulina no es una entidad única. El Expert Forum de Diabetes, Diabetes Care y Diabetologia la redefine como un fenotipo dinámico, distinto según el tejido y la persona, y a veces adaptativo (ayuno, embarazo, ejercicio) 
Lo que me llevo a consulta: HOMA-IR orienta, pero no mide, y el fenotipo clínico pesa más. Casi todos los fármacos mejoran la resistencia a la insulina de forma indirecta; el único sensibilizador real sigue siendo pioglitazona. Y el sueño y el ejercicio cuentan y mucho ! 
El BAV de 2º grado Mobitz II no debe definirse simplemente como “una onda P que no conduce sin alargamiento progresivo del PR”. Su diagnóstico exige criterios más estrictos y, sobre todo, demostrar qué ocurre antes y después de la P bloqueada.
Criterios EKG de Mobitz II: 
Una única onda P sin conducción.
Intervalos PR constantes antes Y después de la P bloqueada. Que el PR posterior permanezca idéntico es condición indispensable para el diagnóstico.
Deben existir ≥2 ondas P consecutivas conducidas antes del bloqueo (al menos una secuencia 3:2), porque necesitamos suficientes PR para demostrar que realmente permanecen constantes (BAV 2:1 ≠ Mobitz II).
El ritmo sinusal debe ser estable: los intervalos P-P no deben prolongarse alrededor del bloqueo.
Deben excluirse extrasístoles ocultas que produzcan pseudo-BAV.
: la pausa que contiene la P bloqueada debe corresponder aprox a 2 ciclos P-P. Si existe enlentecimiento sinusal antes o después del bloqueo, hay que pensar especialmente en un BAV vagal/Wenckebach, no en Mobitz II.
Un Mobitz II correctamente diagnosticado implica enfermedad del sistema His-Purkinje. Aprox 70–80% se acompaña de bloqueo de rama y tiene riesgo de progresión hacia BAV avanzado/completo; por ello constituye indicación de marcapasos independientemente de los síntomas.
https://ricardoruizdeadana.blogspot.com/
El uso de antipsicóticos en personas con demencia debe entenderse como una intervención excepcional, temporal y revisable. No son fármacos para “tranquilizar” de forma inespecífica, facilitar los cuidados o resolver problemas organizativos. Su lugar clínico aparece cuando existen síntomas graves —agitación intensa, agresividad persistente, delirios o alucinaciones con sufrimiento importante— y, sobre todo, cuando hay riesgo para el propio paciente o para otras personas.
La primera pregunta no debería ser “qué antipsicótico pongo”, sino “qué está expresando esta conducta”. En una persona con demencia, una aparente alteración conductual puede ser la forma de manifestar dolor, delirium, infección, estreñimiento, retención urinaria, insomnio, miedo, sobreestimulación, cambios ambientales, efectos adversos farmacológicos o sobrecarga del cuidador. Prescribir sin revisar estas causas aumenta el riesgo de cronificar tratamientos poco útiles y potencialmente dañinos.
| Pregunta clínica | Implicación práctica |
|---|---|
| ¿Hay riesgo inmediato para el paciente o terceros? | Si lo hay, puede estar justificada una intervención farmacológica proporcional, junto a medidas ambientales y de seguridad. |
| ¿Se han buscado causas reversibles? | Antes de atribuirlo a la demencia, hay que descartar dolor, delirium, infección, estreñimiento, retención urinaria, fármacos, alteraciones del sueño y factores ambientales. |
| ¿El síntoma causa sufrimiento intenso o peligro real? | Los antipsicóticos no deberían usarse para síntomas leves, deambulación, insomnio aislado, gritos no peligrosos o incomodidad del entorno. |
| ¿Existe una indicación concreta y un objetivo medible? | Debe quedar escrito qué se quiere mejorar: agresiones físicas, delirios angustiosos, alucinaciones amenazantes, agitación grave o riesgo de daño. |
| ¿Hay fecha de revisión y plan de retirada? | Si se inicia, debe revisarse pronto, usar la menor dosis eficaz, evitar la inercia y plantear retirada cuando el cuadro esté controlado. |
La indicación más defendible es el tratamiento a corto plazo de síntomas graves que no responden a medidas no farmacológicas y que generan riesgo o sufrimiento importante. En este contexto, risperidona es el fármaco con indicación más reconocida para agresividad persistente en demencia tipo Alzheimer moderada o grave, siempre con duración limitada. Haloperidol puede tener lugar en escenarios concretos, pero su perfil de efectos adversos obliga a especial prudencia. Quetiapina se utiliza a veces cuando preocupa el parkinsonismo, aunque su evidencia para agitación en demencia es más débil y no debe interpretarse como una opción inocua.
