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Sabemos desde hace tiempo que la salud no depende exclusivamente de nuestra biología, de nuestros hábitos o de la atención sanitaria que recibimos. Las condiciones económicas, el nivel educativo, la vivienda, el entorno laboral, las relaciones sociales o las posibilidades de acceder a una alimentación saludable también influyen, y mucho, en el riesgo de enfermar y en nuestra capacidad para recuperarnos.
Sin embargo, existe una cierta contradicción entre lo que sabemos y lo que hacemos. Aunque reconocemos la importancia de los determinantes sociales de la salud, seguimos teniendo dificultades para incorporarlos como verdaderos elementos de decisión en la práctica clínica. Con frecuencia los mencionamos como circunstancias que rodean al paciente, pero no les concedemos el mismo peso que a otros factores que consideramos directamente relacionados con la enfermedad.
¿Por qué ocurre esto?
1. Porque nuestra manera de entender la medicina sigue siendo fundamentalmente biomédica.
Estamos acostumbrados a identificar como causas de enfermedad aquellos factores que podemos medir, relacionar con un mecanismo biológico y, sobre todo, modificar mediante una intervención médica. Una alteración analítica, una enfermedad genética o una disfunción hormonal encajan bien en esta forma de entender la medicina.
Los determinantes sociales son diferentes. Sus efectos suelen ser más complejos, indirectos y acumulativos. La precariedad económica, por ejemplo, puede influir en la alimentación, el estrés, el descanso, la actividad física, el acceso a los tratamientos o la posibilidad de acudir a una consulta. No siempre es sencillo establecer una relación directa entre una determinada condición social y un problema de salud concreto. Pero que sus efectos sean más difíciles de identificar o de modificar no significa que sean menos importantes. De hecho, disponemos de abundante evidencia de su influencia sobre la salud y la enfermedad.
2. Porque todavía tienen poca presencia en nuestras herramientas de decisión clínica.
Las guías clínicas, las escalas de riesgo y los algoritmos que utilizamos habitualmente están construidos, sobre todo, alrededor de variables biológicas y clínicas. Los determinantes sociales aparecen con mucha menos frecuencia y, cuando lo hacen, no siempre tienen consecuencias sobre las decisiones que tomamos.
Esto tiene una explicación bastante sencilla: aquello que no incorporamos a nuestras herramientas de trabajo difícilmente acaba formando parte de nuestra práctica cotidiana. Podemos conocer las dificultades económicas de un paciente, sus problemas de transporte o sus limitaciones para acceder a determinados alimentos, pero si esa información no modifica la valoración del riesgo, la elección del tratamiento o el seguimiento, su utilidad clínica termina siendo limitada.
3. Porque muchos profesionales sienten que no pueden hacer demasiado al respecto.
Hay una pregunta que probablemente se hacen muchos sanitarios: ¿para qué preguntar por las condiciones de vida de un paciente si después no tengo recursos para cambiarlas?
No es una preocupación trivial. La falta de tiempo, de formación y de recursos dificulta abordar estas situaciones. Algunos profesionales consideran incluso poco adecuado identificar necesidades sociales si no existe una posibilidad real de ofrecer alguna solución.
En una encuesta, el 66 % de los médicos manifestaba no sentirse preparado para abordar los determinantes sociales, el 70 % señalaba la falta de tiempo y el 55 % la falta de recursos. Además, una amplia mayoría consideraba que estas cuestiones correspondían principalmente a los servicios sociales. Esta percepción de falta de capacidad de actuación contribuye a que los determinantes sociales se perciban como algo importante, pero ajeno a la responsabilidad clínica.
4. Porque nuestros sistemas sanitarios y nuestra formación tampoco ayudan demasiado.
La formación clínica continúa dedicando mucha más atención a los aspectos biológicos de la enfermedad que a las condiciones sociales que influyen en ella. Algo parecido sucede con los propios sistemas sanitarios, que suelen reconocer y organizar mejor la atención a la complejidad biomédica que a la social.
Además, dedicar tiempo a conocer las circunstancias personales de un paciente, adaptar las recomendaciones a sus posibilidades o coordinarse con otros recursos asistenciales no siempre tiene un espacio bien definido en la organización de las consultas. Así, aunque hablamos cada vez más de atención integral y centrada en la persona, seguimos trabajando con estructuras que dificultan llevar estos principios a la práctica.
5. Porque también existe un problema de responsabilidad: ¿a quién corresponde actuar?
Incorporar los determinantes sociales a la medicina no debería significar que traslademos a los profesionales sanitarios la responsabilidad de resolver problemas que tienen un origen económico, social o político. La pobreza, la desigualdad, la precariedad laboral o las dificultades para acceder a una alimentación adecuada no son problemas que puedan solucionarse con una prescripción médica.
Existe, además, el riesgo de que centremos nuestra atención exclusivamente en identificar las necesidades individuales de cada paciente y derivarlas a los recursos disponibles, dejando en un segundo plano las condiciones estructurales que generan esas necesidades. Es importante ayudar a las personas a afrontar sus circunstancias, pero también preguntarnos por qué esas circunstancias existen y qué se puede hacer para modificarlas.
¿Cómo podemos pasar entonces de reconocer los determinantes sociales a incorporarlos realmente a la práctica clínica?
No se trata de convertir cada consulta en una intervención social, sino de empezar a utilizar esa información para tomar mejores decisiones.
Si conocemos las dificultades económicas de una persona, podemos tenerlas en cuenta al elegir un tratamiento, valorando su coste y su disponibilidad. Si tiene problemas de comprensión o alfabetización en salud, podemos simplificar las pautas y adaptar nuestras explicaciones. Si depende del transporte público o tiene dificultades para desplazarse, quizá debamos modificar la frecuencia de las visitas o buscar alternativas para el seguimiento. O todo lo que atañe a recomendaciones de salud que deben estar orientadas a la realidad que vive la persona y no ser simples generalidades enajenadas de su situación.
También podemos utilizar nuestra capacidad para documentar situaciones de vulnerabilidad, facilitar el acceso a determinadas prestaciones y trabajar conjuntamente con otros profesionales y recursos comunitarios. En definitiva, no necesitamos que el sanitario resuelva todos los problemas sociales de sus pacientes. Necesitamos que conozca su existencia y que esa información tenga consecuencias en la manera de atenderlos.
La principal dificultad es que seguimos confundiendo aquello que podemos tratar desde una consulta con aquello que realmente determina la salud. Y mientras los determinantes sociales no tengan un lugar comparable al de los factores biológicos en nuestra formación, nuestras guías y nuestras decisiones clínicas, seguirán siendo algo que reconocemos en teoría, pero que con demasiada frecuencia dejamos fuera de la práctica.
