La mayoría de los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) son tratados en atención primaria. Cuando las terapias de primera línea para el SII son ineficaces, la guía del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Asistencial del Reino Unido sugiere considerar los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas como tratamiento de segunda línea, pero se desconoce su eficacia en la atención primaria y se prescriben con poca frecuencia en este entorno.
Métodos
Este ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo (amitriptilina a dosis bajas y titulado para el síndrome del intestino irritable como tratamiento de segunda línea [ATLANTIS]) se llevó a cabo en 55 consultorios generales en Inglaterra. Los participantes elegibles tenían 18 años o más, tenían SII de Roma IV de cualquier subtipo y síntomas continuos (puntuación del Sistema de Puntuación de Gravedad del SII [SII-SSS] ≥75 puntos) a pesar de los cambios en la dieta y las terapias de primera línea, un hemograma completo normal y proteína C reactiva, serología celíaca negativa y sin evidencia de ideación suicida. Los participantes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a dosis bajas de amitriptilina oral (10 mg una vez al día) o placebo durante 6 meses, con ajuste de dosis durante 3 semanas (hasta 30 mg una vez al día), según los síntomas y la tolerabilidad. Los participantes, sus médicos generales, los investigadores y el equipo de análisis fueron enmascarados para la asignación durante todo el ensayo. El resultado primario fue la puntuación del SII-SSS a los 6 meses. Los análisis de efectividad se realizaron de acuerdo con la intención de tratar; Los análisis de seguridad se realizaron en todos los participantes que tomaron al menos una dosis del medicamento del ensayo. Este ensayo está registrado en el Registro ISRCTN (ISRCTN48075063) y está cerrado a nuevos participantes.
Resultados
Entre el 18 de octubre de 2019 y el 11 de abril de 2022, 463 participantes (edad media de 48,5 años [DE 16,1], 315 [68 %] mujeres a 148 [32 %] hombres) fueron asignados aleatoriamente para recibir dosis bajas de amitriptilina (232) o placebo (231). El análisis por intención de tratar del resultado primario mostró una diferencia significativa a favor de la amitriptilina en dosis bajas en la puntuación SII-SSS entre los grupos a los 6 meses (–27,0; IC del 95%: –46,9 a –7,10; p=0,0079). 46 (20%) participantes interrumpieron la administración de amitriptilina en dosis bajas (30 [13%] debido a eventos adversos) y 59 (26%) suspendieron el placebo (20 [9%] debido a eventos adversos) antes de los 6 meses. Hubo cinco reacciones adversas graves (dos en el grupo de amitriptilina y tres en el grupo de placebo) y cinco eventos adversos graves no relacionados con la medicación del ensayo.
Interpretación
Hasta donde sabemos, este es el ensayo más grande de un antidepresivo tricíclico en el SII jamás realizado. La dosis baja de amitriptilina ajustada fue superior al placebo como tratamiento de segunda línea para el SII en la atención primaria en múltiples resultados, y fue segura y bien tolerada. Los médicos generales deben ofrecer dosis bajas de amitriptilina a los pacientes con SII cuyos síntomas no mejoran con las terapias de primera línea, con el apoyo adecuado para guiar la titulación de la dosis dirigida por el paciente, como el documento de autotitulación desarrollado para este ensayo.
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