Hay que valorar riesgo gastrointestinal, cardiovascular y renal, usar la menor dosis eficaz, el menor tiempo posible y considerar AINE tópicos en dolor localizado.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están entre los fármacos que más prescribimos en la consulta, y muchos pacientes los toman además por su cuenta, porque varios se venden sin receta. Su utilidad en el dolor con componente inflamatorio está fuera de duda. Pero esa familiaridad hace que a menudo no tengamos en cuenta sus riesgos. Hemorragias digestivas, descompensaciones de insuficiencia cardiaca, fracasos renales agudos… son consecuencias frecuentes de un uso poco meditado, sobre todo en personas mayores y polimedicadas.
Con esta sesión pretendo ofreceros un planteamiento práctico que os ayude en consulta. Primero se decide si el paciente necesita realmente un AINE. Después se elige cuál, a qué dosis y durante cuánto tiempo, según su perfil de riesgo digestivo, cardiovascular y renal. También repaso los errores más habituales en la prescripción, como la temida «triple whammy».
Actualización ADA/EASD en DM2: tratamiento individualizado con abordaje integral del riesgo cardiovascular y renal. iSGLT-2 y agonistas GLP-1 refuerzan su papel precoz para mejorar el pronóstico.
La American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) han publicado un consenso sobre el tratamiento de la DM2 en adultos, que actualiza la versión de 2022 con un enfoque integral, centrado en la persona, para prevenir o retrasar complicaciones y mejorar la calidad de vida.
Recomienda individualizar el tratamiento según las características clínicas, las preferencias y el contexto de cada paciente, combinando intervenciones sobre el estilo de vida con apoyo psicológico, educación sobre la diabetes, estrategias de control del peso y tratamiento farmacológico.
Intervenciones no farmacológicas:
Se recomienda el fomento de hábitos saludables mediante la terapia nutricional médica (TNM), apoyo psicológico, el control del peso y, cuando sea necesario, el asesoramiento para el manejo del consumo de tabaco o de otras sustancias y prescribir comportamientos físicos a lo largo de las 24 horas del día (las cinco “S”):
estar de pie (Standing),
caminar/moverse (Stepping),
realizar actividad física aeróbica (Sweating),
ejercicios de fuerza (Strengthening)
sueño (Sleeping).
En el manejo integral de la DM2, además del control de la hiperglucemia con objetivos de HbA1c y la monitorización continua de glucosa (especialmente en tratamientos con insulina), se incluyen valores objetivos de presión arterial, lípidos y de pérdida de peso.
Intervenciones farmacológicas
Los iSGLT-2 y los tratamientos basados en el GLP-1 (arGLP-1 y tirzepatida) deben considerarse tratamiento de primera línea por sus beneficios cardiovasculares, independientemente del tratamiento con metformina, recomendándose el uso temprano para la protección de órganos y mejorar los resultados a largo plazo de la DM2. La elección debe individualizarse según las comorbilidades y los beneficios demostrados de cada fármaco:
En enfermedad cardiovascular (ECV) establecida se deben utilizar tratamientos basados en GLP-1 o iSGLT-2 con beneficios demostrados, pudiendo combinarse en personas con alto riesgo de ECV, con ECV establecida o enfermedad renal, independientemente de los niveles de HbA1c.
En presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular, podrían considerarse tratamientos basados en GLP-1 o iSGLT-2.
En insuficiencia cardíaca (IC) con cualquier fracción de eyección (FE) deben utilizarse los iSGLT-2, con semaglutida o tirzepatida si FE preservada y obesidad, y finerenona en FE preservada o ligeramente reducida.
En enfermedad renal crónica (ERC) se recomienda el tratamiento con iSGLT-2 hasta la diálisis, con y sin albuminuria, junto con tratamientos basados en GLP-1. Se recomienda añadir finerenona en ERC y cociente albúmina/creatinina es >3 mg/mmol para mejorar los resultados renales y de insuficiencia cardíaca, y en personas con albuminuria y tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) >25 ml/min/1,73 m², para reducir el riesgo de progresión de ERC y ECV. Debe considerarse el tratamiento combinado temprano en personas que presenten, de forma concomitante, ECV, ERC e insuficiencia cardíaca.
En enfermedad arterial periférica, se puede considerar semaglutida para la mejora de los síntomas.
