(cmaj) Resultados cardiovasculares y renales de la combinación de inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1 frente a la monoterapia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: un metaanálisis en red.

 https://www.cmaj.ca

Resumen

Antecedentes: Aún no está claro si el uso combinado de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP-1) es más eficaz que el uso de cualquiera de estos tratamientos por separado en la diabetes mellitus tipo 2. El objetivo de este estudio fue evaluar los desenlaces cardiovasculares y renales de la terapia combinada con iSGLT2 y AR-GLP-1 frente a la monoterapia mediante un metanálisis en red.

Métodos: Se identificaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre iSGLT2 o AR-GLP-1 en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 mediante una búsqueda exhaustiva en MEDLINE, Embase y la Biblioteca Cochrane hasta el 15 de agosto de 2025. Se compararon pacientes que recibían iSGLT2, AR-GLP-1, ambos tratamientos combinados o ninguno de ellos, mediante una revisión sistemática y un metanálisis en red. Los desenlaces primarios fueron los eventos cardiovasculares adversos mayores (muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) y los eventos renales adversos mayores (disminución de la tasa de filtración glomerular estimada, insuficiencia renal y muerte por insuficiencia renal). Los desenlaces secundarios incluyeron hospitalizaciones relacionadas con insuficiencia cardíaca, eventos adversos graves e hipoglucemia.

Resultados: Se incluyeron 12 ECA con un total de 99 683 participantes. El riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores no difirió significativamente entre la terapia combinada con iSGLT2 y AR-GLP-1 y el tratamiento con iSGLT2 en monoterapia (riesgo relativo [RR] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,74 a 1,01; certeza de la evidencia muy baja), ni respecto a la monoterapia con AR-GLP-1 (RR 0,95; IC del 95 %: 0,81 a 1,12; certeza muy baja). Del mismo modo, el riesgo de eventos renales adversos mayores no mostró diferencias significativas entre la terapia combinada y la monoterapia con iSGLT2 (RR 1,05; IC del 95 %: 0,74 a 1,49; certeza muy baja) ni con AR-GLP-1 (RR 0,86; IC del 95 %: 0,60 a 1,21; certeza muy baja). Sin embargo, la terapia combinada se asoció con un menor riesgo de hospitalización relacionada con insuficiencia cardíaca en comparación con los iSGLT2 (RR 0,72; IC del 95 %: 0,52 a 0,99; certeza muy baja) y con los AR-GLP-1 (RR 0,62; IC del 95 %: 0,45 a 0,86; certeza muy baja). No se observaron diferencias significativas entre la terapia combinada y la monoterapia en cuanto al riesgo de eventos adversos graves o hipoglucemia.

Interpretación: En comparación con la monoterapia con iSGLT2 o AR-GLP-1, la terapia combinada no redujo de forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares o renales adversos mayores, aunque sí se asoció con un menor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados que comparen directamente la terapia combinada con la monoterapia para esclarecer la eficacia comparativa de la terapia combinada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS EN 2026. Gabriel Puche, MD/PhD @gabi_puchepalao.

Si solo recuerdas una cosa para tu práctica clínica, que sea esta: El tratamiento NO depende del T-score. Depende del RIESGO DE FRACTURA.

¿Cuál es el objetivo real?

No es mejorar la densitometría. El objetivo es reducir: Fracturas vertebrales Fracturas de cadera Mortalidad asociada

Primera línea: BIFOSFONATOS Fármacos: Alendronato (Fosamax®) Risedronato (Actonel®) Ibandronato (Bonviva®) Zoledronato IV (Aclasta®) Inhiben osteoclastos → ↓ resorción ósea. Son el tratamiento inicial en la mayoría de pacientes.

¿Cuándo usar bifosfonatos? Osteoporosis postmenopáusica Osteoporosis masculina Osteoporosis inducida por corticoides Alto riesgo de fractura Zoledronato IV es muy útil cuando existe mala adherencia o intolerancia digestiva.

Lo más clave Complicaciones clásicas de los bifosfonatos: Osteonecrosis mandibular Fracturas femorales atípicas Esofagitis (formas orales) Aunque son raras, son conceptos fundamentales .

¿Cuándo NO usar bifosfonatos? Hipocalcemia ClCr <30-35 ml/min Trastornos esofágicos graves Imposibilidad para permanecer erguido Antes de iniciar: corregir calcio y vitamina D.

DENOSUMAB Prolia® cada 6 meses. Mecanismo: Anticuerpo anti-RANKL Bloquea formación y supervivencia osteoclástica. Potente efecto antirresortivo. La gran perla de Denosumab

NO puede suspenderse sin más. Si se interrumpe: Resorción ósea Fracturas vertebrales múltiples Al suspenderlo debe administrarse posteriormente un bifosfonato.

RALOXIFENO Evista® SERM: Agonista estrogénico en hueso Antagonista en mama y útero Ventaja: Reduce riesgo de cáncer de mama invasivo.

¿Qué limitación tiene raloxifeno? No reduce claramente fractura de cadera. Y lo más importante: Aumenta riesgo de TEV y cáncer endometrio Contraindicado si antecedentes de: TVP TEP ¿Qué limitación tiene raloxifeno?

No reduce claramente fractura de cadera. Y lo más importante: Aumenta riesgo de TEV y cáncer endometrio Contraindicado si antecedentes de: TVP TEP

¿Cuándo pensar en teriparatida? Osteoporosis grave Fracturas vertebrales múltiples Fracaso terapéutico previo Muy alto riesgo de fractura Duración máxima: 24 meses. Después debe continuarse con un antiresortivo

ROMOSOZUMAB Evenity® Mecanismo: Anticuerpo anti-esclerostina Efecto dual: Formación ósea Resorción ósea Probablemente el fármaco con mayor incremento de DMO disponible

El detalle clave Romosozumab: Evitar si IAM o ACV recientes. Existe señal de posible aumento de eventos cardiovasculares en determinados estudios. Por ello se seleccionan cuidadosamente los pacientes.

¿Y la calcitonina? Miacalcic® Hoy tiene un papel muy limitado. Puede utilizarse para dolor agudo de fracturas vertebrales. No se recomienda como tratamiento crónico de osteoporosis. Prácticamente ha desaparecido de los algoritmos modernos.

¿Y la calcitonina? Miacalcic® Hoy tiene un papel muy limitado. Puede utilizarse para dolor agudo de fracturas vertebrales. No se recomienda como tratamiento crónico de osteoporosis. Prácticamente ha desaparecido de los algoritmos modernos.

El algoritmo que debes recordar Riesgo alto → Bifosfonato Intolerancia/contraindicación → Denosumab Riesgo muy alto o fracturas múltiples → Teriparatida o Romosozumab Después de un anabólico → continuar con antiresortivo.

Medidas obligatorias para TODOS Calcio 1000-1200 mg/día Vitamina D 800-1000 UI/día Ejercicio de fuerza y carga No fumar Evitar exceso de alcohol Ningún fármaco sustituye estas medidas.

El algoritmo que debes recordar Riesgo alto → Bifosfonato Intolerancia/contraindicación → Denosumab Riesgo muy alto o fracturas múltiples → Teriparatida o Romosozumab Después de un anabólico → continuar con antiresortivo.