El tabaquismo es un problema de salud pública que según los últimos datos de mayo de 2019 afecta 34% de la población española de entre 15-64 años. Este último dato ha supuesto una cierta decepción porque la cifra ha vuelto a aumentar tras el mínimo histórico de 29,6% en 2007.
Ante ese repunte se han escuchado en los medios de comunicación y también entre profesionales de la Salud opiniones de que en España, ante el agotamiento de otras medidas tomadas en los últimos años, se deberían financiar los tratamientos farmacológicos para ayudar a dejar de fumar tal como se hace algunos países.
Más recientemente el Ministerio de Sanidad ha anunciado ante la Asemblea General de la ONU que en unas semanas financiará un medicamento para ayudar a dejar de fumar, vareniclina en concreto.
Los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar, a parte de su limitada eficacia y de sus efectos secundarios, son una más de las posibles medidas para abandonar el hábito, pero su capacidad para reducir la prevalencia poblacional de tabaquismo es en todo caso escasa a largo plazo.
En cuanto a su eficacia clínica, los resultados varían en función de múltiples factores, tales como la complejidad de la intervención, el lugar de la deshabituación, o el período de seguimiento. Un metanálisis de la revisión Cochrane de 2013 mostraba unas tasas de abstinencia a los 12 semanas (3 meses) superiores al 30% para vareniclina, alrededor del 25% para los parches de nicotina y bupropión, y cerca del 15% cuando no se utilizaba tratamiento farmacológico alguno.
Sin embargo, en los estudios con períodos de observación más prolongados los resultados son sensiblemente menores. Así, el ensayo clínico más amplio publicado (estudio EAGLE de 2015) mostraba una tasa de abstinencia a los 6 meses del 21,8% para vareniclina, 16,2% para bupropión, 15,7% para parches de nicotina y 9,4% para el placebo, lo que vendría a representar un NNT (número necesario de pacientes a tratar para conseguir un abandono) de 8.
Un estudio de cohortes de 2016 llevado a cabo en Taiwan a partir de los resultados de una clínica de deshabituación (no en la Atención Primaria de Salud (APS)) obtenía una tasa de abstinencia algo menor, del 16% para vareniclina y del 10% para bupropión.
Es decir, que en condiciones óptimas (en unidades especializadas), alrededor de 7 de cada 8 personas que inicien un tratamiento con vareniclina seguirá fumando a los 6 meses, o lo que es lo mismo, el fracaso será superior al 80%.
Caso aparte es la experiencia del Programa de Ayuda para Dejar de Fumar del Gobierno de Navarra, basada sobre todo en la APS, que ha conseguido un 37% de abstinencia al año tanto con bupropión como con vareniclina y un 23% con sustitutos de nicotina. Falta información detallada para conocer cuántas visitas y cuánto tiempo se dedicó a esta actividad y si se incluyó como un actividad más de la consulta de cada médico de familia o si se ofreció un tiempo y unos profesionales específicos para tal fin.
En cualquier caso, todos estos medicamentos no están exentos de efectos secundarios, por lo que la eficacia es solo una parte de los aspectos a tener en cuenta a la hora de aconsejar el medicamento de primera elección. Así por ejemplo, la prestigiosa revista Prescrire desaconseja el uso de bupropión y aconseja de primera elección de tratamiento los sustitutos de nicotina, por su menor frecuencia de de efectos secundarios, tales como problemas cardiovasculares, neurológicos, psiquiátricos y por su mayor seguridad de uso en mujeres que se puedan quedar embarazadas durante el tratamiento.
Con estos datos en la mano, y en el supuesto de contar con condiciones óptimas, conseguir que algunos cientos o miles de ciudadanos dejen de fumar cada año con la ayuda de medicamentos u otras terapias financiadas públicamente apenas tendría impacto en reducir la magnitud del problema, cuando hablamos de cerca de 10 millones de fumadores en España.
Es evidente que el riesgo poblacional derivado de la exposición al tabaco solo se podría reducir sustancialmente con otras medidas, tales como el encarecimiento aún mayor del tabaco, la mayor limitación para su consumo en público, la educación para la salud en población adolescente y jóvenes… Sin duda todo un reto suplementario para la imaginación de nuestros gobernantes.
