martes, 6 de febrero de 2018

Medicina y melodía. Educación para la salud basada en habilidades.


La educación para la salud comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente, destinadas a mejorar la alfabetización sanitaria de la población, tanto conocimientos como habilidades. Su finalidad es responsabilizar a los ciudadanos en la defensa de la salud propia y colectiva. 
Es un instrumento utilizado en todos los niveles del proceso asistencial, tanto en la prevención, el tratamiento, y la rehabilitación, como en la promoción de la salud, por lo que atañe a profesionales sanitarios, sociales y de la educación. 
En sus inicios se basaba en la difusión de información y hechos. Progresivamente, los esfuerzos se han centrado más en el abordaje global de la salud y en el desarrollo de habilidades
Esto nos lleva a la educación para la salud basada en habilidades. Se trata de un enfoque que pretende crear o mantener estilos y condiciones de vida saludables a través del desarrollo de conocimientos, actitudes y especialmente habilidades, utilizando una variedad de experiencias de aprendizaje, con énfasis en métodos participativos. 
-El conocimiento hace referencia a un conjunto de información y su comprensión. 
-Las actitudes son las preferencias y evaluaciones subjetivas que predisponen a uno a actuar o responder de una manera predecible. Las actitudes hacen que algo te guste o no, lo consideres bueno o malo, o te importe. 
-Las habilidades son las capacidades que permiten a las personas desarrollar comportamientos específicos. Podemos dividirlas en habilidades para la vida HPV y otras habilidades: 
--Las habilidades para la vida: son el repertorio de destrezas psicosociales dirigidas hacia uno mismo, hacia los demás o hacia su entorno. La OMS define hasta 10, entre las que se encuentran la empatía, el pensamiento crítico y creativo o el manejo de problemas y conflictos. 
--Las otras habilidades: hacen referencia a destrezas prácticas relacionadas con la salud, como los primeros auxilios, la higiene o la salud sexual.

Siglas. HPV: habilidades para la vida. OMS: Organización Mundial de la Salud.

European Heart Journal. Efectos de la empagliflozina en el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca en todo el espectro del riesgo de insuficiencia cardíaca en el EMPA-REG OUTCOME®

La empagliflozina redujo el riesgo de hospitalizaciones cardiovasculares (CV) e insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y enfermedad CV establecida (ECV) en el ensayo EMPA-REG OUTCOME®. Investigamos si se observó el beneficio de la empagliflozina en todo el espectro del riesgo de insuficiencia cardíaca.
En pacientes con DM2 y ECV establecida, una proporción considerable sin insuficiencia cardíaca al inicio del estudio presenta un riesgo alto o muy alto de desenlaces de insuficiencia cardíaca, lo que indica la necesidad de encontrar casos activos en esta población de pacientes. La empagliflozina mejoró consistentemente los resultados de la insuficiencia cardíaca tanto en pacientes con bajo o alto riesgo de insuficiencia cardíaca.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/5/363/4096345 

Caso clínico UDMPAFYC Tenerife Norte. DD Síncope.

Caso Cedido  por el jefe de Estudios: José Ramón Vázquez Díaz, Unidad de Atención Familiar y Comunitaria "La Laguna - Tenerife Norte".

Pep es un varón de 57 años, natural de Icod de los Vinos, Tenerife. Está casado y vive con su esposa, tiene 3 hijos que están independizados y con los que mantiene buena relación.
Se encuentra en incapacidad temporal desde marzo, primero por el problema que detallaré a continuación y en el momento actual por un hombro doloroso.
Entre sus antecedentes se encuentran un abuso del consumo de alcohol, dislipemia, una hepatitis A pasada en Venezuela y dolores osteomusculares que son su principal queja cuando consulta.
Como tratamiento toma únicamente atorvastatina y paracetamol a demanda.
El motivo por el que acude a nosotras en marzo es por una disnea de una semana de evolución acompañada de ortopnea de dos almohadas, sin presencia de edemas en MMII pero si con esputos verdoso y con picos febriles, tratamos el cuadro como infección respiratoria con antibióticos.
A las 2 semanas reacude esta vez con enfermería que le estaba  pasando el AMPA y se le realiza un ECG donde se evidencia una bradicardia de 44 lpm y un trazado característico de Mobitz II. Se decide remitir a urgencias HUC para ser valorado por Cardiología.
En urgencias se le hace un  ECG donde se observa una disfunción auriculoventricular catalogada como bloqueo AV-tipo III y ya que era sintomática se decide implantar un marcapasos endocavitario definitivo.
Rehistoriando al paciente posteriormente nos cuenta que en esos días además de la disnea había presentado mareos y un presíncope en domicilio al que no dió importancia.
RECOMENDACIONES DE LECTURA PARA LA SESIÓN: diagnóstico diferencial de síncope, tipos, clínica y ECG típicos  de bloqueo AV, indicación de marcapasos, seguimiento de los pacientes con marcapasos desde atención primaria.


https://drive.google.com/open?id=0Byrr4OUKAFXxMnpIcVB5UTA2dkxWSVdtUDBaZ2lWNGRWVGRv

Guía Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe. 2018.

Uno de los recursos con los que contamos en nuestra área es la Guía Terapéutica Antimicrobiana del Aljarafe  la cual, desde su primera edición en 2011, se ha convertido en la referencia en nuestra área para el tratamiento de diferentes infecciones tanto en Atención Primaria como en el Hospital del Aljarafe.
Es una guía que se encuentra en constante actualización y que ha alcanzado recientemente la 3ª edición. Fue coordinada por Rocío Fernández Urrusuno, Carmen Serrano Martino y Susana Corral Baena. En su elaboración han participado diferentes profesionales, provenientes tanto de centros de salud del Distrito Aljarafe-Norte como del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Así mismo ha contado con la colaboración de profesionales de otros hospitales de la provincia de Sevilla y ha sido evaluada externamente por expertos tanto del área como del resto de la geografía española.