Hay que extremar la cautela en demencia con cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson, fragilidad avanzada, caídas repetidas, sedación previa, prolongación del intervalo QT, antecedente de ictus, deshidratación, neumonía o polifarmacia depresora del sistema nervioso central. En estos pacientes, el margen entre beneficio y daño puede ser muy estrecho.
La idea clave para la consulta es sencilla: un antipsicótico en demencia solo debería iniciarse si hay una indicación clara, un riesgo o sufrimiento relevante, una revisión precoz y un plan de retirada desde el primer día.
Entre los adultos mayores en Estados Unidos, el uso de medicamentos recetados y suplementos dietéticos siguió siendo común entre 2015-2016 y 2021-2023, mientras que la polifarmacia que involucraba ambas categorías aumentó. Más de uno de cada cinco adultos mayores en 2021-2023 presentaba un riesgo potencial de sufrir una interacción farmacológica importante, un hallazgo relevante para la seguridad de los medicamentos, la reducción de la medicación y la prevención de eventos adversos relacionados con los medicamentos.
Los medicamentos con receta y de venta libre (OTC) y los suplementos dietéticos son de uso común entre los adultos mayores, y su uso simultáneo se asocia con un mayor riesgo de interacciones farmacológicas, 1 eventos adversos prevenibles relacionados con medicamentos y mortalidad. 2 En un estudio previo, encontramos que la polifarmacia y el uso de regímenes farmacológicos que interactúan aumentaron entre 2005 y 2011, con un 15 % de los adultos mayores potencialmente en riesgo de una interacción farmacológica importante. 1 Además, entre 2015 y 2025, se notificaron aproximadamente 63 000 eventos adversos graves atribuidos a interacciones farmacológicas a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos entre adultos de 65 años o más, el 10 % de los cuales fueron fatales. 3 En consecuencia, en el presente estudio, estimamos los cambios en el uso y el uso simultáneo de medicamentos con receta y de venta libre y suplementos dietéticos en los Estados Unidos entre 2015-2016 y 2021-2023, incluido el uso de interacciones farmacológicas potencialmente importantes.
Realizamos un análisis transversal utilizando datos de la Ola 3 (2015-2016) y la Ola 4 (2021-2023) del Proyecto Nacional de Vida Social, Salud y Envejecimiento (NSHAP), una muestra poblacional representativa a nivel nacional de adultos residentes en la comunidad de 62 a 85 años en los EE. UU. 4 El uso de medicamentos se definió como el uso regular (diario o semanal) de al menos 1 medicamento con receta o de venta libre o suplemento dietético; el uso concurrente como el uso regular de 2 o más; y la polifarmacia como el uso concurrente de al menos 5 medicamentos o suplementos (en general y por tipo de producto). Utilizamos la base de datos Cerner-Multum Lexicon Plus para identificar interacciones farmacológicas potencialmente importantes, definidas por la frase "altamente significativas clínicamente y el riesgo de la interacción supera el beneficio".
Se utilizaron estadísticas descriptivas para estimar la prevalencia de uso, uso concurrente, polifarmacia y uso de al menos una interacción farmacológica potencialmente importante, para medicamentos con receta y de venta libre, así como para suplementos dietéticos, por separado para cada ola. También se estimó la prevalencia en el uso de las interacciones farmacológicas potencialmente importantes más comunes por clase terapéutica. Las estimaciones de prevalencia se ponderaron para tener en cuenta el diseño complejo de la encuesta y se ajustaron para probabilidades diferenciales de selección y no respuesta diferencial. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito, y los comités de ética institucionales de la Universidad de Chicago y del Centro Nacional de Investigación de Opinión (NORC) aprobaron el protocolo NSHAP. Este estudio sigue la guía de informes STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología ).
