En diabetes y ERC, existe evidencia que apoya el uso de IECA/ARAII, iSGLT2, aGLP,y AR mineralocorticoide, para disminuir los riesgos de progresión de la ERC, eventos cardiovasculares y mortalidad.
La enfermedad renal crónica (ERC), definida como una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) inferior a 60 mL/min/1,73m2 y/o un cociente albúmina/creatinina en orina (UACR) mayor o igual a 30 mg/g durante al menos 3 meses, se desarrolla entre el 30% y el 40% de las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 a lo largo de su vida. La ERC puede progresar a insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante de riñón, y se asocia con enfermedad cardiovascular (ECV) y mortalidad prematura. El diagnóstico y la estadificación de la ERC 1,2 están vinculados a tratamientos basados en la evidencia que mejoran los resultados clínicos (figura electrónica en el suplemento). 1,3,4
Diagnóstico y cribado
Las directrices de la Asociación Americana de la Diabetes (American Diabetes Association) y la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan el cribado de la ERC con pruebas de eGFR y UACR en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 o 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1, y luego al menos una vez al año en ambos grupos. 1,3 El objetivo del cribado es detectar la ERC de forma precoz para iniciar intervenciones basadas en la evidencia y estrategias de reducción del riesgo cuando es más probable que sean eficaces.
La eGFR calculada con las ecuaciones más recientes no se ajusta a la raza, sino que incluye la concentración de creatinina sérica, la edad y el sexo. 5 La adición de cistatina C sérica al modelo aumenta aún más la precisión de la estimación de la TFG. 5 La albuminuria se evalúa más fácilmente como UACR en una muestra de orina de un solo micción ("puntual").
Los factores de riesgo para la ERC incluyen hemoglobina A1c más alta e hipertensión. El control glucémico intensivo reduce el riesgo de desarrollar ERC en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. 1 Aunque la ERC generalmente se atribuye a la diabetes en ausencia de una causa alternativa clara de lesión renal, se deben considerar otras causas en pacientes que tienen células anormales o cilindros en el análisis de orina, cambios grandes y rápidos en la eGFR o albuminuria, y aquellos con ciertas afecciones médicas (p. ej., enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico, neoplasias malignas). 4
En un metanálisis de 114 estudios de cohortes globales que incluyeron a más de 27 millones de personas, una eGFR más baja y una UACR más alta se asociaron con riesgos graduados y aditivos de resultados clínicos adversos. 6 Entre aquellos con una TFGe inferior a 15 mL/min/1,73m2 y una RCAGA mayor o igual a 1000 mg/g, la insuficiencia renal, la hospitalización y la mortalidad ocurrieron a tasas de 325, 562 y 148 por 1000 años-persona, respectivamente, en comparación con 0,09, 79 y 11 con una TFGe de 90 a 104 mL/min/1,73m2 y una RCUA inferior a 10 mg/g. Además, los estadios de eGFR y UACR definen las indicaciones y los beneficios esperados del tratamiento, recomendándose un tratamiento más intenso para los pacientes con niveles más altos de albuminuria. 1,3
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con diabetes y ERC debe incluir modificaciones en el estilo de vida y medicamentos para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal y eventos cardiovasculares. 1,3,4 Las modificaciones en el estilo de vida incluyen una dieta saludable y baja en sodio (<2 g al día), actividad física de al menos 150 minutos por semana, dejar de fumar y controlar el peso. Las terapias farmacológicas se basan en pruebas sólidas de ensayos aleatorizados y deben guiarse por el estadio de la ERC y la presencia de albuminuria (figura en el suplemento).
Los inhibidores del sistema renina-angiotensina (RASi), es decir, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, son fármacos antihipertensivos eficaces que reducen el riesgo de progresión de la ERC y ECV (eventos de insuficiencia cardiovascular y cardíaca aterosclerótica) en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tienen hipertensión y albuminuria. La RASi debe ajustarse a las dosis máximas toleradas (evitando la hiperpotasemia y la hipotensión). El RASi también se puede considerar para las personas con diabetes y albuminuria que tienen presión arterial normal, aunque no se han realizado ensayos rigurosos para evaluar los resultados clínicos. Para las personas con diabetes sin albuminuria, los bloqueadores de los canales de calcio o los diuréticos son tan eficaces como el RASi para reducir el riesgo de eventos de ECV. A menudo se necesitan combinaciones de RASi, bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos para alcanzar los objetivos de presión arterial. Aunque la evidencia sobre los objetivos de presión arterial es mixta, y los objetivos del paciente deben ser individualizados, los objetivos comunes de presión arterial son menos de 120 mm Hg sistólica y 80 mm Hg diastólica y menos de 130 mm Hg sistólica y 80 mm Hg diastólica. Se pueden agregar antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) como la espironolactona si la presión arterial objetivo no se alcanza con un RASi, un bloqueador de los canales de calcio y un diurético o para aquellos que no toleran estos medicamentos.
