Revisión sistemática y metaanálisis del beneficio relativo de la terapia hipoglucemiante oral doble frente a sencilla tras el diagnóstico de diabetes tipo 2 (DT2).

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Resumen

Introducción

Alcanzar y mantener los niveles objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1c) es un objetivo fundamental en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). El objetivo de este estudio fue evaluar si el tratamiento oral inicial con doble terapia es superior a la monoterapia para lograr los objetivos de control glucémico en pacientes con DM2 de reciente diagnóstico o en fases tempranas de la enfermedad.

Métodos

Esta revisión sistemática y metaanálisis fue registrada en PROSPERO (CRD420251111096). Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados de grupos paralelos con una duración mínima de 12 semanas, identificados mediante búsquedas en PubMed y la Biblioteca Cochrane entre 2005 y 2025.

Se extrajeron datos a nivel de cada brazo de tratamiento, incluyendo los valores basales y finales de HbA1c, para siete comparaciones predefinidas. Los datos se combinaron mediante un metaanálisis de efectos aleatorios con ponderación por la inversa de la varianza utilizando R versión 4.3.1 (paquete meta).

El desenlace principal fue la proporción de brazos de tratamiento que alcanzaron una HbA1c ≤7,5% (58 mmol/mol). Los desenlaces secundarios incluyeron las proporciones que alcanzaron HbA1c ≤7,0% (53 mmol/mol) y ≤6,5% (48 mmol/mol), así como las diferencias medias en los valores de HbA1c.

Resultados

Se analizaron un total de 20 ensayos clínicos, que comprendían 37 brazos de tratamiento.

La terapia combinada inicial demostró de forma consistente una eficacia superior a la monoterapia:

• HbA1c ≤7,5% (58 mmol/mol): 86% con doble terapia frente al 82% con monoterapia (OR 1,33; IC 95%: 1,20–1,47; p = 0,002).
• HbA1c ≤7,0% (53 mmol/mol): 69% frente al 64% (OR 1,27; p = 0,003).
• HbA1c ≤6,5% (48 mmol/mol): 42% frente al 39% (OR 1,18; p = 0,056).

Al comparar la doble terapia inicial con la monoterapia con metformina, las tasas de consecución de una HbA1c ≤7,0% fueron del 86% frente al 81%, respectivamente (OR 1,41; p = 0,001).

La combinación de metformina con un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) permitió que el 88% de los pacientes alcanzara una HbA1c ≤7,5%, frente al 81% con metformina sola (OR 1,55; p ≤ 0,001), siendo esta diferencia significativa para todos los umbrales de HbA1c evaluados.

Las terapias combinadas que incluían un iSGLT2 lograron que el 87% de los pacientes alcanzara una HbA1c ≤7,5%, frente al 82% con cualquier monoterapia (OR 1,43; p ≤ 0,001).

La monoterapia con iSGLT2 por sí sola permitió alcanzar el objetivo en el 89% de los pacientes, frente al 81% con metformina (OR 1,73; p ≤ 0,001).

Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre la doble terapia que incluía un iSGLT2 y la monoterapia con iSGLT2 (OR 0,87; p = 0,480).

Los valores finales combinados de HbA1c fueron del 6,7% (50 mmol/mol) para la doble terapia y del 7,9% (63 mmol/mol) para la monoterapia, con una diferencia media de −0,45% (IC 95%: −0,60 a −0,25; p ≤ 0,001).

La heterogeneidad entre los estudios fue baja a moderada (I²: 25–50%), y los resultados se mantuvieron consistentes tras excluir los brazos de tratamiento con rosiglitazona.

Conclusiones

La doble terapia inicial, especialmente la combinación de metformina e iSGLT2, consigue un mejor control glucémico y una mayor probabilidad de alcanzar los objetivos de HbA1c que la monoterapia.

Además, la monoterapia con un iSGLT2 fue más eficaz que la metformina sola, mientras que añadir un segundo fármaco a un iSGLT2 no proporcionó un beneficio adicional significativo en la reducción de la glucemia.

Estos resultados sugieren que el inicio precoz del tratamiento con un iSGLT2, ya sea en monoterapia o en combinación, debería considerarse desde el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2.