Puntos clave
Pregunta: ¿Existe un día óptimo dentro de los primeros 14 días para iniciar la anticoagulación con un anticoagulante oral directo después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo asociado a fibrilación auricular?
Resultados En este ensayo clínico aleatorizado de fase 2, adaptativo a la respuesta, ninguno de los 4 grupos cumplió con los criterios estadísticos como el día óptimo para el inicio del tratamiento. El grupo 1 (inicio de un anticoagulante oral directo 3-4 días después del accidente cerebrovascular asociado a fibrilación auricular para la prevención del accidente cerebrovascular secundario) no tuvo eventos isquémicos y la probabilidad posterior más alta (0,41) de ser óptimo para el inicio del tratamiento.
Significado Aunque no se identificó un día claramente superior para iniciar el uso de un anticoagulante oral directo, la evidencia sugiere que iniciar un anticoagulante oral directo antes es mejor que más tarde dentro de las primeras 2 semanas después del accidente cerebrovascular debido a la fibrilación auricular.
Importancia: Las guías de práctica clínica recomiendan el inicio de la anticoagulación dentro de las 2 semanas posteriores al ictus con fibrilación auricular. Se desconoce si existe un día de inicio óptimo dentro del período de 14 días que equilibre los riesgos de eventos embólicos recurrentes con los eventos hemorrágicos graves.
Objetivo: Determinar si existe un tiempo de demora óptimo para iniciar el tratamiento con un anticoagulante oral directo después de un accidente cerebrovascular relacionado con la fibrilación auricular que minimice el riesgo de un resultado compuesto de eventos isquémicos o hemorrágicos.
Diseño, entorno y participantes Este ensayo clínico aleatorizado de fase 2, pragmático y adaptativo a la respuesta, se llevó a cabo entre junio de 2017 y junio de 2023 en hospitales de cuidados intensivos de Texas e incluyó a pacientes que tuvieron un accidente cerebrovascular isquémico leve a moderado (diámetro mínimo de la lesión de 1,5 cm) con fibrilación auricular y se les recetó un anticoagulante oral directo dentro de las 2 semanas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular.
Intervención Dentro de los 3 a 4 días posteriores al accidente cerebrovascular isquémico asociado a la fibrilación auricular, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo para la fecha de inicio del tratamiento (el grupo 1 fue el día 3 o 4 después del inicio del accidente cerebrovascular; el grupo 2 fue el día 6; el grupo 3 fue el día 10; y el grupo 4 fue el día 14) con un anticoagulante oral directo para la prevención del accidente cerebrovascular secundario.
El resultado primario compuesto fue un evento isquémico (accidente cerebrovascular o embolia sistémica) o hemorrágico (hemorragia intracraneal sintomática o hemorragia sistémica grave) observado dentro de los 30 días posteriores al momento del inicio del accidente cerebrovascular índice. Se utilizaron probabilidades posteriores para estimar qué grupos de tiempo eran óptimos para el inicio del tratamiento y se recalcularon a intervalos predefinidos. Las asignaciones aleatorias se ajustaron para favorecer a los grupos con mayores probabilidades.
Resultados El ensayo reclutó y aleatorizó a 200 pacientes (50% eran mujeres; la mediana de edad fue de 75 años [IQR, 65-81 años]; 17,5% eran asiáticos, negros o de raza >1; 16,5% eran hispanos; la mediana de la puntuación de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud fue de 6,5 [IQR, 4-14]; y la mediana del diámetro de la lesión fue de 3,1 cm [IQR, 2,0-4,4 cm]). No se observaron eventos isquémicos para el grupo 1, 3 eventos para el grupo 2, 2 eventos para el grupo 3 y 2 eventos para el grupo 4. Se observó un evento hemorrágico en el grupo 1, 1 evento en el grupo 2, 1 evento en el grupo 3 y 0 eventos en el grupo 4. El grupo 1 tuvo una probabilidad posterior de 0,41 para ser el día óptimo para el inicio del tratamiento y fue de 0,26 para el grupo 2, 0,17 para el grupo 3 y 0,15 para el grupo 4. El uso de la aleatorización adaptativa de la respuesta fue factible y favoreció a los grupos con tiempos de inicio más tempranos para el uso de un anticoagulante oral directo.
Conclusiones y relevancia No se identificó un día claramente superior para iniciar el uso de un anticoagulante oral directo para la prevención secundaria del ictus en pacientes con fibrilación auricular, pero la evidencia sugiere que iniciar el uso de un anticoagulante oral directo de forma precoz es mejor que en momentos posteriores a las 2 primeras semanas tras el inicio del ictus.
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