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2i) son el tratamiento de primera línea para las personas con diabetes tipo 2 y ERC, incluso cuando se alcanza el objetivo de hemoglobina A1c. En un metanálisis de 13 ensayos aleatorizados de adultos (n = 90 413; 82,7% con diabetes tipo 2), SGLT2i redujo el riesgo de progresión de la enfermedad renal y mejoró los resultados cardíacos. 7 Entre las personas con ERC, las asignadas al azar para recibir SGLT2i tuvieron una disminución en los eventos de progresión de la enfermedad renal (riesgo relativo [RR], 0.63 [IC 95%, 0.58-0.69]) y tasas más bajas de muerte cardiovascular o eventos de hospitalización por insuficiencia cardíaca (RR, 0.77 [IC 95%, 0.74-0.81]) en comparación con placebo. 7 SGLT2i puede iniciarse en adultos con TFGe mayor o igual a 20 mL/min/1,73m2 y continuarse hasta recibir diálisis o trasplante renal. Se espera una disminución de menos del 30% en la TFGe con el inicio de SGLT2i debido a la reducción en el filtrado glomerular debido a la restauración de la retroalimentación tubuloglomerular y no se asocia con resultados adversos. Las disminuciones mayores de la TFGe deben impulsar la evaluación de otros factores que afectan a la hemodinámica renal (p. ej., uso de RASi, estado de volumen, uso de diuréticos). Los inhibidores de SGLT2 se asocian con un riesgo 3,6 veces mayor (IC 95%, 3,1-4,1) de infecciones micóticas genitales (incidencia del 4% con SGLT2i frente al 1% con placebo)7, especialmente en las mujeres. 8 El uso de SGLT2i se asocia con un riesgo al menos 2 veces mayor de cetoacidosis diabética, aunque el riesgo absoluto es bajo en la diabetes tipo 2 (0.3%). 7,8
Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP1-RA) se recomiendan para adultos con diabetes tipo 2 y ERC que no han alcanzado los objetivos glucémicos a pesar del uso de SGLT2i y metformina. Los GLP1-RA reducen los riesgos de eventos cardiovasculares ateroscleróticos, incluso entre las personas con ERC, e inducen la pérdida de peso. Los efectos protectores renales de los GLP1-RA se observaron inicialmente en ensayos de resultados cardiovasculares y se confirmaron en el ensayo FLOW9 de 2024 en adultos con diabetes tipo 2 y ERC. En el ensayo FLOW (N = 3533), la semaglutida redujo los eventos de enfermedad renal grave en un 24% (cociente de riesgo, 0,76 [IC del 95%, 0,66-0,88]), con 5,8 frente a 7,5 eventos por 100 pacientes-año con semaglutida frente a placebo. Estos resultados, combinados con los beneficios cardiovasculares, sugieren que los GLP1-RA pueden ser beneficiosos incluso cuando no son necesarios para el control glucémico. Los síntomas gastrointestinales son los principales efectos adversos, con náuseas, vómitos o diarrea en aproximadamente el 20% de los pacientes que toman GLP1-RA. 1
Los ARM no esteroideos, como la finerenona, son un tratamiento complementario recomendado para adultos con diabetes tipo 2 y albuminuria persistente, a pesar del tratamiento con SGLT2i y RASi de máxima tolerancia. 1,3 En un análisis combinado de 2 ensayos clínicos aleatorizados de adultos con tipo 2 y albuminuria (N = 13 026), la finerenona redujo los riesgos de progresión de la ERC (5,5% con finerenona frente a 7,1% con placebo; cociente de riesgo, 0,77 [IC del 95%, 0,67-0,88]) y los eventos cardiovasculares (12,7% con finerenona frente al 14,4% con placebo; cociente de riesgo, 0,86 [IC del 95%, 0.78-0.95]). 10 La finerenona puede iniciarse en pacientes con TFGe mayor o igual a 25 mL/min/1,73m2 y concentración sérica de potasio normal (≤4,8 mEq/L). La incidencia de hiperpotasemia con ARM no esteroideos fue baja en los ensayos clínicos (<2%-3%), pero puede ser mayor en la práctica debido a una gama más amplia de características y comorbilidades de los pacientes. 10 El potasio sérico debe controlarse después del inicio y cada 4 meses a partir de entonces. Para evitar la hiperpotasemia y la lesión renal aguda, los ARM no esteroideos no deben combinarse con ARM esteroideos como la espironolactona o la eplerenona.
Conclusiones
En el caso de los pacientes con diabetes y ERC, hay pruebas sólidas que respaldan el uso de RASi, SGLT2i, GLP-1RA y ARM no esteroideos, seleccionados según el tipo de diabetes del paciente, la estadificación de la ERC y las comorbilidades, para disminuir los riesgos de progresión de la ERC, eventos cardiovasculares y mortalidad.
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