(JAMA) Patrones de prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados que afectan al sistema nervioso central en mayores, Medicare.

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Durante décadas, las guías clínicas han desaconsejado el uso de medicamentos activos del sistema nervioso central (SNC) de alto riesgo porque aumentan el riesgo de delirium, caídas y hospitalizaciones, especialmente en adultos mayores con deterioro cognitivo. ¹ Comprender los patrones recientes de utilización de los medicamentos potencialmente inapropiados para el SNC de Beers Criteria podría informar la desprescripción de intervenciones diseñadas para mitigar el daño iatrogénico.

Este estudio examinó los patrones de prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados activos para el SNC en adultos mayores con y sin deterioro cognitivo (CIND) y demencia entre 2013 y 2021.

Métodos

Utilizamos el Estudio de Salud y Jubilación (HRS⁾² vinculado a las reclamaciones de pago por servicio de Medicare desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de diciembre de 2021. Para cada año, identificamos participantes de 65 años o más con al menos 2 años de cobertura continua de Medicare Partes A, B y D (eMethods, eFigure en el Suplemento 1). Utilizamos la clasificación de Langa-Weir para categorizar el estado cognitivo (normal, CIND, demencia). ^3,4 La junta de revisión institucional de UCLA aprobó este estudio; Se renunció al consentimiento del paciente debido al uso de datos desidentificados. Seguimos las directrices de reporte de STROBE.

Medimos la proporción de beneficiarios que recibieron 1 o más prescripciones potencialmente inapropiadas activas para el SNC con un suministro de 28 días o más. Los medicamentos activos para el SNC se definieron utilizando los Criterios de Beers de 2012 y 2019,5 resultando en 5 clases de fármacos: antidepresivos con fuertes propiedades anticolinérgicas, antipsicóticos, barbitúricos, benzodiacepinas e hipnóticos no benzodiacepínicos (eTable en el Suplemento 1). Los resultados secundarios incluyeron la proporción de beneficiarios que recibieron prescripciones potencialmente inapropiadas con y sin indicación clínica, basadas en la presencia de códigos CIE-9/10 (por ejemplo, esquizofrenia para prescripciones de antipsicóticos) (eTable en el Suplemento 1). Las categorías no eran mutuamente excluyentes.

Utilizamos ecuaciones de estimación generalizadas para modelar la prescripción a lo largo del tiempo. Los modelos incluyeron el año como variable categórica, ajustando por edad, sexo, raza y etnia, cognición, ^{comorbilidades,6} y estatus socioeconómico (basado en la doble elegibilidad o recepción de subsidios de bajos ingresos de la Parte D). Contabilizamos los estratos de encuestas de HRS y agrupamiento, aplicando pesos muestrales para las tasas de respuesta y la representatividad nacional. Los análisis utilizaron SAS 9.4 (Instituto SAS). Un P de doble cara < 0,05 indicaba significación estadística.

Discusión

A pesar de décadas de directrices que advertían contra su uso, muchos adultos mayores reciben medicamentos potencialmente inapropiados activos para el sistema nervioso central. Los pacientes con deterioro cognitivo tenían más probabilidades que aquellos con cognición normal de recibir estos medicamentos.

Las disminuciones alentadoras en prescripciones potencialmente inapropiadas activas para el SNC estuvieron impulsadas por la reducción de prescripciones sin indicaciones clínicas y por benzodiacepinas e hipnóticos no benzodiacepinos. No obstante, entre los beneficiarios que recibieron prescripciones potencialmente inapropiadas activas para el SNC, más de dos tercios carecieron de indicaciones clínicas documentadas, lo que pone de manifiesto oportunidades sustanciales para mejorar la calidad de la atención. Las limitaciones del estudio incluyen datos no disponibles de Medicare Advantage, posible falta de información clínica y el enfoque de los análisis en la prevalencia prescrita frente a la exposición acumulada.

(JAMA) Manejo de los trastornos premenstruales.

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Recomendaciones seleccionadas

• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), de forma intermitente o continua, son un manejo eficaz de los síntomas premenstruales afectivos (recomendación fuerte; calidad moderada de la evidencia [QOE]).

• Las píldoras anticonceptivas orales combinadas son un manejo eficaz de los síntomas premenstruales para quienes no tienen contraindicación (recomendación fuerte; bajo QOE). Las combinaciones con drospirenona como progestágeno son las más estudiadas.

