https://www.neurology.org/
Resumen
Antecedentes y objetivos
Esta revisión sistemática (RS) proporciona conclusiones actualizadas y basadas en la evidencia sobre el uso de tratamientos farmacológicos para la prevención de la migraña en adultos, con el objetivo de servir de base para una nueva guía de práctica clínica conjunta de la American Academy of Neurology (AAN) y la American Headache Society (AHS).
Métodos
Un panel multidisciplinario realizó una revisión sistemática siguiendo el Manual del Proceso para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica de la AAN de 2017.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y controlados que evaluaban tratamientos farmacológicos preventivos en adultos con migraña episódica o crónica.
Las búsquedas abarcaron las bases de datos MEDLINE, Embase y ClinicalTrials.gov, desde el inicio de cada base de datos hasta el 6 de junio de 2024.
Los estudios fueron evaluados por duplicado y se realizó una valoración independiente y por duplicado del riesgo de sesgo.
Los resultados evaluados incluyeron:
- Cambio en el número mensual de días con cefalea.
- Porcentaje de pacientes que lograron una reducción ≥50 % de la frecuencia de las cefaleas (tasa de respondedores).
- Medidas validadas de calidad de vida (CV) comunicadas por los propios pacientes.
Se calcularon las diferencias de medias, las diferencias de medias estandarizadas y las razones de riesgo (RR).
Se utilizó un proceso modificado de Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para clasificar el grado de certeza de la evidencia.
Resultados
Un total de 217 estudios cumplieron los criterios de inclusión.
En la migraña episódica, la evidencia de alta certeza mostró que galcanezumab y erenumab son más eficaces que el placebo para reducir la frecuencia de las cefaleas.
La evidencia de certeza moderada respaldó el beneficio de:
- Atogepant
- Eptinezumab
- Fremanezumab
- Propranolol
- Topiramato
- Valproato
Varios otros medicamentos orales, entre ellos amitriptilina, bisoprolol, flunarizina, fluoxetina, levetiracetam, metoprolol, nifedipino, pizotifeno y telmisartán, presentaron evidencia de baja certeza que sugiere un posible beneficio.
En la migraña crónica, la evidencia de alta certeza respaldó una reducción de la frecuencia de las cefaleas con:
- Fremanezumab
- Galcanezumab
- OnabotulinumtoxinA (onabotulina A)
La evidencia de certeza moderada respaldó el beneficio de:
- Atogepant
- Eptinezumab
- Erenumab
- Topiramato
- Valproato
Tanto en pacientes con migraña episódica como en aquellos con migraña crónica, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab, rimegepant, atogepant, topiramato y onabotulinumtoxinA demostraron mejoras en los resultados de calidad de vida comunicados por los pacientes, utilizando instrumentos validados.
La evidencia que comparó directamente los distintos tratamientos activos fue limitada y, en general, presentó una certeza baja o muy baja, lo que limita las conclusiones sobre su eficacia comparativa.
Discusión
Esta revisión sistemática proporciona una síntesis exhaustiva de la evidencia disponible sobre la prevención farmacológica de la migraña en adultos.
Los hallazgos con alta y moderada certeza confirman la eficacia de varios tratamientos preventivos, tanto establecidos como más recientes, y demuestran mejoras en los resultados comunicados por los pacientes mediante múltiples medidas validadas.
Estas conclusiones sirvieron de base para elaborar recomendaciones basadas en la evidencia, presentadas en una publicación complementaria, destinadas a orientar a los profesionales sanitarios en la selección de medicamentos preventivos para adultos con migraña episódica y crónica.
Puntos clave:
Coherencia metodológica: su credibilidad depende de la alineación entre la evidencia disponible, los métodos utilizados y las inferencias extraídas.
Riesgo de sesgo: protocolos y transparencia, diseño del estudio, rigor metodológico, heterogeneidad, precisión estadística y sesgo de publicación son aspectos esenciales para valorar su calidad.
El peligro del ruido: datos escasos, comparaciones indirectas o estudios clínica o estadísticamente heterogéneos pueden producir conclusiones engañosas.
Antes de combinar estudios, hay que preguntarse si el pooling es realmente válido y útil; un metaanálisis riguroso ayuda a informar el juicio clínico, pero no lo sustituye.