En personas con alto riesgo de arritmias auriculares, podría considerarse iSGLT-2 o semaglutida, para reducir el riesgo de fibrilación auricular.
Se incluyen recomendaciones según la edad, raza y etnia, fragilidad, sexo y en personas con enfermedades asociadas a la obesidad.
Los documentos consultados coinciden en no recomendar de forma generalizada el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en los pacientes que reciben anticoagulación oral y restringirlo solo a aquellos que presentan otros factores de riesgo asociados. En general, estaría indicarlo prescribirlos en los pacientes antiacoagulados que, además, tienen antecedente de úlcera péptica o sangrado digestivo, edad avanzada o tratamiento concomitante con antiplaquetarios o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Algunos documentos también contemplan su uso en aquellos con alcoholismo, insuficiencia renal o toma de corticoides o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Hace unos días que tuve la ocasión, invitado por Vicente Baos y Rafa Bravo de participar en una mesa que se llamó “Incapacidad temporal: consulta, trabajador, empresa, seguridad social”. Compartí mesa con Bernardo Pérez Navas y Carmen Mancheño. Fue en el Ateneo de Madrid, con la siempre inestimable colaboración de José Manuel Freire. Hacía mucho que no le daba una vuelta a esto y quería dejaros algunas reflexiones.
La Incapacidad temporal (IT en adelante) tiene una abultada factura anual de unos 37000 millones de euros. La factura ha crecido casi un 100% en la última década y este es casi el único motivo por el que ha vuelto a los medios de comunicación. La pasta. Opinadores y políticos hablan de la IT pero no se oye hablar a los que hacemos miles de ellas: los médicos de familia.
Se apuntan varios motivos para este incremento:
La explosión de la salud mental desde la pandemia. Tras las bajas de salud mental se ocultan varios problemas que van mucho más allá de la propia medicina: las condiciones laborables de explotación progresiva de una buena parte de los trabajadores y el acoso laboral para reducir la plantilla de las empresas a bajo coste. Esto lo vemos casi a diario. Este tema da para mucho pero no es el objetivo de este texto.
El incremento y el envejecimiento de la población trabajadora.
La voladura controlada del sistema sanitario con vergonzantes listas de espera tanto de exploraciones complementarias como de consultas especializadas. Donde yo trabajo, la consulta de traumatología, por ejemplo, está en unos nueve meses de espera a los que hay que sumar la de la resonancia que está a unos seis meses más. Desde atención primaria no se puede pedir resonancia. Por tanto, una lumbalgia con evolución tórpida pasa del año… para el diagnóstico.
En torno a 20-25% de las IT duran menos de 3 días (muy cortas), otro 20-22% de 4 a 7 (cortas). O sea, casi la mitad de las bajas se resuelven en menos de una semana. Son procesos banales, autolimitados, fácilmente reconocibles y manejables por un paciente medio. Las IT más largas corresponden a procesos oncológicos, de salud mental, musculoesquéticas o de origen cardiovascular.
La IT es un cruce de caminos de lo médico, lo social, lo económico y lo laboral. No es solo la prescripción de reposo, puede ser el alejamiento de situaciones que dañan a los pacientes (la explotación, el acoso, las denuncias…). Muchas serán sencillas, pero algunas serán difíciles (adicciones, depresión, dolor sin clara lesión etc.) y otras serán complejas (problemas en el trabajo, litigios con la empresa, acoso laboral, rentismo…). Como luego veremos, el médico de familia está, en todas, absolutamente solo. Para rematar el cuadro, se debe salvaguardar la delicada relación de médico y paciente base del trabajo del profesional de la medicina.
Sin que haya cifras incontestables y en función de la composición del cupo, la IT supone del 15 al 25% de la actividad de un médicos de familia. Se hacen unos 8 millones de partes de baja al año y decenas de millones partes de partes de confirmación. Con mucha frecuencia la IT es el único motivo de consulta y “urgente” porque la empresa se lo va a exigir.
Hace bastantes años, los especialistas llevaban IT. A regañadientes, pero la llevaban. Se marcharon de este problema. Cuesta un imperio que “se mojen” sobre este tema. Más abajo cuento el papel del servicio madrileño de salud en este tema.
La Inspección
Hace años la inspeccion citaba pacientes para valorarlos y comprobar que todo se hacía acorde a la norma. Ya no. No esperes nada más que “haz según tu criterio”. Desconozco el origen de este cambio.
