Preevid: Tratamiento de la tricomoniasis en el embarazo.

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Aunque discrepan en la pauta de elección, todos los documentos consultados coinciden en que el tratamiento de la tricomoniasis en la mujer gestante debe realizarse con metronidazol oral. En nuestro contexto sanitario, la pauta recomendada como primera opción es una dosis única de 2 g de metronidazol oral.

El sumario de evidencia (SE) de Uptodate⁽¹⁾ explica que la tricomoniasis en la mujer gestante debe tratarse tanto si es sintomática como si no, pues se ha asociado con resultados adversos del embarazo. Para los autores de este sumario el tratamiento de elección, que se adhiere a las recomendaciones de la OMS^$ y los CDC^#, es el metronidazol 500 mg 2 veces al día durante 7 días, en cualquiera de los trimestres de embarazo. Los autores consideran que la evidencia disponible apoya el uso de esta pauta con un balance riesgo beneficio favorable (incluidos reducción de la transmisión perinatal y de la pareja).

Añade que la OMS sugiere evitar el metronidazol durante el primer trimestre si es posible y que propone otras pautas alternativas:

• Una dosis oral única de 2g de metronidazol oral como tratamiento de elección.
• Metronidazol oral 200-250 mg 3 veces al día durante 7 días.

Los autores del sumario explican que no hay datos específicos que hayan comparado la dosis única con la pauta  de varias dosis en gestantes y que ellos usan la pauta de dosis única cuando consideran que la mujer no va a completar el tratamiento de 7 días.

También apunta el sumario que aunque la OMS recomienda metronidazol gel vaginal como tercera línea de tratamiento, no se aconseja su uso por no ser eficaz para tratar el reservorio.

A diferencia del anterior, el SE de Dynamed⁽²⁾ menciona que, aunque la tricomoniasis se ha asociado con resultados adversos en el embarazo (rotura prematura de membranas, pequeño para la edad gestacional, parto pretérmino), el tratamiento de la misma no ha mostrado reducir los resultados adversos perinatales y podría aumentar la tasa de nacidos pretérmino. Según este sumario, debería tratarse a las gestantes sintomáticas con metronidazol oral 500 mg dos veces al día durante 7 días, pero aconsejando a las pacientes sobre los potenciales riesgos y beneficios.  Aclara que aunque este fármaco atraviesa la barrera placentaria, no se ha observado teratogenicidad o mutagénesis con dosis únicas de 2 g ni con pautas de varias dosis.

El SE de BMJ Best Practice⁽³⁾ indica que el tratamiento de la tricomoniasis en la mujer embarazada debería realizarse con varias dosis de metronidazol oral. La pauta recogida en este documento es la de metronidazol oral, 500 mg 2 veces al día durante 7 días.

Fuera también de nuestro contexto sanitario, según la guía de práctica clínica (GPC) de la “British Association for Sexual Health and HIV”⁽⁴⁾, en la mujer embarazada, metronidazol oral 400 mg 2 veces al día durante 7 días es preferible a otras pautas cortas con altas dosis que no se recomiendan durante el embarazo (grado A1*). Esta guía explica que no se han identificado estudios que comparen los resultados feto-maternos de pautas de dosis única frente a un curso de dosis bajas de metronidazol, pero que, en ausencia de datos de uso de las pautas de dosis única alta en el embarazo y el riesgo teórico de que por encima de una dosis umbral podría haber efectos teratogénicos, no se recomiendan estas pautas de dosis única y añade que el “British National Formulary” aconseja que no se usen en el embarazo pautas con dosis altas.

La guía también comenta que metronidazol puede utilizarse en los 3 trimestres y que, aunque es cierto que es probable que el tratamiento solucione la tricomoniasis, no se sabe si tiene efectos en los resultados del embarazo. También indica que las pacientes sintomáticas deberían ser tratadas en el momento del diagnóstico, aunque reconoce que algunos profesionales prefieren postponer el tratamiento hasta el segundo trimestre.

Al igual que la OMS, la GPC de enfermedades infecciosas incluida en el catálogo de Guiasalud⁽⁵⁾, recomienda (grado de recomendación A*) como tratamiento de elección de la vaginosis por tricomonas en el embarazo, una dosis única de 2 g de metronidazol oral (8 comprimidos de 250 mg). Como alternativa, podría usarse metronidazol oral 500 mg (2 comprimidos de 250 mg) cada 12 horas, durante 7 días (grado de recomendación A*). La guía explica que: dado que la uretra es el reservorio, el metronidazol tópico no es útil; que el metronidazol se considera seguro durante el embarazo; y que no existe evidencia de que sea teratogénico en el primer trimestre. En las pacientes alérgicas a nitroimidazoles aconseja desensibilización. En cuanto a las medidas no farmacológicas recomienda (recomendación A*) tratar con el mismo tratamiento a las parejas sexuales  y evitar las relaciones sexuales hasta completar el tratamiento y desaparición de los síntomas.

Por último comentar que los anteriores documentos coinciden todos en que debe evitarse el uso de tinidazol durante el embarazo.

^$Organización Mundial de la Salud.

^#Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE. UU., por sus siglas en ingles.

*Consultar grados de recomendación en los documentos.