• La terapia cognitivo-conductual (TCC) mejora los síntomas premenstruales afectivos (recomendación fuerte; QOE baja a moderada).

Los trastornos premenstruales abarcan un espectro de síntomas cíclicos afectivos y físicos que interfieren con el funcionamiento diario, ocurriendo durante la fase lútea y resolviéndose con o inmediatamente después de la menstruación. Los trastornos premenstruales pueden estar causados por fluctuaciones de estrógenos en la fase lútea, lo que conduce a una desregulación de la serotonina, mayor sensibilidad a cambios en el metabolito progesterona allopregnanolona, o ambos. El diagnóstico puede realizarse mediante una evaluación de síntomas con valoraciones diarias durante al menos 2 ciclos menstruales consecutivos, como el Registro Diario de la Gravedad de los Problemas. ^1,2 Los síntomas afectivos incluyen labilidad (cambios de humor, tristeza o llanto repentino, sensibilidad al rechazo), irritabilidad o ira, estado de ánimo deprimido y ansiedad o tensión. Los síntomas físicos incluyen dificultad para concentrarse, letargo o fatiga, cambios en el apetito, alteraciones del sueño, sensibilidad en los pechos, dolor articular e hinchazón abdominal.

El síndrome premenstrual (SPM) se caracteriza por la aparición cíclica de cualquiera de estos hallazgos afectivos o físicos durante el periodo premenstrual y afecta aproximadamente a una cuarta parte de las personas menstruantes. El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es más grave que el SPM y menos común (afecta al 2%-5% de las mujeres). Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (Quinta Edición) (DSM-5), el diagnóstico de TDPM requiere al menos 5 síntomas, incluyendo al menos 1 síntoma afectivo y 1 síntoma físico, la semana anterior a la menstruación. Los síntomas del TDPM disminuyen o se resuelven sustancialmente la semana después de la menstruación. ^1,2 Las opciones de tratamiento se basan en el momento y la gravedad de los síntomas y en los objetivos del paciente, como el deseo de anticonceptivos.

BMJ. Prescripción inadecuada en personas mayores con función renal reducida en Atención Primaria.

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Antecedentes El aumento de la edad se asocia con reducciones en la función renal y un aumento de la polifarmacia. La mayoría de los medicamentos se eliminan a través del riñón, lo que significa que los pacientes mayores están en riesgo de acumulación y toxicidad de medicamentos. Esta revisión de alcance sintetizó: (1) la prevalencia en la que los pacientes mayores con función renal reducida en atención primaria están expuestos a prescripciones inapropiadas; (2) sus daños asociados; (3) las razones de este ocurrimiento; y (4) las intervenciones utilizadas para mejorar las prácticas de prescripción.

Métodos Esta revisión de alcance buscó en 'Medline', 'Embase', 'PsycINFO', 'CINAHL' y 'Web of Science' publicaciones anteriores a octubre de 2024. Las referencias se gestionaban en EndNote V.X5 y el análisis temático de datos se realizaba en Microsoft Excel. Se identificaron temas comunes, se calcularon estadísticas resumidas y se resumieron los insights mediante una técnica narrativa.

Resultados 43 estudios relevantes exploraron la escala de prescripción inadecuada, estimando prevalencias de exposición de pacientes que oscilaban entre el 0,6% y el 49,1% (mediana del 24,9%). Cinco estudios exploraron el daño asociado a la prescripción inadecuada, pero solo uno evaluó el daño como resultado principal. Ocho estudios que evaluaron las dificultades para seguir las pautas de prescripción en la función renal reducida sugirieron que la falta de conocimiento y de directrices fiables son problemas fundamentales. Aunque 13 estudios evaluaron intervenciones para mejorar la prescripción en la reducción de la función renal, solo dos demostraron evidencia de efectividad y solo una intervención fue teóricamente informada.

Conclusiones A pesar de la heterogeneidad significativa en las características del estudio, está claro que la prevalencia de prescripciones inapropiadas para personas mayores es incómodamente alta. No existe evidencia que relacione esto con los resultados adversos asociados, así como que identifique los problemas causantes que impulsan este comportamiento y las intervenciones preventivas que podrían prevenir el daño.

Pregunta Bit Navarra. Paciente en tratamiento con metformina e intolerancia digestiva.

Paciente en tratamiento con metformina 2g al día desde hace 6 meses, con un buen control de la hemoglobina glicada. Desde entonces, presenta deposiciones blandas, no tiene molestias ni es limitante en su vida diaria. ¿Es conveniente cambiar de tratamiento?.

