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Abstract
Descripción:
El Colegio Americano de Médicos (ACP) desarrolló esta guía clínica para actualizar las recomendaciones sobre tratamientos farmacológicos más nuevos para la diabetes tipo 2. Esta guía clínica se basa en la mejor evidencia disponible sobre efectividad, beneficios y daños comparativos, consideración de los valores y preferencias de los pacientes y costos.
Métodos:
Esta guía clínica se basa en una revisión sistemática de la efectividad y los daños de los tratamientos farmacológicos más nuevos para la diabetes tipo 2, incluidos los agonistas del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), un agonista del GLP-1 y un agonista del polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa. inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2), inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) e insulinas de acción prolongada, utilizados como monoterapia o en combinación con otros medicamentos. El Comité de Guías Clínicas priorizó los siguientes resultados, que se evaluaron utilizando el enfoque GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Assessment): mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares adversos mayores, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva, progresión de enfermedad renal crónica, eventos adversos graves e hipoglucemia grave. La pérdida de peso, medida por el porcentaje de participantes que lograron al menos un 10% de pérdida de peso corporal total, fue un resultado prioritario, pero los datos fueron insuficientes para el metanálisis en red y no fueron calificados con GRADE.
Audiencia y población de pacientes:
El público destinatario de esta guía clínica son los médicos y otros profesionales clínicos. La población son adultos no embarazadas con diabetes tipo 2.
Recomendación 1:
El ACP recomienda agregar un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) o un agonista del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) a la metformina y modificaciones en el estilo de vida en adultos con diabetes tipo 2 y control glucémico inadecuado (recomendación fuerte; alta evidencia de certeza).
• Utilice un inhibidor de SGLT-2 para reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares adversos importantes, progresión de la enfermedad renal crónica y hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva.
• Utilice un agonista de GLP-1 para reducir el riesgo de mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares adversos importantes y accidente cerebrovascular.
Recomendación 2:
El ACP recomienda no agregar un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) a la metformina ni realizar modificaciones en el estilo de vida en adultos con diabetes tipo 2 y control glucémico inadecuado para reducir la morbilidad y la mortalidad por todas las causas (recomendación fuerte; evidencia de certeza alta).
Comentario Hoy no nos vamos a extender mucho porque, ya de por sí, la entrada es larga y densa. Pero por si has decidido comenzar por aquí su lectura, te queremos dejar -como farmacéuticos clínicos a los que alude el documento- una reflexión: después del aluvión de antidiabéticos de la última década (sí, ya ha pasado todo ese tiempo) y la confusión generada hemos observado tics en las prescripciones de los pacientes con DM2 como los siguientes:
– Prescripción de iSGLT2 y aGLP1 en monoterapia como fármacos de 1ª línea por intolerancia o no, a la metformina (ojo con el contenido en lactosa de algunos compuestos).
– Polimedicación antidiabética en algunos pacientes con 4, 5 y hasta 6 antidiabéticos distintos.
– Uso extendido de insulinas basales con dosis inferiores (a veces muy inferiores) a 20 UI c/24 h, que se cronifican. En ocasiones, con otro fármaco hipoglucemiante asociado.
– Uso extendido de iDPP4 asociados a metformina como tratamiento de 1ª línea (en realidad, de 2ª).
– Pacientes con polifarmacia antidiabética no insulínica y valores de HbA1c superiores (a veces muy superiores) al 9-10%.
– Pacientes muy ancianos, pluripatológicos, polimedicados, frágiles, muy deteriorados y, posiblemente, con baja esperanza de vida, con tratamientos antidiabéticos draconianos y valores de HbA1c alrededor del 6-7%.
– Pacientes con una ERC avanzada y uno o varios fármacos contraindicados (incluidos antidiabéticos) en su tratamiento, o dosis inadecuadas.
En Andalucía, hasta ahora, teníamos un documento de consenso para abordar estas áreas de mejora del tratamiento de la DM2. Ahora, el ACP nos proporciona una sólida guía basada en la evidencia, muchas de cuyas recomendaciones son superponibles a las de dicho documento.
Por supuesto que hay muchas cosas que a diario se hacen bien. Muy bien. Sobre todo teniendo en cuenta los medios con los que se dispone actualmente en atención primaria. Lo que está bien, no se toca. Es una máxima de la política, aplicable en clínica. Lo demás, lo mejorable, lo subóptimo, hay que ponerlo sobre la mesa y atajarlo.
Las directrices de muchas guías son un brindis al sol y no bajan a la trinchera. Las de la guía que protagoniza el post de hoy, da respuestas concretas a los que pican piedra a diario en la consulta -basadas en la mejor evidencia disponible- a muchas de las interrogantes planteadas por la exuberancia de opciones terapéuticas y, desde este punto de vista, la consideramos un documento de referencia.
No escribo para excusar mis defectos, sino para impedir que mis lectores incurran en los mismos, dicen que dijo Rousseau. Y ese es uno más de los objetivos de la entrada de hoy.
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