Las mutuas de accidentes laborales
Claro, yo solo veo lo que me llega, no lo que se quedan. Lo que yo veo es una búsqueda exhaustiva de excusas para no asumir un accidente laboral. Si cargas peso y te haces daño: radiografía con signos degenerativos (a veces casi invisibles) y al médico de familia; eso del agravamiento de patología previa no va con ellos, Si tardas tiempo en ir o te caes de camino… que no está acreditado que así haya sido. Juegan con la certeza de que está en sistema nacional de salud que hará lo que ellos no hacen. La estadística de accidentes laborales es falsa. Para recurrir sus decisiones hay un laberinto burocrático que les protege. Hay que ser tenaz y dedicarle tiempo para conseguirlo. Se hace un número muy reducido de veces.
El servicio madrileño de salud
En Madrid “amagamos” con un plante sobre este asunto teniendo en cuenta lo que dice la normativa y recibimos una instrucción con un tono algo amenazante diciendo que toda la IT es para el médico de familia. Era lo que faltaba para que los compañeros del hospital se sintieran liberados de este engorrosos asunto. Se les habilitó la capacidad de dar tres días de baja que hacen… si tienen a bien. Un poco más: el día 2 de junio de este año recibimos un correo diciendo que se habilitaba el módulo electrónico de IT para los especialista y para poder remitirles IT. Esto entraba en vigor el 4 de junio. El mismo día 4 recibimos un breve correo diciendo que había un problema técnico y que nos avisarían de su resolución. Hasta hoy. Pensarán que hos hemos caído de un guindo.
El ministerio de sanidad
Tienen en su favor haber intentado poner en marcha hace un par de años la declaración responsable de ausencia en el trabajo (lamentablemente bautizada como “autobaja”). Esto se hace en media Europa. Es el paciente el que informa a la empresa de que está enfermo en bajas muy cortas. En unos países tiene un tope de tres días y en otros hasta 7. Responsabiliza al paciente, favorece el autocuidado en procesos banales y descarga a los médicos de familia de un trabajo completamente burocrático. Cabe recordar aquí que en Madrid (supongo que en más sitios), durante la pandemia la atención primaria se saturó por la IT de tal manera que hasta algunos cargos de gestión hicieron bajas por teléfono. Mientras hacíamos bajas como locos, no hubo suficiente personal para medicalizar las residencias de ancianos. Entre la IT o la atención a las personas en las residencias, nos quedamos con la IT. Bien, el Ministerio recibió críticas desde las empresas, los sindicatos , los partidos de derechas y de izquierdas. La España carpetovetónica se impuso. En su contra tienen el haber abandonado un proyecto más que razonable que las sociedades científicas de primaria vieron con buenos ojos.
MUFACE, ISFAS y MUGEJU
Ni siquiera han sido capaces de informatizar la IT. Siguen con un vergonzoso PDF para rellenar todo “a mano”. Les damos lo mismo. La culpa es casi más de quién se lo consiente que de ellas. Bajas que ni siquiera se pueden incluir en la historia de alguna manera. El gran avance ha sido convertir un folio en un PDF rellenable. Impresionante.
Esta es a grandes rasgos la situación de la IT. El médico de familia absolutamente solo ante un gran desafío. A nadie le importa de verdad esto. A veces me río con los pacientes porque parezco un vecino majo: ¿qué tal estás? ¿qué te ha dicho el cirujano? ¿te han hecho ya la resonancia?. En fin, una pena. Esto solo conduce al hastío y a minimizar costes personales. Es así, esto es lo que toca y punto.
No sé si un día se quedarán con la IT las mutuas o el lucero del alba. Sé que, si no se reforma profundamente todo, en muchos centros de salud no va a derramarse ni una lágrima por esto.
Banderas rojas: Claudicación mandibular, sensibilidad en el cuero cabelludo, síntomas visuales y PMR.
Recuerda:
• ESR/PCR normales ≠ No GCA
• Biopsia negativa ≠ No GCA
• Nueva pérdida visual = ¡Emergencia!
El tratamiento temprano puede prevenir la ceguera irreversible.
Cuatro patrones para recordar:
• FR+ / CCP+ → AR más probable
• FR+ / CCP− → AR o un imitador de FR
• FR− / CCP+ → AR aún posible
• FR− / CCP− → Existe AR seronegativa
La sinovitis clínica importa más que el informe de anticuerpos solo.
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