Estamos seguros que a diario compruebas lo complejo que es
el tratamiento de la diabetes mellitus en pacientes ancianos debido a todos los
factores que se entrecruzan: presencia de múltiples enfermedades, deterioro
funcional y/o psíquico, polifarmacia, problemas de adherencia y cambios en las
prioridades de los cuidados necesarios a medida que los años pasan. Para
mantenernos a flote solemos utilizar guías de práctica clínica como esta o esta
otra que incluyen muchas recomendaciones sobre el tratamiento, con más o menos
respaldo evidencial o metodológico. Pero, estos documentos -por lo general- no
incluyen indicaciones claras sobre cómo desintensificar los tratamientos y
reducir la carga de medicación soportada por los pacientes, para adaptarse a
las circunstancias específicas del caso.
En este contexto, el artículo que hoy protagoniza este post
hace una interesante propuesta que , autora del documento, denomina 4S Pathway
y cuyo objetivo -a partir de las recomendaciones elaboradas por un consenso de
expertos y estructuradas en 4 pasos- es simplificar y realinear el tratamiento
antidiabético en ancianos, sobre las bases de la seguridad y su calidad de
vida. Sin más preámbulo, los 4 pasos, que son los siguientes:
1.- Búsqueda de desencadenantes Este primer paso está orientado a identificar los signos o cambios en el estado de salud del paciente que pueden indicar la necesidad de modificar el tratamiento. Ver tabla, a continuación y figura 2 en el original.
2.- Toma de decisiones compartida Este paso enfatiza la importancia de involucrar al paciente y cuidadores en la toma de decisiones sobre su tratamiento y hacerlos partícipes de una estrategia que busca adaptar la terapia a sus necesidades y prioridades, como alternativa al enfoque actual, basado preferentemente en objetivos glucémicos. Así mismo, la toma de decisiones compartida busca vencer las barreras para la desintensificación del tratamiento. Por ejemplo, se debe comunicar de forma efectiva que reducir la medicación no significa que se esté abandonando al paciente, sino que es una estrategia para mejorar la seguridad y la calidad de vida.
3.- Establecimiento o reajuste de objetivos Actualmente las guías, a diferencia de lo que ocurría hace unos años, recomiendan un enfoque individualizado para el control glucémico en ancianos, con cifras objetivo entre 7.5%-8.5% por motivos de seguridad. No obstante lo anterior, la evidencia actual muestra un porcentaje significativo de pacientes ancianos sobre tratados para alcanzar unos objetivos estrictos, lo que incrementa el riesgo de hipoglucemias sin un beneficio claro para la salud a cambio. El fin último de este paso, por tanto, es minimizar dicho riesgo, reducir las fluctuaciones glucémicas extremas y prevenir las complicaciones agudas de la hiperglucemia (deshidratación, infecciones).
4.- Simplificación del tratamiento farmacológico El último
paso de la estrategia se centra en ajustar el tratamiento. Como se puede ver en
la imagen de más abajo, el asunto es muy prolijo para tratarlo aquí, pero
quedemos dejar unas pautas básicas:
- Suspender los medicamentos de alto riesgo, como los
hipoglucemiantes (sulfonilureas, repaglinida e insulinas) en pacientes
vulnerables.
- Reducir en lo posible la dosis de insulina basal y los
regímenes insulínicos complejos en pacientes con problemas cognitivos o
funcionales.
- Sustituir los fármacos de alto riesgo por opciones más
seguras, como iDPP4 o arGLP1 (según la tolerancia del paciente).
- Considerar el uso de monitores continuos de la glucosa en
pacientes seleccionados para evitar hipoglucemias inadvertidas.
Además, los esquemas de tratamiento y sus objetivos deben
adaptarse al estado de salud del paciente:
- En adultos mayores funcionales: mantener un tratamiento
optimizado, evitando riesgos innecesarios.
- En pacientes frágiles o con deterioro cognitivo:
simplificar el tratamiento y evitar hipoglucemia.
- En pacientes en cuidados paliativos o terminales:
suspender la mayoría de los medicamentos hipoglucemiantes y enfocarse en la
calidad de vida.
Comentario Es posible que, tras leer las recomendaciones de la estrategia 4S pienses que son de cajón y que es lo que vienes haciendo con tus pacientes toda la vida. Pero no olvides el sesgo de selección, porque en nuestro quehacer diario la realidad que observamos es otra y, de forma telegráfica, la podemos resumir en: (muchos) pacientes ancianos (o muy ancianos) frágiles (o muy frágiles) en estado terminal o, al menos, paliativo, con tratamientos antidiabéticos draconianos, polifarmacia antidiabética, presencia de hipoglucemiantes (o asociaciones de hipoglucemiantes) y regímenes insulínicos complejos, de difícil manejo para el paciente o su cuidador.
Muchas de estas situaciones son consecuencia de factores como la inercia terapéutica o la caída en desgracia de la longitudinalidad asistencial. Al menos, en España. Pero el documento, está redactado lejos de nuestro país, lo que es indicativo que en todos lados cuecen las habas y que hay margen de mejora en el tratamiento de la diabetes en pacientes ancianos. Aunque para no pegarnos un tiro en el pie, hablaría más bien de pacientes frágiles, independientemente de su edad. Y, todo lo anterior, con unos beneficios clínicos esperados muy relevantes, en términos de reducción de las hipoglucemias, disminución de una carga de tratamiento -en muchos casos inasumible- y una indudable mejora en la calidad de vida en un momento clave. Y una última vuelta de tuerca, al pretenderse fomentar la participación del paciente/cuidador en su tratamiento y poner en valor la aportación de otros profesionales sanitarios, como la enfermera o la farmacéutica clínica.
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