No. La diarrea es una reacción adversa muy frecuente de la metformina. Normalmente se produce al inicio del tratamiento y suele desaparecer de forma espontánea. Si se produce diarrea severa, debe suspenderse. En este caso, se recomienda dividir la dosis total en varias tomas y tomarla después de las comidas.

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Atención Primaria. Consumo de alimentos ultraprocesados en la población diabética. Estudio de frecuencia alimentaria en la población diabética de Onda.

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En los últimos años, los alimentos ultraprocesados han pasado de ser una novedad conveniente en los estantes del supermercado a ocupar un lugar predominante en la dieta diaria de millones de personas. Combinaciones de ingredientes industriales, aditivos y técnicas de procesamiento diseñadas para maximizar el sabor, la duración y la comercialización han transformado la forma en que comemos. Sin embargo, tras su apariencia práctica y apetecible, se pueden esconder implicaciones negativas para la salud pública, la cultura alimentaria y el medio ambiente1,2.

El término «ultraprocesado» aparece en 20093, utilizado por primera vez por Monteiro y su argumento para utilizarlo era que el grado de procesamiento de los alimentos podía estar en relación con enfermedades no transmisibles y proponía la primera clasificación NOVA. No hemos encontrado estudios sobre el consumo de estos alimentos en nuestra área territorial de intervención en pacientes con diabetes. El objetivo de nuestro estudio es averiguar la frecuencia de consumo de alimentos ultraprocesados en los pacientes diabéticos.

La investigación se llevó a cabo en la población diabética de la ciudad de Onda con una muestra, escogida de forma consecutiva, de 296 pacientes adultos (165 hombres y 135 mujeres) diagnosticados de diabetes tipo 2. La frecuencia de consumo se obtuvo mediante el cuestionario breve CAUP, que se recoge en la práctica habitual de la consulta de enfermería del CSI Onda II a los pacientes diabéticos.

El 90,0% de los diabéticos consumen ultraprocesados. El 38,61% los consume diariamente, más en los hombres (45%) que en las mujeres (29,3%), siendo esta diferencia significativa: Z=2,8308 (>1,96).

El 36% de los diabéticos los consumen varias veces por semana.

Entre estos alimentos, los snacks son consumidos por el 69% de los diabéticos, las bebidas azucaradas por el 34%, los productos de pastelería por el 31,7% y los platos preparados por el 16,33%, sin diferencias significativas entre géneros. Los consumidores de bebidas azucaradas son relativamente más jóvenes: con una media de edad de 62±14,5 años vs. 68±13 años, p=0,00076.

Según el nivel de estudios: el 78,92% de los pacientes diabéticos sin estudios o estudios primarios (176 de 223) consumen ultraprocesados diariamente o varias veces por semana. Y los pacientes con educación secundaria o superior lo hacen el 60,56% (43 de 71). Esta diferencia es significativa: Z=2,8640 (>1,96).

Las razones que los llevan a consumir estos alimentos ultraprocesados son: el sabor en el 79%, la facilidad y rapidez de preparación en el 41,33%, su disponibilidad en el 28,67%, el precio en el 22,67%, la publicidad en el 1%.

Los diabéticos que saben qué es un alimento ultraprocesado son un 49,32% (146 de los 296 en que se ha registrado). En este grupo un 64,39% los consume diariamente o varias veces por semana. Los diabéticos que no saben qué es un ultraprocesado son un 56,68% (150 de 296) y, de estos, un 84,67% los consume diariamente o varias veces por semana. Esta diferencia entre los dos grupos es significativa: Z=4,1095 (>1,96).

El 73% de los diabéticos creen que estos alimentos pueden ser perjudiciales para la salud. Entre estos, 148 (el 68,5%) los consumen diariamente o varias veces por semana. Y 69 (el 92%) de los pacientes que no saben si son perjudiciales consumen estos alimentos diariamente o varias veces a la semana, siendo esta diferencia significativa: Z=5,2771.

Estos resultados indican la alta prevalencia de consumo de alimentos ultraprocesados por parte de los pacientes diabéticos, en quienes la dieta es fundamental para el control y el consumo de estos alimentos puede tener un efecto deletéreo4.

Cabe destacar que el consumo es más frecuente en los hombres, en los pacientes con pocos estudios y en los que desconocen su concepto. El principal motivo que los lleva a consumirlos es su sabor y la facilidad de preparación.