Imprescindibles en diabetes de la redGDPS.

(Atención Primaria) Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en Atención Primaria y Comunitaria.

El análisis detallado de los planes de atención a la cronicidad desarrollados por los servicios regionales de salud pone de manifiesto un sorprendente nivel de uniformidad en su diseño y despliegue, a pesar de las diferencias existentes entre dichos servicios. La revisión de la literatura sobre los modelos teóricos que lo sustentan y los instrumentos que lo desarrollan no aporta evidencias concluyentes que permitan afirmar que los modelos de atención a pacientes crónicos alcanzan mejores resultados que modelos de atención alternativos. A pesar de que todos los planes de atención a la cronicidad incluyen sistemas de evaluación de los mismos, no se han publicado hasta la fecha estudios rigurosos sobre su efecto.
Dado que, por el contrario, sí existen pruebas sólidas y reiteradas de que modelos con una Atención Primaria fuerte obtienen mejores resultados, cabe preguntarse sobre la necesidad de buscar modelos alternativos, cuando las metas propuestas probablemente podrían alcanzarse de fortalecer realmente la Atención Primaria.

redGDPS. Guía de desprescripción en el paciente con diabetes tipo 2 de la Canadian Family Physician.

Hoy traemos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC), única, distinta, una GPC que aborda el tema de la desprescripción de los fármacos antidiabéticos en personas mayores publicada por la Canadian Family Physician.
Está demostrado que la sobreintervención, el sobretratamiento en el paciente anciano es causa de morbimortalidad en general y que es especialmente importante en el anciano con diabetes (DM) al ser causa de hipoglucemias y de todas las complicaciones relacionadas con éstas. También es la causa de múltiples efectos secundarios que estos fármacos pueden ocasionar (ganancia ponderal, fracturas, mareos...) o incluso aumento de la mortalidad, como mostró el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD).
La individualización de los objetivos metabólicos está recogido en la mayoría de GPC y en las iniciativas para evitar la sobreintervención como la de   "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) iniciada en EEUU.
Y es que a medida que nos hacemos mayores nuestra fragilidad aumenta, nuestras necesidades cambian, haciendo que la seguridad sea más importante que los posibles beneficios futuros. 
El concepto de “desintensificación” o en este caso “desprescripción” en la DM no sería más que  la interrupción de algún medicamento o la disminución de la dosis de al menos una medicación antidiabética sin que se añada o ajuste la dosis de otra en un tiempo determinado.
Las recomendaciones sobre la desprescripción tendrán que ver no solo con criterios de seguridad si no con las preferencias del paciente y las consideraciones económicas de los mismos. 
Como vimos hace escaso tiempo en un trabajo de McAlister FA et al solo se realizan actividades de desprescripción en uno de cada 5 pacientes con DM en EEUU, en solo  ¾ de los pacientes con HbA1c baja, en un 21% de los pacientes frágiles y en un 19% de aquellos con comorbilidades.
También hemos visto en otros post como existe un porcentaje amplio de pacientes ancianos con DM2 con HbA1c inferiores al 7% (Sussman JB et al), cuando las GPC habitualmente recomiendan mantener objetivos inferiores al 7,5%  (58 mmol/mol) en ancianos sanos,  e inferiores a 8,5% (69 mmol/mol) en ancianos frágiles.
El objetivo de esta GPC es la de ayudar a los médicos clínicos a la hora de tomar decisiones sobre cuando reducir, parar o cambiar los fármacos antidiabéticos en pacientes ancianos.
Para ello hicieron una búsqueda de la evidencia disponible básicamente enfocada en la atención primaria (AP) utilizando el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) en el desarrollo de la GPC y con el que realizar las recomendaciones al respecto. El objetivo fue hacer una revisión sistemática con la que evaluar la evidencia en cuanto a beneficios y daños generados por la desprescripción de fármacos antidiabéticos. Al margen de las recomendaciones se confeccionó un algoritmo de apoyo muy útil en la toma de decisiones.
El propósito de la desprescripción es reducir los efectos secundarios del exceso de medicación manteniendo o mejorando la calidad de vida. Según ésta se debe plantear una desprescripción de fármacos antidiabéticos cuando éstos puedan tener alguna potencialidad de hipoglucemia u otros efectos adversos  individualizando los objetivos metabólicos según su situación de fragilidad, cognición (demencia) o esperanza de vida limitada.
Esta iniciativa se basa en proyectos anteriores como el Bruyère Research Institute de Ottawa, Canada, y no provee unos objetivos metabólicos específicos al modo de la GPC  Canadian Diabetes Association para dicho país. Sí que son especialmente beligerantes a la hora de reducir dosis o cambiar el tratamiento con la sulfonilurea gliburide (glibenclamida, pasarlo a gliclacida) o la insulina NPH (neutral protamine Hagedorn, pasarla a glargina o determir) a fin de reducir la hipoglucemia nocturna (recomendación fuerte). De ahí que establezca una lista de fármacos antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias.
Interesante.


Farrell B, Black C,Thompson W, McCarthy L, Rojas-Fernandez C, Lochnan H, et al. Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons Evidence-based clinical practice guideline
Canadian Family Physician November 2017, 63 (11) 832-843;

http://www.cfp.ca/content/cfp/63/11/832.full.pdf

McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. Treatment Deintensification Is Uncommon in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017 Apr;10(4). pii: e003514. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003514.

Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, Holleman RG, Klamerus ML, Min LC, Vijan S, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.