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Los prebióticos y, sobre todo, los probióticos se han incorporado a la práctica clínica con una naturalidad que contrasta con la complejidad de la evidencia que los respalda. Parte de esta aceptación se explica, quizá, por el hecho de ser percibidos como intervenciones “naturales” y, por lo tanto, inocuas.
Sin embargo, uno de los errores más frecuentes es tratar a los probióticos como una categoría terapéutica en sí misma, cuando la evidencia disponible obliga a ser mucho más precisos, pasando de una concepción más genérica y abstracta al uso clínico de cepas y dosis concretas para indicaciones específicas.
Indicaciones con evidencia
Entendemos por probióticos aquellos microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, pueden conferir un beneficio para la salud del huésped.
Actualmente, el escenario más consistente para su uso sigue siendo la diarrea asociada a antibióticos y, en menor medida, la diarrea aguda infecciosa. Diversas revisiones sistemáticas y guías clínicas coinciden en que determinadas cepas pueden reducir la duración de los síntomas y el riesgo de diarrea, aunque con magnitudes de efecto escasas y variables, según el producto utilizado1,2. La eficacia no es, por tanto, extrapolable entre formulaciones comerciales distintas, incluso cuando comparten el mismo género bacteriano.
En el ámbito de la prevención de la infección por Clostridioides difficile, algunas guías contemplan el uso de probióticos en pacientes seleccionados, pero lo hacen con un grado de recomendación bajo y subrayando la necesidad de valorar el perfil de riesgo individual. Algo similar ocurre en la reservoritis –la inflamación del reservorio ileoanal de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal sometidos a colectomía total–, una de las pocas situaciones en las que se mencionan combinaciones multicepa específicas con cierto respaldo, aunque sin que ello deba extrapolarse a otras manifestaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal2.
Cuando se analizan algunas de las indicaciones más prevalentes en consulta, especialmente el síndrome del intestino irritable, la evidencia se hace aún más heterogénea. Algunos estudios muestran beneficios discretos sobre síntomas concretos –como la distensión abdominal–, pero los resultados son inconsistentes y dependen de la cepa y del subgrupo de pacientes3,4. En la práctica, esto se traduce en que, si bien los probióticos pueden resultar de ayuda en algunos pacientes, a día de hoy no constituyen una recomendación general ni con un resultado predecible.
Los prebióticos –sustancias no digeribles que estimulan de manera selectiva el crecimiento o la actividad de bacterias potencialmente beneficiosas–, por su parte, han mostrado capacidad para modular el ecosistema microbiano y mejorar determinados síntomas funcionales. Sin embargo, su efecto es a menudo dosis-dependiente y, en no pocos casos, dosis elevadas pueden empeorar la sintomatología gastrointestinal, lo que limita su aplicabilidad clínica5.
Riesgos y eventos adversos
En la población general, los probióticos y prebióticos suelen asociarse a efectos adversos leves y transitorios, fundamentalmente gastrointestinales. Sin embargo, no resulta adecuado asumir que este perfil de seguridad sea universal.
En pacientes inmunodeprimidos, críticos, con alteración grave de la barrera intestinal o portadores de catéteres venosos centrales, se han descrito casos de bacteriemia o fungemia por microorganismos probióticos, un riesgo infrecuente pero clínicamente relevante6,7. En estos casos, la prudencia debería prevalecer sobre cualquier beneficio potencial, teniendo en cuenta la escasa solidez que los sustenta.
Por otro lado, se ha planteado la posibilidad de que se pueda producir una transferencia de genes de resistencia antimicrobiana desde cepas probióticas a la microbiota intestinal, un argumento adicional para exigir productos bien caracterizados y evaluados desde el punto de vista de la seguridad3.
Cepas concretas frente a recomendaciones genéricas
Si el clínico decidiera recomendar un probiótico, la pregunta clave debería centrarse en qué microorganismo elegir para qué indicación concreta. Cepas como Lactobacillus rhamnosus GG o Saccharomyces boulardii han sido estudiadas en el contexto de la diarrea asociada a antibióticos, mientras que Bifidobacterium longum BB536 cuenta con algunos datos en estreñimiento crónico2,8.
Aún con todo, es importante insistir en que cualquier recomendación debe ir acompañada de una explicación clara de las expectativas y limitaciones esperables, máxime teniendo en cuenta que los productos y fórmulas estudiados no siempre se encuentran disponibles en el mercado.
Una conclusión práctica
La evidencia disponible sugiere que los prebióticos y probióticos pueden tener un papel en ciertas indicaciones, pero distan mucho de ser intervenciones generalizables o con una magnitud de efecto significativa. Por ello, aunque en ocasiones pueda resultar difícil mantenerse alejado de los mensajes comerciales y las tendencias sociales, es tarea del clínico realizar una criba de la evidencia disponible –con sus matices y limitaciones– y plasmarla en decisiones individualizadas.
En ese sentido, la investigación centrada en cepas concretas, sus riesgos y los posibles resultados con relevancia clínica, arrojará sin duda luz a un campo en el que todavía existen más dudas que certezas.
