No hace mucho hablamos de las sulfonilureas (SU) en relación a
una mesa de la última reunión de la American Diabetes Association (ADA)
y concluíamos que son fármacos orales no insulínicos (ADNI) con mucha
experiencia aunque con algunos riesgos y sobre todo que son accesibles
económicamente. A su vez los estudios hasta el momento cuando se les
compara con otros ADNI no ha encontrado diferencias significativas en
eficacia, y las diferencias en hipoglucemias, peso y riesgo CV son
pequeñas. Los nuevos fármacos, sin embargo, tiene el valor añadido
de otras acciones en prevención cardiovascular (CV) básicamente en
pacientes con eventos CV (EvCV) previos que las SU no tienen.
Como sabemos su eficacia tiene que ver con su mecanismo
fisiopatológico sobre los canales de potasio dependientes del ATP de la
membrana de las célula beta pancreática aumentando la secreción de
insulina. De ahí que, al ser este mecanismo independientemente de la
ingesta (al contario de otros fármacos más nuevos) tienen, aunque muy
escasos, riesgos de hipoglucemias y de aumento de peso.
Su indicación aceptada es en el segundo escalón terapéutico asociado a
la metformina (MET), o en el primero si ésta está contraindicada, y
sobre todo por motivos económicos (ADA).
Como vimos, el tema CV quedo bastante claro y zanjado con los ensayos
clínicos aleatorizados (ECA) de calidad como el TOSCA.IT
(Thiazolidinediones Or Sulphonylureas and Cardiovascular Accidents
Intervention Trial) y el CAROLINA (CARdiovascular Outcome study of
LINAgliptin versus glimepiride in patientswithtype 2 diabetes).
Las hipoglucemias clínicaS, el principal efecto secundario y que más
preocupa, son escasas (1/100 pacientes tratados) y sensiblemente
inferiores a las insulinas (INS). El aumento ponderal en los estudios
actuales no superan los 2 kg (TOSCA), lo que no sería un efecto a
destacar.
Otro tema, y lo más controvertido es la durabilidad -el tiempo que se
tarda en añadir otro fármaco para mantener un objetivo metabólico dado-
no fue muy distinta a otros fármacos comparados a medio espacio
temporal en el A Diabetes Outcome Progression Trial” (ADOPT), aunque a
partir de los tres años la rosiglitazona fue superior. Otros estudios
más recientes frente a análogos del receptor del péptido-1 similar al
glucagón (aGLP-1) (albiglutide, liraglutide) o frente a inhibidores
del cotransportador de sodio-glucosa 2 iSGLT2 (dapagliflozina), aunque
en asociación con la MET, las SU tuvieron una peor durabilidad.
De ahí que aún hoy por hoy son los fármacos más coste-efectivos (precio
por objetivos) a utilizar en el segundo escalón del tratamiento y
siempre en pacientes con difícil acceso a los ADNI nuevos debido a su
precio (principal causa de interrupción del tratamiento).
Todo
y así, y de ahí el documento que comentamos, se trata de un documento
de consenso que resumen de las diferentes Guías de Práctica Clínica
Europeas (GPC) (existe una tabla con las recomendaciones según los
países) con respecto a este tipo de fármacos, dejando claro que si
bien tienen una potencia parecida tanto a los iSGLT2 como los aGLP1
éstos tendrían menor riesgo de hipoglucemia, buen comportamiento
ponderal, y un impacto positivo en los resultados CV y renales de los
pacientes con DM2. De tal modo, que dejando de utilizar estos ADNI
en pos de las SU se impide a los pacientes (no ponen condiciones) de
añadirles estos importantes beneficios CV y renales, aunque añaden que
si el paciente tiene antecedentes de eventos CV (EvCV) previos o alto
RCV ambos deben ser utilizados como parte del manejo habitual del
paciente con DM2 en estas condiciones y si no existen
contraindicaciones.
En el caso de recursos económicos limitados las SU siguen siendo unos ADNI aceptables en la segunda línea de tratamiento.
Existe una tabla final donde resumen la utilización de las SU en
diferentes escenarios, incluso en el 4º escalón (aún no admitido)
En opinión de este comentarista la inquina mostrada en la actualidad
contra las SU como si fueran los responsables de no utilizar fármacos
más nuevos, fármacos cuyos resultados son extremadamente recientes y
fruto de ECA en muchos casos sin traducción aún en la práctica habitual,
no está muy justificada. En sensu estricto la utilización de los
nuevos fármacos (iSGLT2, aGLP-1) con efectos preventivos CV o renales
no es generalizable a todos los pacientes solo a aquel porcentaje (un
tercio aproximadamente) de pacientes con DM2 y alto RCV o EvCV o renales
previos y a un coste netamente superior a las SU.
La financiación del documento ha sido realizada por un laboratorio farmacéutico
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