Los pacientes que dicen saber qué es un ultraprocesado consumen estos productos con menos frecuencia, al igual que los pacientes que creen que estos alimentos pueden ser perjudiciales.

Atención Primaria. El Programa Oficial de Medicina Familiar y Comunitaria no ha cambiado para que todo siga igual.

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José Ramón Vázquez Díaz, Miguel García Hernández. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria «La Laguna-Tenerife Norte», Gerencia de Atención Primaria del Área de Salud de Tenerife, Santa Cruz de Tenerife, España

El nuevo Programa Oficial de Medicina Familiar y Comunitaria (MFYC) describe los valores de la especialidad, tanto los específicos como los compartidos con el resto de las especialidades, y se estructura por competencias1. Ambos elementos, valores y competencias, son un claro señalamiento en clave metodológica, y también en cuanto a los requisitos de la estructura docente y de la gestión del proceso formativo.

En cada unidad docente, el despliegue de la función «valores»2 debe guiar el proceso de planificación educativa y servir para que los residentes se adentren por caminos de descubrimiento y experimentación en el lugar de trabajo, que serán tutelados y diseñados para identificar, incorporar y expresar los valores de la especialidad a través de la adquisición del conjunto de competencias profesionales que la definen.

En ese escenario formativo orientado a los valores, los profesionales involucrados en los procesos de enseñanza y aprendizaje tienen la responsabilidad de generar la visibilidad, la significatividad y la operatividad de las experiencias cotidianas de valor, dado que, a través de las ellas, el residente irá construyendo no solo sus capacidades sino también el andamiaje axiológico que guiará su adecuada aplicación y la construcción de su identidad profesional.

Aunque valores y competencias ya estaban presentes en el programa de 20053, el de 2024 los articula con mayor precisión, señalando explícitamente qué competencias clave ayudarán a la mejor expresión de cada uno de los valores de la MFYC1:

• 1.

  Método clínico centrado en el paciente (MCCP), que incluye atención familiar como elemento clave en el enfoque contextual.

• 2.

  Gestión clínica poblacional (GCP) y la Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC).

• 3.

  Salud comunitaria y promoción de la salud basada en activos.

• 4.

  Gestión del conocimiento (práctica basada en pruebas, investigación, innovación, docencia y formación).

La atención centrada en la persona (ACP) es frecuentemente invocada desde los diferentes niveles de la estructura sanitaria, políticos, organizativos y clínicos, que expresan, no siempre conscientemente, contenidos y significados propios para cada nivel de responsabilidad, que idealmente deberían ser complementarios y sinérgicos4.

En el nuevo programa de la especialidad, la ACP también cobra un gran protagonismo y, en lo que respecta a su dimensión clínica, conviene señalar que es mucho más que una sensibilidad, un tipo de amabilidad o una habilidad relacional. Para el médico de familia la ACP es el resultado de la aplicación de un método de interacción clínica estructurado, a través del cual el residente, adquiriendo la competencia clínica, llegará a reflejar buena parte de su identidad profesional. Por ello, su enseñanza y aprendizaje deben llevarse a cabo con contenidos reglados y en contextos específicos5. Si eso no se hace así, aprovechando el conocimiento disponible en la actualidad, se corre el riesgo de que la ACP siga siendo un eslogan, una intención o una forma de pensar y no una forma profesional de actuar, cronificando esa brecha ya existente entre los conceptos teóricos que definen la especialidad y sus demostraciones empíricas6.

En el marco de la ACP, el MCCP7,8 emerge como un integrador competencial esencial que la hace posible en su dimensión clínica9 y es, hoy en día, la propuesta metodológica más consolidada para enseñar y aprender a ser centrados en la persona en la práctica clínica y hacer visible en la misma el paradigma biopsicosocial de Georges Engel10.

Por otro lado, con la intención de reducir la distancia existente entre el contenido del programa formativo y su transformación práctica puede resultar de utilidad incorporar el enfoque de las actividades profesionales confiables (APROC)11 y el rigor que aporta el diseño y el uso de las «programaciones docentes o didácticas» como modos de estructurar, en lo concreto, la actividad formativa del residente.

