Comentario Como decíamos en la entradilla, el STEP es un estudio en el que la semaglutida -como aGLP1- presenta su candidatura para convertirse en uno de los tratamientos de referencia de la IC FEc.
El estudio, como has podido leer más arriba y nos recuerda el editorial que acompaña su publicación, no estaba diseñado y, por tanto, no tiene potencia estadística para analizar el impacto del tratamiento en variables duras, es decir, las de un mayor trasfondo clínico lo cual da que pensar, teniendo en cuenta que estamos ante una enfermedad devastadora por causas cardiovasculares y no cardiovasculares.
Quizás tanta precaución en el diseño y objetivos de este ensayo clínico tenga que ver con los resultados de la liraglutida en otro estudio previo en el que la pérdida de peso conseguida no fue suficiente para mejorar ninguno de los parámetros de función diastólica investigados e incluso se observó un deterioro, que se achacó al incremento de la frecuencia cardíaca inducido por dicho fármaco.
Otro aspecto que queremos comentar tiene relación con la naturaleza de la muestra incluida en estudio, por 2 motivos: en primer lugar, las mujeres suponen el 56% del total, en una patología en la que existe una notable brecha de género. Y por otra parte, el diagrama del ensayo clínico -que podemos consultar en el material complementario (figura 3)- indica que, de las 817 personas inicialmente reclutadas, se excluyeron 288 (35,3%) fundamentalmente porque no se ajustaban a unos (laxos) los criterios de inclusión y exclusión. En otras palabras, hay una notable selección de la muestra.
Un último aspecto metodológico que queremos resaltar es el cegamiento, que no se describe en el original y desconocemos cómo se logró mantener en un ensayo clínico patrocinado en el que las personasa tratadas con el fármaco activo (con un peso medio de 105 kg) perdió más de 10 durante el seguimiento. El cambio, seguro que no pasó desapercibido.
En cuanto a los resultados, son netamente positivos si bien no alcanzamos a atisbar su relevancia clínica ¿es una mejora de 8 puntos en una escala de 100 importante desde la perspectiva de los pacientes? No, no es una pregunta retórica. Es que no hemos encontrado la respuesta, pero esto cobra especial relieve cuando algunos de los aspectos incluidos en el KCCQ (fatiga, piernas hinchadas, capacidad para desarrollar tareas domésticas…) mejoran también con la pérdida de peso, como nos advierte este artículo de Dynamed que comenta el estudio.
Hablando de pérdida de peso, de forma casi simultánea a la publicación del STEP apareció este análisis del mismo en el se observa que el beneficio de la semaglutida se mantiene en todo el espectro de la obesidad aunque su magnitud estaba directamente relacionada con el grado de pérdida de peso.
Esto entronca con la parte mollar del asunto: parece evidente que administrar semaglutida a un paciente obeso con IC FEc mejora los síntomas pero, hay 2 cosas que este ensayo clínico no aclara ¿mejora los resultados clínicos? y, más aún ¿la mejoría sintomática se debe a la pérdida de peso? ¿al efecto de la semaglutida? ¿a ambos? Y esto es crucial antes de que la candidatura de los aGLP1 se transforme en una opción de tratamiento más.
Por último, no queremos dejar pasar el detalle del editorialista en el siguiente párrafo: The trial was not powered for the analysis of hard end points (e.g., death from any cause) but showed a nonsignificantly lower number of hospitalizations or urgent visits for heart failure in the semaglutide group than in the placebo group, and the numbers of deaths in this trial were quite low (7 of the 529 participants, or 1.3%) que es una loa al noble arte de arrimar las ascuas a las (propias) sardinas: si los resultados no son estadísticamente significativos, punto. Ya está. No estiremos más la goma, porque no podemos excluir la hipótesis de que sean debidos al azar. Flaco favor se hace el NEJM dejando que -una vez más- se publiquen este tipo de elucubraciones en sus páginas.
Alcanzarás buena reputación esforzándote en ser lo que quieres parecer, dicen que dijo en una ocasión Sócrates. Y como conclusión al post de hoy, no hemos encontrado otra mejor…
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