El concepto de tratar cada enfermedad en base a las recomendaciones de una guía de práctica clínica ha conducido a un incremento de la polimedicación en los últimos años. La población de edad avanzada (>65 años) es especialmente vulnerable a los riesgos de la polifarmacia, que en la mayoría de los casos lleva asociados problemas de interacciones, contraindicaciones, dependencia y uso de medicación inapropiada.
Las benzodiazepinas son uno de los grupos de medicamentos que más frecuentemente se prescriben en el paciente mayor para tratar síntomas de ansiedad, insomnio u otras situaciones clínicas. Si bien su uso no debe extenderse a más de 4 semanas, estos tratamientos se acaban perpetuando a lo largo del tiempo. Los motivos para el mantenimiento de las benzodiazepinas parecen justificarse por la reticencia del paciente a abandonar el tratamiento, así como por el rechazo a la deprescripción por parte de algunos clínicos, aunque las medidas no farmacológicas sean de primera elección.
“El paciente prefiere la posibilidad de caerse
por la toma de un diazepam nocturno,
para poder descansar,
que la posibilidad de caerse, por no descansar.
por la toma de un diazepam nocturno,
para poder descansar,
que la posibilidad de caerse, por no descansar.
”Esta información fue recogida en el marco de un estudio cualitativo desarrollado en nuestra área, que tuvo como objetivo conocer los motivos aducidos por los profesionales para mantener el uso continuado de las benzodiazepinas (Montero-Balosa MC et al. GP’s perspectives on inappropriate prescription in primary care: a qualitative study, 2019; en revisión).
El uso de benzodiazepinas en el paciente mayor ha sido asociado a un alto riesgo de caídas, morbilidad y mortalidad. La bibliografía disponible recoge numerosas intervenciones asociadas a fomentar la retirada de las benzodiazepinas, en base a criterios de adecuación como los Beers, STOPP/START, LESS-CRHON, etc., pero son escasos los estudios que abordan la posible mejora en resultados en salud asociados a la retirada de estos fármacos en el paciente mayor y polimedicado. Por ello, nos planteamos la realización de un estudio, que detallamos a continuación.
¿Cuál fue el objetivo del estudio?
Evaluar si los pacientes mayores (>65 años) y polimedicados (en tratamiento con 5 o más fármacos) que tomaban, de forma continua o intermitente, 2 o más benzodiazepinas presentaban más riesgo de caídas que los que tomaban 1 o ninguna.
¿Quién participó en el estudio?
Se contó con la participación de médicos, enfermeros y farmacéuticos de atención primaria de 7 Distritos o Áreas de Salud de Andalucía, ubicados en las provincias de Cádiz, Huelva, Sevilla, Málaga y Jaén, colaborando un total de 14 Unidades de Gestión Clínica.
Se seleccionó una muestra aleatoria de 3-4 pacientes por cada clave médica de los facultativos que decidieron participar en el estudio y en base a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión (mayores de 65 años, polimedicados y en tratamiento con ≥ 2 benzodiazepinas).
El trabajo se desarrolló con el asesoramiento metodológico del Servicio de Promoción de Uso Racional del Medicamento de la Subdirección de Farmacia y Prestaciones del Servicio Andaluz de Salud y de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA).
¿Qué metodología seguimos?
Se impartieron periódicamente sesiones en los centros de salud participantes, donde se recordaba a los profesionales el riesgo de caídas asociado a las benzodiazepinas y se presentaban las últimas evidencias científicas relacionadas con su uso crónico y continuado. Los debates entre los profesionales, durante dichas sesiones, trataron la deprescripción de las benzodiazepinas y permitieron analizar las barreras y facilitadores para su consecución.
La Historia de Salud Digital de Andalucía (Diraya) y la Receta electrónica (Receta XXI) fueron utilizadas como fuente de datos.
¿Qué variable principal analizamos?
La variable principal del estudio fue el tiempo hasta que el paciente sufría una caída. Se evaluaron, como variables secundarias, la edad, el sexo, las comorbilidades y otros tratamientos concomitantes. Se realizó un análisis exploratorio, descriptivo, bivariante y de supervivencia, utilizando Curvas de Kaplan-Meier y modelos de Regresión de Cox.
¿Cuáles fueron los resultados?
Se analizaron 228 pacientes (mujeres: 167 (73%); edad media: 74 años) con un período de seguimiento de 1.085 días (3 años). Los problemas de salud más frecuentes de la población de estudio fueron la hipertensión (33% de los pacientes), artrosis (30%), dislipemia (20%), diabetes mellitus (17%) y osteoporosis (8%). Otros síntomas geriátricos más comunes fueron ansiedad, confusión, demencia, depresión, estreñimiento, incontinencia urinaria e insomnio.