Sobre que el coste económico de los tratamientos para dejar de fumar es elevado, es evidente que sí, pero casi similar al de seguir fumando. El argumento es que, en la situación actual de no financiación pública, el coste económico para el paciente es similar durante todo el tiempo que siga el tratamiento para dejar de fumar (unas 12 semanas de media) , y que el paciente comienza a “ahorrar” dinero cuando cesa el tratamiento y consigue seguir abstinente. Con la financiación pública del tratamiento el paciente “ahorra” dinero de entrada, pero eso, por sí mismo no es garantía de que aumente la tasa de abandono. En este sentido, cabe entender la financiación pública “universal” como una especie de bono regalo para incentivar la deshabituación.
Cuestión aparte es si debería financiar los tratamientos antitabaco en la población de alto riesgo, o población con contraindicación absoluta por sus enfermedades previas, tales como complicaciones cardiovasculares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o neoplasias, como se hace en algunos países. Es decir actuar sobre el riesgo individual.
Si se utilizara la estrategia de alto riesgo en prevención primaria, y se aplicaran por ejemplo tablas de cálculo de Riesgo Cardiovascular o espirometrías de cribado de las alteraciones ventilatorias en fumadores asintomáticos, es posible que el beneficio en términos de salud fuera mayor, siempre que los pacientes estuviesen decididos y dispuestos a intentarlo. Sin embargo, el porcentaje de personas a cribar y tratar sería tan alto que se generaría una profunda sobrecarga y distorsión del sistema sanitario sobre todo de la APS. No debemos olvidar que la APS en nuestro país dedica de media entre 7-10 minutos por paciente, para una media de entre 30-40 pacientes por día, y en muchas consultas o épocas del año bastantes más.
Por el contrario, si se financiaran solo en el caso de la prevención secundaria, puede que afectara al pronóstico de este colectivo, todo ello de nuevo a costa de sobrecargar el sistema y de medicalizar con medicamentos, una vez más, un factor de riesgo.
En el caso de financiarlos, a parte de financiarlos todos, no solo un principio activo, se debería plantear inevitablemente dónde se debería proveer este tratamiento y qué profesional sería el responsable. Como ya se ha comentado, los médicos de familia estamos sobradamente sobrecargados como plantear introducir nuevas actividades de eficacia dudosa o marginal. Además, al introducir en la consulta alguna actividad más, sobre todo preventiva, y sin efecto clínico inmediato, se corre el riesgo de atender cada vez peor a las personas realmente enfermas.
En conclusión, si se decidiera que algún colectivo de fumadores fuese subsidiario de financiación de los tratamientos antitabaco, las actividades deberían ser llevadas a cabo, a mí entender, por parte de unidades ubicadas fuera de la consulta habitual del médico de familia (MdF). De forma coherente con lo anterior, y para evitar la banalización del tratamiento (“Doctor, que vengo a que me de la pastilla para dejar de fumar”), la prescripción no debería ser competencia del MdF, evitando la financiación vía receta, sino por ejemplo mediante la dispensación de envases de los tratamientos en las propias unidades antitabaco.
Sabido es que los estudios publicados sobre deshabituación tabáquica con medicamentos suelen incluir una serie de sesiones psicoterapéuticas y una serie de visitas de seguimiento. No queda claro que ni las condiciones ni los resultados de estos estudios se puedan extrapolar a la consulta del MdF ni a las unidades de conductas aditivas o específicas antitabaco sin combinar la psicoterapia.
En conclusión: mi postura es de no financiación pública, y en todo caso solo a colectivos seleccionados y a cargo de unidades especializadas, no a cargo de la atención primaria.
Ermengol Sempere
Grup del Medicament
SOVAMFIC
Addenda:
Soy consciente que esta postura no es compartida por otros profesionales sanitarios, incluso médicos de familia, incluso por compañeros de este mismo Grupo de Trabajo de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària (SOVAMFIC). En consecuencia, lo plasmado en esta entrada no representa la postura oficial del Grup del Medicament, ni de la SOVAMFIC, solo la mía.
Intentando realizar un ejercicio de empatía, debo decir que muchos compañeros médicos de familia consideran que el tabaquismo es una enfermedad más y no un factor de riesgo sobre el que se debería actuar con todos lo medios disponibles tal como se hace con el colesterol o con la tensión arterial, y que además, el realizar la deshabituación tabáquica oportunista en la consulta introduce variedad y genera satisfacción profesional cuando el paciente les agradece la ayuda que le ha permitido dejar de fumar. Debo decir que puedo comprender este enfoque, y de hecho a mi también me ha producido satisfacción cuando lo he realizado, pero a mi entender no se trata de satisfacción del profesional, sino de eficiencia desde la perspectiva de la salud pública.
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