redGDPS. Guía de desprescripción en el paciente con diabetes tipo 2 de la Canadian Family Physician.

Hoy traemos aquí una Guía de Práctica Clínica (GPC), única, distinta, una GPC que aborda el tema de la desprescripción de los fármacos antidiabéticos en personas mayores publicada por la Canadian Family Physician.
Está demostrado que la sobreintervención, el sobretratamiento en el paciente anciano es causa de morbimortalidad en general y que es especialmente importante en el anciano con diabetes (DM) al ser causa de hipoglucemias y de todas las complicaciones relacionadas con éstas. También es la causa de múltiples efectos secundarios que estos fármacos pueden ocasionar (ganancia ponderal, fracturas, mareos...) o incluso aumento de la mortalidad, como mostró el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD).
La individualización de los objetivos metabólicos está recogido en la mayoría de GPC y en las iniciativas para evitar la sobreintervención como la de   "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) iniciada en EEUU.
Y es que a medida que nos hacemos mayores nuestra fragilidad aumenta, nuestras necesidades cambian, haciendo que la seguridad sea más importante que los posibles beneficios futuros. 
El concepto de “desintensificación” o en este caso “desprescripción” en la DM no sería más que  la interrupción de algún medicamento o la disminución de la dosis de al menos una medicación antidiabética sin que se añada o ajuste la dosis de otra en un tiempo determinado.
Las recomendaciones sobre la desprescripción tendrán que ver no solo con criterios de seguridad si no con las preferencias del paciente y las consideraciones económicas de los mismos. 
Como vimos hace escaso tiempo en un trabajo de McAlister FA et al solo se realizan actividades de desprescripción en uno de cada 5 pacientes con DM en EEUU, en solo  ¾ de los pacientes con HbA1c baja, en un 21% de los pacientes frágiles y en un 19% de aquellos con comorbilidades.
También hemos visto en otros post como existe un porcentaje amplio de pacientes ancianos con DM2 con HbA1c inferiores al 7% (Sussman JB et al), cuando las GPC habitualmente recomiendan mantener objetivos inferiores al 7,5%  (58 mmol/mol) en ancianos sanos,  e inferiores a 8,5% (69 mmol/mol) en ancianos frágiles.
El objetivo de esta GPC es la de ayudar a los médicos clínicos a la hora de tomar decisiones sobre cuando reducir, parar o cambiar los fármacos antidiabéticos en pacientes ancianos.
Para ello hicieron una búsqueda de la evidencia disponible básicamente enfocada en la atención primaria (AP) utilizando el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) en el desarrollo de la GPC y con el que realizar las recomendaciones al respecto. El objetivo fue hacer una revisión sistemática con la que evaluar la evidencia en cuanto a beneficios y daños generados por la desprescripción de fármacos antidiabéticos. Al margen de las recomendaciones se confeccionó un algoritmo de apoyo muy útil en la toma de decisiones.
El propósito de la desprescripción es reducir los efectos secundarios del exceso de medicación manteniendo o mejorando la calidad de vida. Según ésta se debe plantear una desprescripción de fármacos antidiabéticos cuando éstos puedan tener alguna potencialidad de hipoglucemia u otros efectos adversos  individualizando los objetivos metabólicos según su situación de fragilidad, cognición (demencia) o esperanza de vida limitada.
Esta iniciativa se basa en proyectos anteriores como el Bruyère Research Institute de Ottawa, Canada, y no provee unos objetivos metabólicos específicos al modo de la GPC  Canadian Diabetes Association para dicho país. Sí que son especialmente beligerantes a la hora de reducir dosis o cambiar el tratamiento con la sulfonilurea gliburide (glibenclamida, pasarlo a gliclacida) o la insulina NPH (neutral protamine Hagedorn, pasarla a glargina o determir) a fin de reducir la hipoglucemia nocturna (recomendación fuerte). De ahí que establezca una lista de fármacos antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias.
Interesante.


Farrell B, Black C,Thompson W, McCarthy L, Rojas-Fernandez C, Lochnan H, et al. Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons Evidence-based clinical practice guideline
Canadian Family Physician November 2017, 63 (11) 832-843;

http://www.cfp.ca/content/cfp/63/11/832.full.pdf

McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. Treatment Deintensification Is Uncommon in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017 Apr;10(4). pii: e003514. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003514.

Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, Holleman RG, Klamerus ML, Min LC, Vijan S, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.