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Este
artículo de revisión sintetiza la evidencia actual sobre las nuevas
directrices en obesidad publicadas entre 2024 y 2025, marcando
un cambio
de paradigma desde un modelo centrado únicamente en el peso hacia
uno que integra el exceso de adiposidad, su distribución y las
complicaciones relacionadas.
Limitaciones
del Índice de Masa Corporal (IMC)
Aunque
el IMC ha sido la herramienta principal para el diagnóstico, el
artículo destaca que no
refleja fielmente la masa de tejido adiposo, su distribución ni la
disfunción orgánica asociada.
Los estudios demuestran que el IMC tiene una baja
sensibilidad (apox. 50%) para detectar el exceso de adiposidad,
lo que significa que no identifica a la mitad de las personas con un
alto porcentaje de grasa corporal, especialmente en adultos mayores y
mujeres. Además, los umbrales estándar no consideran las
variaciones etnicas, lo que lleva a una infraestimación
del riesgo cardiometabólico en poblaciones asiáticas y negras.
Superioridad
de las medidas basadas en la cintura
Para
corregir las deficiencias del IMC, las directrices contemporáneas
recomiendan el uso de medidas que capturen la adiposidad
central, la cual está más fuertemente vinculada al riesgo de
enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
Circunferencia
de cintura: Es
una herramienta práctica que predice mejor el riesgo de mortalidad
que el IMC por sí solo, incluso en personas con un peso «normal».
Índice
cintura-altura (WHtR): Ha
surgido como una medida simple y eficaz para la estratificación del
riesgo; un umbral
de WHtR ≥0,5 es ampliamente aceptado para identificar un mayor
riesgo cardiometabólico.
Relación
cintura-cadera (WHR): Proporciona
información complementaria sobre la distribución de la grasa y es
particularmente útil en poblaciones sudasiáticas y pacientes con
enfermedad renal crónica.
Tecnología
y composición corporal
El
artículo evalúa las herramientas de imagen, señalando que
la resonancia
magnética (MRI) es el estándar de oro para cuantificar la
distribución del tejido adiposo sin
radiación ionizante. La absorciometría con rayos X de doble energía
(DXA)
es más accesible y económica, aunque puede subestimar la grasa
visceral en ciertos individuos. La bioimpedancia (BIA)
se destaca por su portabilidad, aunque su precisión depende de la
hidratación y de ecuaciones específicas de la población.
Nuevos
marcos diagnósticos (2024-2025)
Las
principales sociedades internacionales han propuesto marcos que
redefinen la obesidad como una enfermedad
crónica y heterogénea que va más allá del tamaño corporal.
Marco
EASO (2024): Define
la obesidad como una enfermedad basada en la adiposidad que requiere
un IMC
≥25 kg/m² junto con un WHtR ≥0,5 y la presencia de
complicaciones médicas, funcionales o psicológicas o a partir de
IMC ≥30 kg/m²
Comisión
Lancet (2025): Introduce
la distinción entre «obesidad
preclínica» (exceso de grasa sin daño orgánico) y «obesidad
clínica» (grasa más evidencia de disfunción de órganos o
discapacidad).
Guías
ACC y AACE (2025): Coinciden
en un enfoque centrado en las complicaciones, donde la intensidad de
la terapia se guía por la gravedad de estas, clasificando a los
pacientes en estadios
(del 1 al 3) según el impacto en la salud cardiometabólica,
biomecánica y orgánica.
Flujo
de trabajo clínico integrado
Los
autores proponen un modelo de atención escalonado que comienza con
el cribado
mediante IMC y circunferencia de cintura,
seguido de una evaluación
estructurada de complicaciones en tres dominios (cardiometabólico,
biomecánico y otras complicaciones*).
El tratamiento se vincula al estadio de la enfermedad: las
intervenciones en el estilo de vida son la base para el estadio 1,
incorporando farmacoterapia
para enfermedades moderadas y cirugía metabólica para
complicaciones graves o múltiples.
Conclusión
La
transición hacia un diagnóstico
de la obesidad basado en complicaciones y medidas antropométricas
multimodales permite
una identificación más temprana del riesgo y una atención más
equitativa y centrada en el paciente. Al tratar la obesidad con la
misma sofisticación clínica que la insuficiencia cardíaca o la
enfermedad renal crónica, los sistemas de salud pueden optimizar
la asignación de terapias intensivas (como fármacos GLP-1 y
cirugía) para aquellos que obtendrán el mayor beneficio clínico,
reduciendo así la carga global de morbilidad y mortalidad.
Ampliación
El Dominio
Cardiometabólico es
un pilar fundamental en los nuevos marcos de evaluación de la
obesidad y se centra en las anomalías metabólicas y vasculares que
resultan del exceso y la disfunción del tejido adiposo.
A
diferencia de los dominios biomecánico (daño físico) y funcional
(capacidad operativa), este dominio identifica el riesgo
sistémico y fisiológico del
paciente. Este dominio abarca las complicaciones que afectan el
corazón, los vasos sanguíneos y el control metabólico, tales como:
Enfermedades
Cardiovasculares: Enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), insuficiencia cardíaca
(especialmente con fracción de eyección preservada) e
hipertensión.
Alteraciones
de la Glucosa: Diabetes
tipo 2 (T2DM), prediabetes, resistencia a la insulina, intolerancia
a la glucosa y niveles elevados de glucosa en ayunas.
Dislipemia
y Síndrome Metabólico: Alteraciones
en los niveles de lípidos en sangre y el conjunto de factores que
definen el síndrome metabólico.
Hígado
Graso: Enfermedad
hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD).
Dominio
Biomecánico
Este
dominio abarca los factores diagnósticos relacionados directamente
con la carga
física o el estrés mecánico que
el exceso de tejido adiposo ejerce sobre el cuerpo. Incluye
condiciones médicas específicas como:
Enfermedades
musculoesqueléticas: Principalmente
la osteoartritis y
el dolor articular clínicamente significativo.
Trastornos
respiratorios: Como
la apnea
obstructiva del sueño y
el síndrome de hipoventilación por obesidad.
Otros
problemas físicos: La
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
y la incontinencia
urinaria de esfuerzo.
Dominio
de Disfunción de Otros Órganos
Esta
es la categoría específica donde se agrupan complicaciones que no
son puramente metabólicas ni mecánicas, tales como la enfermedad
renal crónica (ERC),
la depresión,
la ansiedad y
las neoplasias
(cáncer) relacionadas
con la obesidad.
Nuevas terapias cardiorrenales:
iSGLT2: Bajo efecto hipotensor, pero vitales para protección renal.
Finerenona (nsMRA): Reduce riesgo CV un 22% en ERC 4, con riesgo de hiperpotasemia.
AR-GLP1: Bajan PAS ~5 mmHg y mejoran supervivencia CV y renal (ensayo FLOW).
Limitaciones metodológicas críticas:
La principal falla de la evidencia es que los grandes ensayos (como SPRINT) excluyen a los pacientes con TFGe <30. Además, la mayoría de los estudios no reportan adecuadamente eventos adversos clave como lesión renal aguda o hiperpotasemia.
Práctica clínica:
En ERC avanzada, la medicina basada en algoritmos falla. Se debe individualizar la meta de TA. El uso de nuevos quelantes de potasio permite mantener esquemas cardioprotectores. El enfoque debe ser multimecanicista (SRAA + iSGLT2 +/- nsMRA/GLP1).