Las APROC son las unidades de práctica profesional que contienen las actividades que los especialistas hacen en su trabajo diario y que solo deben confiarse, en este caso, al residente cuando es suficientemente competente en su realización11,12. Tal y como han sido probadas en múltiples contextos y programas formativos de diversas especialidades13, permiten implementar evaluaciones dirigidas a establecer la confiabilidad y, con ella, las encomiendas de actividades de modo progresivo, a medida que avanza el proceso formativo. De ese modo, el residente irá avanzando en su formación, desplazando la educación basada en tiempos de rotación por otra basada en la adquisición de competencias, logro de confiabilidades y las consecuentes encomiendas14.

El sustrato sobre el que el residente deberá adquirir la mayoría de las competencias es el flujo constante de pacientes que se produce de la práctica clínica del día a día, en cualquiera de los dispositivos indicados en su esquema de rotaciones. En consecuencia, y teniendo en cuenta que la formación y la evaluación ocurren en el lugar de trabajo y están basadas en un aprendizaje por competencias, la aplicación del programa debe confluir en el señalamiento de las actividades profesionales que definen operativamente la profesión12.

En torno a las competencias y las actividades que integran las APROC, y para facilitar su logro, se irán estructurando el resto de los elementos de la guía formativa: itinerarios formativos con sus lugares y tiempos de rotación, contenidos de actividad a realizar, procedimientos de evaluación formativa, contenidos de las entrevistas tutor-residente, feedback, hitos, grados de supervisión y formación complementaria de apoyo que, cuando se ensamblan adecuadamente, constituirán la programación docente o didáctica.

La implantación de las APROC conecta aún más la adquisición competencial con la acción tutorial y ayuda a organizar el proceso de asunción progresiva de responsabilidad y las encomiendas derivadas de la misma, condicionando y reforzando el diseño del plan formativo y su aplicación práctica13,15. Su integración en las programaciones docentes debe considerarse una oportunidad al orientar el plan formativo hacia una adquisición competencial supervisada, más efectiva y segura, y una mejor expresión de los valores de la profesión.

Probablemente se deban modificar prioridades, reconfigurar liderazgos y nutrirse con otros conceptos: valores, competencias, APROC, programaciones didácticas, ACP, MCCP, GCP, etc. No hemos cambiado el programa de la especialidad para que todo siga igual. Hay que iniciar sin temor este nuevo camino, vencer las resistencias al cambio que puedan surgir, evaluar de un modo continuado su puesta en práctica y aprender de todo ello, dado que será la base de innovaciones futuras y, por tanto, de un mayor desarrollo de la especialidad.

Las unidades docentes deberán superar las dificultades que sin duda habrá. Es un momento para una cierta introspección que nos ayude a entender mejor dónde y cómo estamos, desterrando la autocomplacencia y también el negativismo. Estamos en un momento que apela a los exploradores dispuestos a adentrarse en algunos caminos ignotos en la búsqueda de mejores formas de hacer las cosas.

ILLIASUL IBAD @IlliasulK. Osteoporosis y ERC.

Un paciente tiene osteoporosis + enfermedad renal crónica. ¿Bifosfonatos? El GFR dice que no. Así que... ¿Qué dais? Denosumab. Vamos a desglosarlo Por qué funciona el denosumab aquí • Anticuerpo monoclonal completamente humano • Objetivos RANKL → bloquea la formación de osteoclastos y la supervivencia • No excretado de forma reactivada → seguro en todas las etapas de la ERC, ni siquiera en diálisis Dosis • 60 mg subcutáneos cada 6 meses • Añadir siempre calcio + vitamina D Perla renal • ERC ↑ riesgo de hipocalcemia • Comprobar Ca, vitamina D ± PTH antes y después de la dosificación Eficacia • Reducción del riesgo de fractura con datos a 10 años • Ganancia máxima de DMO en los primeros ~5 años Pero recuerda: esto NO es un bisfosfonato • Sin unión ósea • Sin vacaciones por drogas Parar abruptamente = problema • Rápida renovación ósea en rebote • Fracturas vertebrales múltiples, especialmente tras un uso prolongado ¿Dejar el denosumab? Siempre planifica la salida • La terapia secuencial con bisfosfonatos es obligatoria • Se prefiere ácido zoledrónico intravenoso si el riesgo de fractura es alto Riesgos raros pero reales • ONJ: muy baja en la dosis de osteoporosis • Fracturas atípicas del fémur – uso raro y a largo plazo • Revisión dental + pregunta por dolor en el muslo Mensaje para llevarse a casa Denosumab es la opción preferida en ERC con osteoporosis— Pero recompensa la planificación y castiga la complacencia.