El 25% de los pacientes consumió benzodiazepinas durante 850 días, un 50% durante 484 días y un 75% durante 184 días. Las intervenciones realizadas a lo largo del tiempo de seguimiento facilitaron la retirada de las benzodiacepinas, observándose que en 140 pacientes (61%) mantuvo el consumo de ≥ 2 benzodiazepinas (de forma continua o intermitente) frente al resto (n=88; 39%) que redujo el consumo a ≤ 1 benzodiazepina (de forma continua o intermitente).
Los datos obtenidos mostraron que aquellos pacientes que mantuvieron su tratamiento con ≥ 2 benzodiazepinas tenían hasta 2,76 veces más riesgo de caídas que aquellos que abandonaron su consumo o tomaban sólo 1, de forma continua o intermitente (IC95%: 1,34-5,68; p=0,006). La edad, el sexo u otras comorbilidades no afectaron a dichos resultados. Otros fármacos, como los antidepresivos y los corticoides orales, presentaron también un riesgo aumentado de caídas de 1.99 (IC95%: 1,17-3,41; p=0,011) y 2,34 (IC95%: 1,13-5,07; p=0,023), respectivamente, frente a los pacientes que no consumían estos tratamientos.
El análisis final multivariante (Regresión de Cox), ajustando por el consumo de antidepresivos y corticoides orales, siguió mostrando alrededor de 3 veces más riesgo de caídas con el uso de ≥2 benzodiazepinas frente a los que no las tomaban o consumían 1 de forma continua o intermitente:
| FÁRMACOS | HR | IC 95% | p |
| ≥ 2 Benzodiazepinas | 2,72 | 1,30-5,71 | 0,008 |
| Antidepresivos | 1,87 | 1,09-3,22 | 0,024 |
| Corticoides orales | 2,82 | 1,31-6,07 | 0,008 |
Analizando el tiempo hasta que se produce la caída, a través de las Curvas de Kaplan-Meier, observamos que los pacientes que consumían ≥ 2 benzodiazepinas de forma continua empiezan a caerse antes a lo largo del tiempo de seguimiento:
Figura 1: Riesgo de caídas asociado al uso de benzodiazepinas y según pauta de consumo. Curvas de Kaplan-Meier.
Aquellos pacientes que tomaban de forma concomitante benzodiazepinas y antidepresivos sufrieron antes una caída, a lo largo del tiempo de seguimiento, con respecto a los que sólo consumían benzodiazepinas:
Figura 2: Riesgo de caídas asociado al uso concomitante de benzodiazepinas y antidepresivos. Curvas de Kaplan-Meier.
Al final del estudio, se alcanzó una reducción del 48% en el número de pacientes que consumían benzodiazepinas.
¿Cuáles son las limitaciones y fortalezas del estudio?
Se trata de un estudio cuasi experimental, con las limitaciones inherentes a un estudio observacional y cuyos resultados deberían ser confirmados en futuros ensayos clínicos. El estudio puede presentar algunas limitaciones, tales como la ausencia de registros en la historia clínica, la heterogeneidad de las áreas sanitarias incluidas o el hecho de que asumimos que lo que se dispensa es lo que consume el paciente.
Su fortaleza radica en que ha sido realizado con pacientes de nuestro entorno, atendidos en las consultas de atención primaria y con una gran representatividad de la población demandante de este tipo de tratamientos.
¿Qué concluimos?
Los resultados obtenidos demuestran un incremento significativo en el riesgo de caídas en pacientes mayores y polimedicados que consumen benzodiazepinas.
Confiamos que estos resultados ayuden a los clínicos a considerar el balance riesgo/beneficio de las benzodiazepinas en la población mayor y polimedicada. A su vez, esperamos que este estudio pueda ser de utilidad de cara a abordar una decisión compartida médico-paciente respecto a la continuidad de estos tratamientos. Si el riesgo de las benzodiazepinas es conocido y asumido, cabe esperar que puedan reconducirse las decisiones de tratamientos y se establezcan otros abordajes alternativos no necesariamente farmacoterapéuticos.
Para finalizar, os dejamos con una antigua entrada, todavía vigente en la actualidad y que os puede ser de ayuda: Estrategias de deshabituación a benzodiazepinas o cómo retirarle el cascabel al gato.
Este estudio se enmarca dentro del Proyecto de Investigación, titulado “Efectividad de la revisión de la medicación en pacientes polimedicados”, financiado por el Instituto Nacional Carlos III (FIS), 2013-2017 y ha sido premiado con el premio de investigación SEFAP y presentado en el 23 Congreso de SEFAP (2018). Para disfrutar de la presentación realizada durante el congreso, acceder al enlace en slideshare.
Entrada elaborada por Mª Carmen Montero Balosa. Farmacéutica de Atención Primaria del Distrito Aljarafe y Sevilla Norte. Unidad de Gestión Clínica Farmacia Atención Primaria Sevilla.
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