(Evid Based Med) Ivabradina en pacientes con ICC: poco eficaz y con problemas de seguridad.

https://ebm.bmj.com/content/early/2021/11/17/bmjebm-2021-111724?rss=1 

Objetivos Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de agregar ivabradina a la atención habitual en participantes con insuficiencia cardíaca. Diseño Una revisión sistemática con metanálisis y análisis secuencial de ensayos. Criterios de elegibilidad Ensayos clínicos aleatorios que comparan la ivabradina y la atención habitual con la atención habitual (con o sin) placebo en participantes con insuficiencia cardíaca. Fuentes de información Medline, Embase, CENTRAL, LILACS, CNKI, VIP y otras bases de datos y registros de ensayos hasta el 31 de mayo de 2021. Extracción de datos Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves y la calidad de vida. Los resultados secundarios fueron la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio y los eventos adversos no graves. Realizamos un metanálisis de todos los resultados. Utilizamos el análisis secuencial de ensayos para controlar los riesgos de errores aleatorios, la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para evaluar los riesgos de errores sistemáticos y la evaluación, desarrollo y evaluación de Grading of Recomendaciones (GRADE) para evaluar la certeza de la evidencia. Resultados Se incluyeron 109 ensayos clínicos aleatorios con 26 567 participantes. Dos ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo, aunque ambos fueron patrocinados por la empresa que desarrolló la ivabradina. Todos los demás ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo. Los metanálisis y los análisis secuenciales de los ensayos mostraron que se podía rechazar que la ivabradina versus el control redujera la mortalidad por todas las causas (cociente de riesgos (CR) = 0,94; IC del 95%: 0,88 a 1,01; p = 0,09; evidencia de alta certeza). El metanálisis y el análisis secuencial de los ensayos mostraron que la ivabradina pareció reducir el riesgo de eventos adversos graves (RR = 0,90; IC del 95%: 0,87 a 0,94; p <0,00001; número necesario a tratar (NNT) = 26,2; evidencia de baja certeza) . Esto se debió principalmente a una disminución en el riesgo de 'insuficiencia cardíaca' (RR = 0,83; IC del 95%: 0,71 a 0,97; p = 0,02; NNT = 43,9), 'hospitalizaciones' (RR = 0,89; IC del 95%: 0,85 a 0,94 ; p <0,0001; NNT = 36,4) y 'taquicardia ventricular' (RR = 0,59; IC del 95%: 0,43 a 0,82; p = 0,001; NNT = 212,8). Sin embargo, los ensayos no describieron cómo se definieron y evaluaron estos resultados durante el seguimiento. Los metanálisis mostraron que la ivabradina aumentó el riesgo de fibrilación auricular (RR = 1,19; IC del 95%: 1,04 a 1,35; p = 0,008; número necesario para dañar (NND) = 116,3) y bradicardia (RR = 3,95; IC del 95%: 1,88 a 8,29; p = 0,0003; NNH = 303). La ivabradina pareció aumentar la calidad de vida en el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) (diferencia de medias (DM) = 2,92; IC del 95%: 1,34 a 4,50; p = 0,0003; evidencia de baja certeza), pero el tamaño del efecto fue pequeño y posiblemente sin relevancia para los pacientes, y en el Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) (DM = −5,28; IC del 95%: −6,60 a −3,96; p <0,00001; evidencia de muy baja certeza), pero los efectos fueron inciertos. El metanálisis no mostró evidencia de una diferencia entre la ivabradina y el control al evaluar la mortalidad cardiovascular y el infarto de miocardio. La ivabradina pareció aumentar el riesgo de eventos adversos no graves. Conclusión y relevancia La evidencia de alta certeza muestra que la ivabradina no parece afectar los riesgos de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular. Los efectos sobre la calidad de vida fueron pequeños y posiblemente sin relevancia para los pacientes del KCCQ y fueron muy inciertos para el MLWHFQ. Los efectos sobre los eventos adversos graves, el infarto de miocardio y la hospitalización son inciertos. La ivabradina parece aumentar el riesgo de fibrilación auricular, bradicardia y eventos adversos no graves.