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La incontinencia urinaria y el síndrome de vejiga hiperactiva son problemas muy frecuentes, especialmente en personas mayores, con un importante impacto sobre la autonomía y la calidad de vida. Se trata de un síndrome multifactorial en el que intervienen aspectos funcionales, cognitivos, ambientales y farmacológicos.
Durante los últimos años, los documentos independientes han transmitido un mensaje bastante consistente: las intervenciones no farmacológicas siguen siendo la piedra angular del tratamiento. El entrenamiento vesical, los ejercicios del suelo pélvico, la pérdida de peso o la revisión de medicamentos potencialmente implicados pueden aportar beneficios comparables a los observados con los tratamientos farmacológicos. Por el contrario, los fármacos disponibles presentan una eficacia modesta y un perfil de efectos adversos que obliga a valorar cuidadosamente su balance beneficio-riesgo, especialmente en personas mayores y pacientes con multimorbilidad.
La llegada de los agonistas β3-adrenérgicos, encabezados por mirabegrón, despertó expectativas al evitar los conocidos efectos anticolinérgicos de los antimuscarínicos urinarios. Sin embargo, este hecho, no implica necesariamente una mayor eficacia ni la desaparición de los problemas de seguridad. La evidencia disponible muestra beneficios discretos, de magnitud similar a los observados con los antimuscarínicos, mientras persisten incertidumbres relacionadas con acontecimientos adversos cardiovasculares, infecciones urinarias y otros efectos indeseables.
Es un clásico, que cuando la industria farmacéutica identifica un nicho rentable, rara vez tarda en aparecer algún me-too: medicamentos muy parecidos a otros ya existentes, con pequeñas diferencias farmacológicas, pero sin beneficios clínicos claramente diferenciados. Quizá no sea casual que vibegrón llegue precisamente cuando mirabegrón lleva más de una década en el mercado y comienzan a aparecer sus versiones genéricas en distintos países.
El principal aval de este nuevo agonista selectivo β3-adrenérgico procede del ensayo clínico EMPOWUR, un estudio bien diseñado desde el punto de vista metodológico, pero cuyos resultados merecen una lectura más allá de la significación estadística. Frente a placebo, vibegrón consiguió reducir aproximadamente 0,5 micciones diarias y 0,6 episodios diarios de incontinencia urinaria de urgencia. Resultados estadísticamente significativos pero que también formulan la siguiente incógnita: ¿cuánto percibe realmente el paciente una diferencia de medio episodio al día respecto a una situación basal de alrededor de once micciones diarias?
Aunque el ensayo demuestra superioridad frente a placebo, la relevancia clínica de los resultados es más discutible. Las mejoras observadas son modestas, comparables a las descritas para otros tratamientos de la vejiga hiperactiva y con escasa información sobre aspectos tan relevantes como la calidad de vida de los pacientes. Además, seguimos sin saber cómo se comporta frente a mirabegrón, ya que no existen estudios comparativos directos que permitan establecer diferencias clínicamente significativas entre ambos agonistas β3. A esta incertidumbre se suma la propia de cualquier fármaco de reciente comercialización, cuya seguridad a largo plazo todavía está menos caracterizada que la de alternativas con mayor experiencia de uso.
Tampoco conviene olvidar otras limitaciones: como que el ensayo principal tuvo una duración de únicamente doce semanas y la información a largo plazo procede de una extensión sin grupo placebo, con análisis fundamentalmente descriptivos y en pacientes que ya habían demostrado tolerar el tratamiento. Como ocurre en muchos estudios de extensión, quienes abandonan precozmente por ineficacia o por problemas de seguridad dejan de formar parte de la fotografía final. El resultado es una visión inevitablemente más favorable de la que probablemente encontraríamos en la práctica clínica cotidiana.
La extrapolación de los resultados también plantea algunas dudas. Los pacientes mayores de 75 años estuvieron escasamente representados, la proporción de varones fue reducida y los participantes diferían en varios aspectos de los pacientes que habitualmente vemos en consultas y residencias. Recomendamos leer el boletín de Pinceladas del Medicamento recientemente publicado por el Servicio de Farmacia de Atención Primaria de Madrid, dónde se analiza de forma crítica el estudio EMPOWUR y el post hoc de este estudio.
En relación a la seguridad vibegrón parece razonablemente bueno y evita la carga anticolinérgica característica de otros fármacos utilizados en la vejiga hiperactiva. No obstante, eso no significa ausencia de efectos adversos. Cefalea, infecciones urinarias, diarrea o hipertensión siguen formando parte de la ecuación terapéutica.
En definitiva, vibegrón puede representar una nueva alternativa farmacológica, pero difícilmente un avance terapéutico relevante. La evidencia disponible sugiere una eficacia modesta, comparable a la observada con otros tratamientos ya existentes, sin pruebas de superioridad frente a mirabegrón y con incertidumbres todavía presentes sobre su utilidad en pacientes de mayor complejidad.
Mientras tanto, el mensaje fundamental permanece inalterado: en la vejiga hiperactiva siguen importando más las medidas conservadoras, la individualización y la revisión crítica de la medicación que la llegada de cada nueva molécula que aparece en el mercado. Quizá este sea también un buen ejemplo de cómo tendemos, con demasiada frecuencia, a buscar soluciones farmacológicas para problemas complejos, cuando los mayores beneficios a menudo siguen encontrándose fuera del blíster.
Carlos Barreda y Ana Gangoso, farmacéuticos de Atención Primaria
