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El eccema de manos es una enfermedad multifactorial, habiéndose identificado una serie de factores de riesgo asociados, como la dermatitis atópica (que lo multiplica x4), los trabajos húmedos (agua, lavado frecuente, guantes oclusivos), sensibilización por contacto (sí, a veces es por alergia), clima frío o seco y el tabaco también parece que empeora la gravedad de las lesiones.
La patogenia es variopinta y un tanto confusa, dado que estamos englobando como “eccema de manos” a diversas enfermedades o subtipos. Pero podemos decir, en términos generales, que estamos ante una disminución de genes implicados en la barrera cutánea (filagrina, claudina-1), que están activadas múltiples vías inflamatorias (Th1, Th2/Th22, Th17), sean o no atópicos, que hay un aumento de queratinas hiperproliferativas (KRT6, KRT16) y, frecuentemente, una colonización por S. aureus que se asocia a una mayor gravedad. O sea, que es una enfermedad inflamatoria compleja, no una simple irritación.
¿Qué tenemos que hacer ante un paciente de estas características? Ya lo hemos insinuado, pero por si acaso, recordemos:
- Una historia clínica detallada es mucho más importante que una biopsia, en este caso. Preguntaremos siempre por actividad laboral y productos utilizados, hobbies, uso de guantes (tipo, frecuencia, si llevan doble guante), frecuencia de lavado de manos, uso de cosméticos u otros productos (naturales o no), medicamentos previos, historia personal y familiar de atopia o psoriasis.
- Una exploración minuciosa. No hay que mirar solo las manos. También los pies, las uñas, el cuero cabelludo, codos, pliegues, incluso preguntar por afectación genital (buscando una psoriasis o pistas de otra enfermedad).
- Las pruebas epicutáneas son casi obligadas en el ECM, incluso ante casos muy “irritativos”. La dermatitis alérgica de contacto es frecuente, puede coexistir y ser la causa o mantener la clínica. Incluso en pacientes que se las han hecho hace muchos años, a veces vale la pena repetir o ampliarlas.
Lo primero, pero no por ello menos importante que los tratamientos “de verdad”, la prevención y medidas generales. Aunque sean de sentido común en su mayoría, vale la pena repasarlas y recordarlas: evitar el lavado excesivo, utilizar limpiadores suaves y sin perfumes, secar de manera meticulosa, hidratar frecuentemente (al menos dos veces al día), con cremas ricas en lípidos y de nuevo sin fragancias y, para la higiene laboral, recordar que (si no hay suciedad visible), la solución hidroalcohólica irrita menos que el agua y jabón. Además, recomendar guantes adecuados (de nitrilo, siempre que no haya alergia a ese componente, de algodón debajo si vamos a estar más de 10 minutos con ellos puestos y evitando en la medida de lo posible la oclusión prolongada).
Los corticoides tópicos siguen siendo el tratamiento de primera línea: los más potentes si tratamos la piel de las palmas y de menor potencia cuando estemos tratando el dorso de las manos, evitando el uso diario prolongado (siempre serán mejores pautas cortas y luego un mantenimiento intermitente, con días de descanso).
Siguiendo con los tratamientos tópicos, los inhibidores de la calcineurina (aunque con evidencia limitada), tanto el tacrolimus como el pimecrolimus, pueden ser útiles en las zonas de piel más fina o como terapia de mantenimiento.
La principal novedad de este año es, precisamente un nuevo tratamiento tópico: el delgocitinib, un inhibidor tópico pan-JAK (bloquea múltiples vías inflamatorias) que, en ensayos fase 3 en pacientes con ECM aplicado dos veces al día, logró respuestas superiores al vehículo. En esos estudios pivotales, aproximadamente el 20-29% alcanzaron una respuesta prácticamente completa (eritema casi imperceptible) en semana 16 (frente al 7-10% de vehículo) y cerca del 50% alcanzó HECSI-50 (Hand Eczema Severity Index). No parece una solución perfecta para todos los pacientes, pero puede ser una alternativa para aquellos que dependan crónicamente de los corticoides o no se controlen con el tratamiento estándar. En breve lo tendremos en nuestro arsenal terapéutico.
El tratamiento sistémico se plantea en los casos más graves que repercuten negativamente en la calidad de vida de los pacientes y que no se controlan con tópicos. El único que tiene esta indicación según ficha técnica en Europa es la alitretinoína, un retinoide que puede ser muy eficaz en algunos pacientes, pero con la limitación de prescripción debido a su precio (está financiado, pero el paciente debe asumir el coste correspondiente). En la práctica, muchos pacientes reciben tratamientos off-label, con ciclosporina A, metotrexato, acitretina (las formas hiperqueratósicas), azatioprina o incluso corticoides orales como rescate, puntualmente.
Por último, el futuro. Ya tenemos indicación de dupilumab para la afectación de manos de la dermatitis atópica y otros fármacos (IL-13, JAK orales, como upadacitinib o abrocitinib) muestran datos prometedores en subanálisis de dermatitis atópica con eccema de manos.
