First10EM. Encefalopatía hepática. Una revisión rápida de los conceptos fundamentales.

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¿Qué es la encefalopatía hepática?

La encefalopatía hepática es una manifestación neurológica de insuficiencia hepática aguda, a menudo en pacientes con cirrosis descompensada. Se asocia con problemas cognitivos de larga data que empeoran con cada episodio.

Fisiopatología

La fisiopatología no se comprende completamente, pero en resumen, el amoníaco (y otras toxinas) que normalmente son metabolizadas por el hígado se acumulan en el suero. Cuando llegan al cerebro, aumentan la producción de glutamina provocando edema cerebral y encefalopatía. El edema cerebral y la encefalopatía empeoran con la inflamación, la inestabilidad hemodinámica y la hipotensión.

¿Cuáles son los precipitantes de la encefalopatía hepática?

• Aumento de nitrógeno: sangrado GI, infección.
   
• Disminución de la eliminación de toxinas: insuficiencia renal, estreñimiento, falta de adherencia a los medicamentos.
   
• Alteración de neurotransmisores: alcohol, sedantes, hipoglucemia, hipoxemia.

¿Qué pasa con la ingesta dietética de proteínas?

Una dieta rica en proteínas puede aumentar los niveles de nitrógeno que contribuyen a la encefalopatía hepática. Sin embargo, la evidencia para limitar las proteínas en la dieta no es sólida y los artículos de revisión que consultamos tenían opiniones diferentes sobre esta práctica. Es importante tener en cuenta que los pacientes con cirrosis también pueden tener riesgo de sarcopenia, por lo que es importante optimizar el estado nutricional.

¿Cómo se presentan los pacientes?

La encefalopatía hepática se clasifica en una escala, donde un grado más alto corresponde  a un peor pronóstico. Grado 1: Alteración del estado de ánimo/comportamiento (depresión, euforia), ansiedad, disminución de la atención, hipersomnia/insomnio.  Grado 2: Desorientación (tiempo, lugar), apatía, letargo, dificultad para hablar, asterixis.   Grado 3: habla incoherente, somnolencia.   Grado 4: comatoso, que no responde a estímulos verbales o dolorosos.

Puntos clave de la historia

La encefalopatía hepática es un diagnóstico de exclusión. Descartar otras causas de alteración del estado mental: medicamentos, sustancias, abstinencia, sepsis, insuficiencia renal, traumatismo craneoencefálico.

• Determinar la etiología probable de la enfermedad hepática.
   
• Pregunte sobre la salud inicial y el estado neurológico inicial del paciente.
   
• Evaluar el manejo crónico: endoscopía más reciente, peso, medicamentos, adherencia a los medicamentos, número promedio de deposiciones por día.
   
• Preguntar por complicaciones previas: infecciones, várices, encefalopatía.