El hiperaldosteronismo primario (HP) es un trastorno adrenal caracterizado por una producción excesiva y autónoma de aldosterona, independiente del sistema renina-angiotensina, lo que conduce a una supresión de la renina plasmática. Es una de las causas más comunes de hipertensión secundaria y se asocia con un riesgo cardiovascular y renal significativamente mayor en comparación con la hipertensión primaria de similar magnitud.
El HP no es un trastorno raro; su prevalencia en la población hipertensa general de atención primaria se estima en un 5,9 % (rango de 3,2-14 %). En centros de referencia, la prevalencia reportada es del 7,2 %. La prevalencia es aún mayor en subgrupos de alto riesgo, como pacientes con hipertensión resistente (11,3 %–29,1 %) o adultos jóvenes de 18 a 40 años (16,2 %).
Un metanálisis de 31 estudios demostró que, en comparación con pacientes con hipertensión primaria, los individuos con HP tienen un riesgo elevado de sufrir complicaciones cardiovasculares graves. Los odds ratio (OR) ajustados son:
• Accidente cerebrovascular: 2,58
• Enfermedad coronaria: OR 1,77
• Fibrilación auricular: OR 3,52
• Insuficiencia cardíaca: OR 2,05
Además del impacto orgánico, los individuos con HP a menudo reportan un bienestar psicológico y una calidad de vida reducidos. A pesar de su prevalencia y los riesgos asociados, el HP sigue estando marcadamente subdiagnosticado y subtratado. Muchos pacientes son manejados como si tuvieran hipertensión primaria, perdiendo así la oportunidad de recibir terapias específicas que pueden curar (adrenalectomía unilateral) o controlar eficazmente (antagonistas del receptor de mineralocorticoides, ARM) la enfermedad.
La detección sistemática o screening es el pilar estratégico para identificar a los pacientes con HP que pueden beneficiarse de un tratamiento dirigido, mejorando el control de la presión arterial y reduciendo el riesgo cardiovascular a largo plazo. Las directrices actuales representan un cambio de paradigma hacia un enfoque de detección más amplio y proactivo.
Este cambio es necesario para superar las concepciones erróneas comunes de que el HP solo se presenta en el contexto de hipopotasemia, macronódulos adrenales, niveles de aldosterona francamente elevados o hipertensión severa, las cuales contribuyen a su significativo subdiagnóstico.
La Recomendación 1 de la guía sugiere realizar el screening para HP en todos los individuos con hipertensión. Es importante destacar que se trata de una recomendación condicional, cuya implementación puede depender de factores contextuales como los recursos disponibles, la experiencia local y la capacidad del sistema de salud para manejar un mayor volumen de casos.
Según la Recomendación 3, el protocolo de screening recomendado se basa en la medición simultánea de la concentración de aldosterona sérica/plasmática y la renina plasmática (ya sea como actividad de renina plasmática [ARP] o concentración de renina directa [CRD]) para calcular el cociente aldosterona/renina (CAR). Es fundamental medir también el potasio sérico.
Un resultado de screening se considera positivo cuando cumple con los siguientes criterios bioquímicos:
• Renina baja/suprimida: Este es el sello distintivo del HP. Se considera suprimida una actividad de renina plasmática (ARP) ≤1 ng/mL/h o una concentración de renina directa (CRD) ≤8.2 mU/L.
• Aldosterona inapropiadamente alta: A pesar de la renina baja, la aldosterona se encuentra en un nivel que no corresponde. Los valores de corte sugeridos son ≥10 ng/dL para inmunoensayos o ≥7.5 ng/dL para cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS).
• Cociente aldosterona/renina (CAR) elevado: El cociente aldosterona [ng/dL]/ARP [ng/mL/h] debe ser >20 para ser indicativo de HP.
Además, existen otras consideraciones prácticas para interpretar los resultados del screening:
• Si un resultado es negativo en presencia de factores que pueden causar un falso negativo (como la hipopotasemia), la prueba debe repetirse después de corregir el potasio.
• Si un resultado es positivo en un paciente que toma fármacos que pueden causar un falso positivo (como los betabloqueantes), se debe considerar repetir la prueba después de retirarlos, si es clínicamente seguro.
• En pacientes con un screening inicial negativo, se debe considerar volver a realizarlo en el futuro si la hipertensión empeora, se vuelve resistente o si aparece una nueva hipopotasemia.
Un resultado positivo en el screening no confirma el diagnóstico, sino que identifica a los pacientes que requieren una evaluación más profunda mediante pruebas de confirmación y subtipificación.
Tras un screening positivo, el siguiente paso es confirmar el diagnóstico de HP y, fundamentalmente, diferenciar entre la enfermedad unilateral (generalmente un adenoma productor de aldosterona) y la enfermedad bilateral (hiperplasia adrenal bilateral).
El uso de pruebas de supresión de aldosterona (como la prueba de infusión salina o la prueba de sobrecarga oral de sodio) no es universalmente necesario. Su utilidad depende del contexto clínico. Son útiles en individuos con una probabilidad intermedia de tener HP lateralizante que son candidatos y desean considerar la cirugía. No son necesarias en pacientes con evidencia bioquímica manifiesta de HP, en individuos que no son candidatos o no desean la cirugía y cuando la probabilidad de lateralización es extremadamente baja.
