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La Sociedad Británica de Geriatría, el Real Colegio de
Médicos Generalistas del Reino Unido y la Real Sociedad Farmacéutica del Reino
Unido han publicado una guía de ayuda a la toma de decisiones para reducir los
problemas relacionados con la medicación en pacientes frágiles de edad
avanzada.
La Nueva guía de prescripción pragmática para personas mayores con fragilidad moderada o grave se apoya en dos pilares clave para la seguridad del paciente:
Estratificar el enfoque terapéutico por grado de fragilidad. Los pacientes con fragilidad leve pueden beneficiarse de los mismos objetivos terapéuticos que las personas sin fragilidad. Sin embargo, en los pacientes con fragilidad moderada o grave la prioridad es evitar el deterioro funcional, las caídas, los ingresos y otros eventos adversos, más que perseguir los objetivos de control que indican las guías clínicas "clásicas".
Tomar decisiones compartidas con cada paciente y sus familiares y personas cuidadoras. Las recomendaciones de esta guía están pensadas para facilitar el intercambio de información respecto a qué se espera conseguir con cada medicamento, en cuánto tiempo, qué probabilidades de beneficio y posibles daños existen, y cómo se alinean estas expectativas con las preferencias y objetivos vitales de la persona mayor.
El término "prescripción pragmática" se refiere a
la prescripción razonada y adaptada al nivel de fragilidad de cada paciente,
priorizando reducir la carga superflua de medicamentos y, en consecuencia, los
daños derivados de esos tratamientos farmacológicos.
La evidencia disponible sobre la utilidad de muchos medicamentos es débil cuando se trata de personas mayores con fragilidad moderada o grave. Estas personas están infrarrepresentadas en los ensayos clínicos. Sin embargo, los resultados de los estudios se extrapolan, obviando que las personas con fragilidad, sobre todo las de avanzada edad, son más vulnerables a los efectos adversos de la medicación.
Las guías de práctica clínica estándar, centradas en una sola enfermedad, tienden a recomendar una mayor prescripción, mientras que la experiencia clínica con personas frágiles y polimedicadas indica que es mejor simplificar los tratamientos. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que ninguno de estos dos enfoques es universalmente válido. La mejor solución pasa por individualizar la atención a través de la toma de decisiones compartida, así como ajustar la intensidad de los objetivos terapéuticos al pronóstico y la situación funcional de cada paciente. Estos dos elementos son la base para aplicar esta nueva herramienta.
La guía ofrece información y recomendaciones para ayudar a todos los prescriptores, tanto de atención primaria como hospitalaria, a establecer objetivos terapéuticos más flexibles que los indicados en las guías habituales. Se trata de ajustar los objetivos a alcanzar en cada paciente, adecuándolos a su situación actual y teniendo en cuenta también cuál es su esperanza de vida.
Un ejemplo claro es el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial. Estudios observacionales recientes han mostrado que en personas con demencia los efectos adversos asociados a antihipertensivos pueden duplicarse y que, en mayores de 75 años con fragilidad moderada o grave, tener una presión arterial sistólica muy baja (<130 mmHg) se asocia con mayor mortalidad que tener cifras más altas (140–180 mmHg). Estos datos obligan a replantearse objetivos de control tensional demasiado estrictos en pacientes frágiles, especialmente cuando ya presentan deterioro funcional o cognitivo.
A continuación, presentamos la guía, traducida al español,
en la que se detallan seis situaciones que plantean la necesidad de adecuar las
intervenciones a la situación de los pacientes, sopesando los posibles
beneficios y perjuicios. Son situaciones frecuentes en personas de edad
avanzada y fragilidad moderada-severa.
Guia de prescripción pragmática para reducir el daño en
personas mayores con fragilidad moderada o grave traducida al español del original “Pragmatic
prescribing to reduce harm for older people with moderate to severe frailty”
para Sano y salvo
Las personas mayores con fragilidad moderada o grave
consultan con frecuencia en atención primaria y son pacientes de difícil manejo
porque acumulan diagnósticos, tratamientos y visitas a distintos niveles
asistenciales. Que su atención esté bien orientada y sea lo más segura posible
supone un reto actual y futuro, debido a los cambios demográficos esperables
para los próximos años.
En este contexto, la nueva guía de prescripción pragmática
es una ayuda concreta y manejable, que puede y debe incorporarse a la práctica
clínica diaria de los prescriptores para lograr una medicación más segura y
proporcionada. Es una invitación a revisar cómo prescribimos, a simplificar los
regímenes terapéuticos en lo posible y a alinear mejor los tratamientos con los
objetivos de las personas mayores frágiles. Son pacientes que precisan una
prescripción basada en la evidencia y la prudencia, que tenga en cuenta su
especial vulnerabilidad para no acabar causándoles más daño que beneficio.
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