http://www.cfp.ca/content/65/4/268
Enfoque paso a paso para evaluar las interacciones de los medicamentos que afectan el intervalo QT
La prolongación del intervalo QT se refiere al alargamiento del intervalo QT, que se mide en un electrocardiograma (ECG). El intervalo QT es la distancia entre el inicio de la onda Q y el final de la onda T, y se mide en milisegundos (ms). El ECG generalmente incluirá 2 lecturas: el intervalo QT y el intervalo QT corregido (QTc), el último de los cuales se ajusta para la frecuencia cardíaca. En la práctica clínica, el intervalo QTc se utiliza para evaluar el riesgo de fármacos que prolongan el QT.
Si a uno de sus pacientes se le prescribe un medicamento que puede prolongar el intervalo QT, considere utilizar un enfoque sistemático para evaluar y gestionar el riesgo de TdP.
Paso 1: Evaluar al paciente.
Los principales factores de riesgo para la TdP inducida por fármacos incluyen el síndrome de QT largo congénito y la TdP previa. 1 Si el paciente tiene alguna de estas características de alto riesgo, se deben evitar los medicamentos que prolongan el QT siempre que sea posible. Si se requiere el fármaco QT que prolonga, el paciente debe ser monitoreado con una prueba de ECG.
Los factores de riesgo menores para la TdP inducida por fármacos incluyen bradicardia y anomalías electrolíticas (p. Ej., Hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia). 1 Las mujeres y los adultos mayores también tienen más probabilidades de experimentar TdP inducida por medicamentos. 1 Se debe tener precaución al prescribir medicamentos que prolongan el QT a pacientes con múltiples factores de riesgo menores.
Paso 2: Evaluar la droga.
No todos los medicamentos que prolongan el intervalo QT están asociados con TdP. La amiodarona, por ejemplo, prolonga el intervalo QT, pero no se asocia con TdP, probablemente debido a sus propiedades antiarrítmicas inherentes. 2 Otros fármacos, como domperidona, citalopram o escitalopram, y macrólidos, quinolonas y varios antipsicóticos tienen una clara asociación con la TdP, incluidos varios informes de casos publicados de muerte súbita. 1
Si bien la lista completa de medicamentos asociados con TdP está más allá del alcance de este artículo, el sitio web de CredibleMeds ( www.crediblemeds.org ) y la aplicación móvil proporcionan una base de datos de medicamentos de prolongación del QT disponible gratuitamente, incluida una asociación de medicamentos con TdP. En el sitio web de CredibleMeds, el riesgo de TdP de un medicamento se designa en una categoría de riesgo: tener un riesgo conocido de causar TdP; tener un posible riesgo de causar TdP; ser conocido por causar TdP en ciertas condiciones (por ejemplo, sobredosis); y la necesidad de ser evitado en pacientes con síndrome de QT largo congénito. 3El sitio web también enlaza con los informes de casos asociados con el medicamento y TdP. Si bien una monografía de medicamentos también es una forma útil de identificar si el medicamento está asociado con la prolongación del intervalo QT, proporciona información menos útil sobre la asociación real con la TdP.
Para los medicamentos que causan TdP, el riesgo suele estar relacionado con la dosis; por ejemplo, la dosis prescrita comúnmente para la domperidona es de 10 mg 4 veces al día, pero el riesgo de TdP es más alto con una dosis superior a 30 mg por día. 4 Para los pacientes que requieren domperidona, se puede probar una dosis más baja. Se observa un efecto similar relacionado con la dosis con una dosis de metadona superior a 100 mg por día. 5 Existen advertencias similares para dosis de citalopram mayores a 40 mg por día y dosis de escitalopram mayores a 10 mg por día; sin embargo, investigaciones recientes sugieren que la prolongación del intervalo QT puede ocurrir a dosis más bajas en pacientes de mayor riesgo. 6 Tenga cuidado con los fármacos que inhiben el metabolismo de un fármaco que prolonga el QT, ya que el aumento de las concentraciones séricas también puede aumentar el riesgo de TdP, incluso si la dosis del fármaco que prolonga el QT es baja.
Paso 3: Actuar.
Los síntomas que pueden preceder a la TdP incluyen palpitaciones del corazón y síncope. Se puede educar a los pacientes cuando reciben una nueva receta y se les puede preguntar sobre los síntomas en el seguimiento.
Se puede realizar un ECG cuando el médico está preocupado de que el paciente esté en riesgo de TdP, como cuando un paciente está tomando varios medicamentos que prolongan el QT o tiene varios factores de riesgo menores. Lo ideal es que se realice un ECG al inicio del estudio y que se repita después de que se haya tomado el medicamento durante 5 vidas medias, cuando el medicamento haya alcanzado un estado estable en el cuerpo; por ejemplo, si la vida media del fármaco que prolonga el QT es de 8 horas, el ECG se puede repetir en 2 días. Una guía escrita para los médicos que practican en entornos hospitalarios sugiere evitar o detener el medicamento si el QTc es superior a 500 ms. 1Sin embargo, hay menos oportunidades para un seguimiento cercano en la atención primaria que en el hospital. Un enfoque más conservador es detener el medicamento o reducir la dosis si el intervalo QTc se prolonga en más de 450 ms en hombres y 460 en mujeres, o si aumenta en más de 60 ms. 7
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