Terapia farmacológica para adultos con diabetes tipo 2
Recomendaciones
9.5 Un enfoque de toma de decisiones compartida centrado en la persona debería guiar la elección de medicamentos para reducir la glucosa en adultos con diabetes tipo 2. Utilizar medicamentos que proporcionen suficiente efectividad para alcanzar y mantener los objetivos de tratamiento previstos, teniendo en cuenta los efectos sobre las comorbilidades cardiovasculares, renales, del peso y otras relacionadas con los cuerpos de tratamiento; riesgo de hipoglucemia; coste y acceso; riesgo de reacciones adversas y tolerabilidad; y preferencias individuales (Fig. 9.4 y Tabla 9.2). E
9.6 Considerar la terapia combinada en adultos con diabetes tipo 2 para el tratamiento inicial y así acortar el tiempo hasta alcanzar los objetivos glucémicos individualizados. Un
9.7 En adultos con diabetes tipo 2 y con riesgo establecido o alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el plan de tratamiento debe incluir medicamentos con beneficios demostrados para reducir eventos cardiovasculares (por ejemplo, agonista del receptor del peptídeo tipo glucagón 1 [GLP-1 AR] y/o inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2 [SGLT2]) para el manejo glucémico y la reducción integral del riesgo cardiovascular (independientemente de la A1C) (Fig. 9.4 y Tabla 9.2). Un
9.8 En adultos con diabetes tipo 2 que tienen insuficiencia cardíaca (IC) (con fracción de eyección reducida o preservada), se recomienda un inhibidor SGLT2 tanto para el manejo glucémico como para la prevención de hospitalizaciones por IC (independientemente de la A1C) (Fig. 9.4). Un
9,9a En adultos con diabetes tipo 2, obesidad e insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección preservada (HFpEF), el plan de tratamiento para reducir la glucosa debe incluir un polipéptido insulinotrópico (GIP) y GLP-1 con beneficios demostrados para síntomas relacionados con la IC y reducción de eventos de IC (independientemente de la A1C). Un
9,9b En adultos con diabetes tipo 2, obesidad y HFpFE sintomática, el plan de tratamiento para la reducción de glucosa debe incluir una AR GLP-1 con beneficios demostrados para síntomas relacionados con IC A y/o reducción de eventos de IC (independientemente de la A1C). B
9.10 En adultos con diabetes tipo 2 que padecen enfermedad renal crónica (ERC) (con tasa estimada de filtración glomerular [eGFR] confirmada de 20–60 mL/min/1,73m2 y/o albuminuria), se debe utilizar un inhibidor de SGLT2 o GLP-1 AR con beneficio demostrado en esta población tanto para el manejo glucémico como para ralentizar la progresión de la ERC y la reducción de eventos cardiovasculares (independientemente de la A1C) (Fig. 9.4). Los beneficios glucémicos de los inhibidores SGLT2 se reducen a la eGFR <45 mL/min/1,73m2. Un
9.11 En adultos con diabetes tipo 2 y ERC avanzada (eGFR <30 mL/min/1,73m2), se prefiere una AR GLP-1 para el manejo glucémico debido al menor riesgo de hipoglucemia y a la reducción de eventos cardiovasculares. B Las personas en diálisis pueden iniciar o continuar con la terapia basada en GLP-1 de forma segura (que no depende de la eliminación renal) para reducir el riesgo cardiovascular y la mortalidad. C
9.12 En adultos con diabetes tipo 2, enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD) y sobrepeso u obesidad, se considera usar una AR GLP-1 con beneficios demostrados en esteatohepatitis asociada a la disfunción metabólica (MASH) A o una AR dual GIP y GLP-1 con posibles beneficios en MASH B para el manejo glucémico y como terapia complementaria a intervenciones para la pérdida de peso.
9.13a En adultos con diabetes tipo 2 y MASH probado por biopsia o en aquellos con alto riesgo de fibrosis hepática (según pruebas no invasivas), se prefiere una AR GLP-1 para el manejo glucémico debido a sus efectos beneficiosos sobre MASH. Se puede considerar una pioglitazona o una doble GIP y GLP-1 RA B para el manejo glucémico debido a los posibles efectos beneficiosos sobre MASH. B
9.13b La terapia combinada con pioglitazona más una AR GLP-1 puede considerarse para el tratamiento de la hiperglucemia en adultos con diabetes tipo 2 con MASH probado por biopsia o en aquellos con alto riesgo de fibrosis hepática (identificada con pruebas no invasivas) debido a los posibles efectos beneficiosos sobre MASH. B
9.14 El plan de medicación y el comportamiento de toma de medicación deben reevaluarse a intervalos regulares (por ejemplo, cada 3–6 meses) y ajustarse según sea necesario para incorporar factores específicos que afecten la elección del tratamiento y asegurar el logro de objetivos glucémicos individualizados (Fig. 4.1 y Tabla 9.2). E
9.15 La modificación del tratamiento (incluida la intensificación o desintensificación) en adultos que no cumplen los objetivos individualizados no debe retrasarse. Un
9.16 La elección de la modificación de la terapia para reducir la glucosa debe tener en cuenta objetivos individualizados de glucemia y peso, la presencia de comorbilidades (cardiovasculares, renales, hepáticas y otras comorbilidades metabólicas) y el riesgo de hipoglucemia. Un
9.17 Al iniciar un nuevo medicamento para reducir la glucosa, reevaluar la necesidad y/o la dosis de medicamentos con mayor riesgo de hipoglucemia (es decir, sulfonilureas, meglitinidas e insulina) para minimizar el riesgo de hipoglucemia y la carga del tratamiento. Un
9.18 No se recomienda el uso simultáneo de inhibidores de la peptidilpeptidasa 4 (DPP-4) con una AR GLP-1 o una AR dual GIP y GLP-1 debido a la falta de reducción adicional de glucosa más allá de la terapia basada en GLP-1. B
9.19 En adultos con diabetes tipo 2 que no han alcanzado sus objetivos individualizados de peso, se recomiendan intervenciones adicionales de control de peso (por ejemplo, intensificación de modificaciones en el estilo de vida, programas estructurados de control de peso, agentes farmacológicos o cirugía metabólica, según corresponda). Un
9,20 En adultos con diabetes tipo 2, debe considerarse el inicio de la insulina independientemente de la terapia de base para la reducción de la glucosa o de la duración de la enfermedad si hay síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles de A1C o glucosa en sangre son muy altos (es decir, A1C >10% [>86 mmol/mol] o glucosa en sangre ≥300 mg/dL [≥16,7 mmol/L]). E
9.21 En adultos con diabetes tipo 2 sin hiperglucemia grave ni crisis de hiperglucemia, se prefiere la terapia basada en GLP-1 frente a la insulina para la terapia inicial o adicional para reducir la glucosa (Fig. 9.4). Un
9.22 Si se utiliza insulina, se recomienda la terapia combinada con una AR GLP-1, incluyendo una doble GIP y GLP-1 RA, para una mayor eficacia glucémica así como efectos beneficiosos sobre el peso y el riesgo de hipoglucemia en adultos con diabetes tipo 2. La dosificación de insulina debe reevaluarse tras la adición o aumento de dosis de una AR GLP-1 o de doble AR GIP y GLP-1. Un
9.23 En adultos con diabetes tipo 2 que inician terapia con insulina, continúan con agentes para reducir la glucosa (salvo que sean contraindicados o no tolerados) para obtener beneficios glucémicos y metabólicos continuos (es decir, beneficios de peso, cardiometabólicos o renales). Un
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