Los análisis se realizaron entre octubre de 2024 y enero de 2026. Todos los análisis se llevaron a cabo utilizando el software estadístico Stata, versión 17.0 (StataCorp). Todos los valores p son bilaterales con un nivel de significancia estadística de 0,05.
Hubo 2754 (edad media, 70,2 años) y 2186 (edad media, 70,8 años) adultos mayores en 2015-2016 y 2021-2023, respectivamente. El uso de medicamentos recetados (84,2% frente a 84,8%; P = 0,60) y el uso de suplementos dietéticos (65,6% frente a 66,8%; P = 0,44) no fueron diferentes entre 2015-2016 y 2021-2023, mientras que el uso de medicamentos de venta libre disminuyó (60,1% frente a 55,1%; P = 0,04) ( Figura ). Si bien aumentó la polifarmacia que involucra medicamentos recetados (31,0% frente a 35,7%; P = 0,003) y suplementos dietéticos (12,6% frente a 16,7%; P = 0,001), el uso de regímenes de medicamentos con interacciones potencialmente importantes o interacciones entre medicamentos disminuyó (25,7% frente a 22,3%; P = 0,02), debido en gran medida a la disminución en el uso de regímenes interactivos que involucran medicamentos recetados (24,5% frente a 21,9%; P = 0,07).
Este estudio poblacional, representativo a nivel nacional, reveló que la mayoría de los adultos mayores estadounidenses consumieron regularmente medicamentos con receta y de venta libre, así como suplementos dietéticos, entre 2015-2016 y 2021-2023. La polifarmacia, que involucra medicamentos con receta, aumentó, afectando a más de un tercio de los adultos mayores para el período 2021-2023. A pesar de la disminución en el uso simultáneo de regímenes farmacológicos que interactúan entre sí, muchas clases terapéuticas involucradas en combinaciones que interactúan aún se utilizan comúnmente, y más de uno de cada cinco adultos mayores podría estar en riesgo de sufrir una interacción farmacológica importante entre 2021 y 2023. Los esfuerzos dirigidos a reducir la polifarmacia y los eventos adversos derivados de las interacciones farmacológicas, incluidas las iniciativas y guías de desprescripción, deberían priorizar los regímenes que interactúan entre sí y que se utilizan de forma común y persistente entre los adultos mayores estadounidenses.
Estos esfuerzos para mejorar el uso seguro de múltiples medicamentos son particularmente importantes para los antidepresivos, que se usaban comúnmente en regímenes farmacológicos con interacciones y se asociaban con un mayor riesgo de síndrome serotoninérgico y/o prolongación del intervalo QT/arritmias. 5 Las guías de tratamiento para la depresión en adultos mayores 6 y las iniciativas dirigidas a la desprescripción de medicamentos psicotrópicos 7 deberían priorizar las interacciones farmacológicas que involucran antidepresivos y aumentar la conciencia sobre los riesgos serotoninérgicos y cardiovasculares asociados con su uso.
A pesar de la disminución en el uso de analgésicos opioides y benzodiazepinas en regímenes de tratamiento combinados, el aumento en el uso de relajantes musculares en dichos regímenes podría estar contribuyendo al incremento de muertes por sobredosis accidentales en adultos mayores estadounidenses.⁸ Por lo tanto, es necesario realizar esfuerzos para identificar y controlar los regímenes de tratamiento combinados que incluyen relajantes musculares en adultos mayores.
Este estudio tiene varias limitaciones, entre ellas la falta de datos sobre eventos adversos reales relacionados con los medicamentos, como interacciones farmacológicas y factores a nivel del paciente que pueden influir en el riesgo de dichos eventos. Además, el estudio no registró interacciones farmacológicas de menor gravedad.