La tomografía computarizada (TC) adrenal es el primer paso de imagen. Un nódulo visible podría ser un incidentaloma no funcionante, mientras que la producción excesiva de aldosterona podría provenir de un microadenoma no visible en la glándula contralateral.
El muestreo de venas adrenales (MVA) se sugiere en combinación con la TC como el estándar de oro para determinar la lateralización en pacientes que consideran la cirugía. El MVA es un procedimiento invasivo que mide directamente las concentraciones de aldosterona y cortisol en la sangre que drena de cada glándula suprarrenal, permitiendo identificar con alta precisión cuál de las dos glándulas (o si ambas) está produciendo aldosterona en exceso.
La Recomendación 8 sugiere evaluar la posible cosecreción de cortisol en pacientes con HP y un adenoma adrenal. Se recomienda realizar una prueba de supresión con 1 mg de dexametasona. Un cortisol sérico >1,8 μg/dL a la mañana siguiente sugiere secreción autónoma de cortisol.
El objetivo del tratamiento del HP es multifacético: controlar eficazmente la presión arterial, corregir la hipopotasemia y mitigar el exceso de riesgo cardiovascular y renal asociado a la exposición crónica a la aldosterona.
El principio fundamental del tratamiento, según la Recomendación 2, es que la terapia específica para el HP (médica o quirúrgica) se sugiere por encima de la terapia antihipertensiva no específica. Los fármacos antihipertensivos convencionales no abordan los efectos nocivos directos de la aldosterona sobre el corazón, los vasos sanguíneos y los riñones.
La adrenalectomía laparoscópica unilateral es el tratamiento de elección para los individuos con HP lateralizante confirmado que son candidatos quirúrgicos y optan por esta vía. La cirugía ofrece la posibilidad de una cura bioquímica completa y, en muchos casos, una normalización o mejora significativa de la presión arterial.
La terapia médica de por vida está indicada para:
• Pacientes con HP bilateral.
• Pacientes con enfermedad unilateral que no son aptos para la cirugía debido a comorbilidades.
• Pacientes que, informados de sus opciones, rechazan la cirugía.
La espironolactona se posiciona como el antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM) sugerido para el tratamiento inicial. Esta recomendación se basa principalmente en su bajo costo y amplia disponibilidad. Sin embargo, otros ARM, como la eplerenona, son alternativas válidas y pueden ser preferibles si los efectos secundarios de la espironolactona son una preocupación.
La Recomendación 7 de la Guía introduce un objetivo bioquímico: en pacientes cuya hipertensión no está controlada y cuya renina permanece suprimida, se sugiere aumentar la dosis de la terapia médica específica con el objetivo de elevar la renina desde su nivel basal suprimido. Un aumento de la renina indica un bloqueo efectivo del receptor y una reducción del volumen intravascular.
El proceso práctico para iniciar y seguir la terapia con ARM se puede resumir en los siguientes pasos:
1. Inicio de la terapia: Comenzar con una dosis baja de ARM (ej. espironolactona 12.5-25 mg/día). En casos más severos, se puede considerar una dosis inicial más alta.
2. Monitoreo de seguimiento: Realizar un seguimiento a las 2-3 meses para medir electrolitos (potasio), función renal, presión arterial y renina.
3. Ajuste de la dosis: La dosis del ARM se debe ajustar a intervalos de 8-12 semanas para alcanzar el control de la presión arterial. El objetivo secundario es la desupresión de la renina. Las dosis típicas para lograr esto suelen ser entre 50 y 100 mg/día de espironolactona.
4. Manejo de la dieta: Se debe instruir explícitamente al paciente sobre la restricción de sal en la dieta (<5 g/día), ya que una ingesta elevada de sodio es una causa común de aparente falta de respuesta a la terapia con ARM.
5. Vigilancia de la función renal: Es esperable una disminución inicial de la tasa de filtración glomerular (TFG) al iniciar o titular la terapia con ARM. Este cambio generalmente representa un marcador de eficacia del tratamiento (reducción de la hiperfiltración) y tiende a estabilizarse a largo plazo.
6. Manejo de efectos secundarios: La ginecomastia es el efecto secundario más común de la espironolactona. Si aparece y es problemática, se puede considerar una reducción de la dosis (si es posible) o cambiar a un ARM más selectivo como la eplerenona.
Se debe considerar el screening de HP en todos los pacientes con hipertensión, no solo en aquellos con características clásicas como la hipopotasemia o la hipertensión resistente.
La herramienta principal de detección es el cociente aldosterona/renina (CAR). No obstante, las pruebas de supresión de aldosterona no son necesarias en todos los casos. Deben reservarse para situaciones específicas, principalmente en pacientes con una probabilidad intermedia de enfermedad unilateral que son candidatos a cirugía.
La elección del tratamiento se basa en la subtipificación. La adrenalectomía es la opción para la enfermedad unilateral, mientras que la terapia con antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) es el estándar para la enfermedad bilateral o para pacientes no quirúrgicos.
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