The Lancet. Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la insuficiencia cardíaca.

Los ARM esteroides reducen el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con ICFEr y los ARM no esteroides reducen este riesgo en ICFEmr o ICFEp según un metaanálisis

The Lancet

Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) reducen las hospitalizaciones y la muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (ICFE), pero el beneficio en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida (HFmrEF) o insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada (HFpEF) no está claro. Se evaluó el efecto de los ARM en cuatro ensayos que incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca en todo el rango de la fracción de eyección.

Métodos

Se trata de un metanálisis preespecificado a nivel de paciente individual de los ensayos RALES (espironolactona) y ÉNFASIS-HF (eplerenona), en los que se inscribieron pacientes con ICFEr, y de los ensayos TOPCAT (espironolactona) y FINEARTS-HF (finerenona), en los que se inscribieron pacientes con ICmrEF o HFpEF. El resultado primario de este metanálisis fue un compuesto del tiempo transcurrido hasta la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular. También se estimó el efecto de los ARM sobre los componentes de este compuesto, las hospitalizaciones totales (primeras o repetidas) por insuficiencia cardíaca (con y sin muertes cardiovasculares) y la muerte por todas las causas. También se evaluaron los resultados de seguridad, incluida la creatinina sérica, la tasa de filtración glomerular estimada, el potasio sérico y la presión arterial sistólica. Se probó la interacción entre los ensayos y el tratamiento para examinar la heterogeneidad del efecto en estas poblaciones. Este estudio está registrado en PROSPERO, CRD42024541487.

Resultados

Se incluyeron 13 846 pacientes en los cuatro ensayos. Las ARM redujeron el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca (cociente de riesgos instantáneos: 0,77 [IC del 95%: 0,72-0,83]). Hubo una interacción estadísticamente significativa entre los ensayos y el tratamiento (p para interacción=0,0012) debido a la mayor eficacia en ICFErEF (0,66 [0,59-0,73]) en comparación con ICFEmrEF o ICFEP (0,87 [0,79-0,95]). Observamos reducciones significativas en la hospitalización por insuficiencia cardíaca en los ensayos HFrEF (0,63 [0,55-0,72]) y en los ensayos HFmrEF o HFpEF (0,82 [0,74-0,91]). El mismo patrón se observó para las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca total con o sin muerte cardiovascular. La muerte cardiovascular se redujo en los ensayos de ICFErE (0,72 [0,63-0,82]), pero no en los ensayos de ICFEmr o HFpEF (0,92 [0,80-1,05]). La muerte por todas las causas también se redujo en los ensayos de ICFErE (0,73 [0,65–0,83]), pero no en los ensayos de ICFEmr o HFpEF (0,94 [0,85–1,03]). Con una ARM, el riesgo de hiperpotasemia se duplicó en comparación con placebo (odds ratio 2,27 [IC del 95%: 2,02-2,56]), pero la incidencia de hiperpotasemia grave (potasio sérico >6,0 mmol/L) fue baja (2,9% frente a 1,4%); el riesgo de hipopotasemia (potasio <3,5 mmol/L) se redujo a la mitad (0,51 [0,45–0,57]; 7% frente a 14%).

Interpretación

Los ARM esteroideos reducen el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con ICFEr, y los ARM no esteroideos reducen este riesgo en pacientes con ICmrEF o HFpEF.